Cefalea en Racimos

Descripción General

Definición

Las cefaleas en racimos se nombran según su tendencia a ocurrir en racimos que duran de semanas a meses y se interrumpen por períodos de remisión. Las características que definen esta patología incluyen:

• Intensidad severa
• Dolor unilateral
• Asociación con síntomas autonómicos (ipsilateral al dolor):
  • Miosis
  • Ptosis
  • Lagrimeo
  • Inyección conjuntival
  • Rinorrea
  • Congestión nasal
  • Diaforesis facial

Clasificación

La cefalea en racimos pertenece a 2 esquemas de clasificación distintos: trastornos de cefalea primaria y cefaleas autonómicas del trigémino.

Trastornos de cefalea primaria:

• Cefalea migrañosa
• Cefalea en racimos
• Cefalea tensional

Cefaleas autonómicas del trigémino :

• Características comunes:
  • Sospecha de fisiopatología similar
  • Presentación clínica: dolor del trigémino + activación autonómica
• Ejemplos:
  • Cefalea en racimos:
    • La más común de las cefaleas autonómicas del trigémino
    • Tiene la mayor duración de un solo ataque de las cefaleas autonómicas del trigémino (15 minutos a 3 horas)
    • La frecuencia más baja en un día determinado de las cefaleas autonómicas del trigémino (≤ 8 por día)
  • Hemicránea paroxística
  • Hemicránea continua
  • Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT)
  • Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con síntomas autonómicos craneales (SUNA)

Epidemiología

• Prevalencia a lo largo de la vida: aproximadamente 120/100 000
• Prevalencia en 1 año: aproximadamente 50/100 000
• Hombres > mujeres, proporción 4:1
• Edad media de inicio: 20–40 años
• Antecedentes familiares positivos en el 5%–20% de los casos
• Fuerte asociación con el hábito tabáquico
• Fuerte asociación con intentos de suicidio y suicidio exitoso

Fisiopatología

La fisiopatología de la cefalea en racimos es multifactorial y los mecanismos precisos son poco conocidos. Las teorías que prevalecen sobre los mecanismos del dolor se describen a continuación.

Activación del reflejo trigémino-autonómico

Los nervios aferentes del sistema del trigémino tienen conexiones neuronales con el SNA. Si se estimulan, los aferentes del trigémino pueden activar el flujo de salida autonómico craneal a través del reflejo autonómico del trigémino.

• Los nociceptores craneales se originan en gran parte del sistema trigeminal.
• Los aferentes nociceptivos del trigémino tienen una conexión directa con las fibras autonómicas craneales:
  • Entre el ganglio del trigémino y el ganglio esfenopalatino
  • Entre el complejo trigeminocervical y los centros superiores de procesamiento del dolor cerebral
• Los fenómenos autonómicos de la cefalea en racimos son homolaterales al dolor:
  • Manifestaciones parasimpáticas:
    • Rinorrea
    • Edema de la mucosa nasal
    • Lagrimeo
    • Edema del párpado
    • Ptosis
    • Miosis
• Cierto grado de flujo autonómico en respuesta a la estimulación nociceptiva del trigémino es normal, por ejemplo:
  • Estímulo: ser abofeteado en la cara
  • Respuesta autonómica: lagrimeo homolateral, hiperemia local/edema subcutáneo
• En la cefalea en racimos, el reflejo está centralizado, desencadenado intrínsecamente y ligado patológicamente a funciones hipotalámicas similares a las de un reloj.
• La activación del reflejo trigémino-autonómico y los mecanismos de activación hipotalámicos son interdependientes.

Activación hipotalámica

Las características de la cefalea en racimos sugieren la participación del hipotálamo, que tiene conexiones directas con el sistema trigeminal. La activación hipotalámica también actúa como reloj biológico del cuerpo y participa en numerosas vías neurohormonales. Los factores que sugieren compromiso hipotalámico incluyen:

• Patrón recurrente/remitente de los episodios de dolor
• Variación estacional en el patrón de los episodios de dolor
• Regularidad predecible de los intervalos de los episodios
• Irregularidades hormonales hipotalámicas asociadas:
  • Asociación con niveles bajos de testosterona
  • Asociación anormal con el sistema de retroalimentación del eje hipofisario-tiroideo
• Irregularidades asociadas en el ritmo circadiano
• Las imagenologías funcionales durante los ataques muestran actividad hipotalámica posterior.
• Existencia de neuronas que conectan el hipotálamo con el sistema trigeminal
• Se sabe que los neuropéptidos hipotalámicos desempeñan un papel importante en la nocicepción del trigémino.

Presentación Clínica

Existe una superposición en los síntomas y signos de presentación de la cefalea en racimos y otros síndromes de cefalea primaria, así como la de otras cefaleas autonómicas del trigémino. Las características distintivas se presentan a continuación.

Las manifestaciones autonómicas que acompañan al dolor en la distribución del trigémino (V1) son típicas de las cefaleas en racimos.

Antecedentes

• Descriptores clásicos del dolor de la cefalea en racimos:
  • Afilado
  • Severo
  • Sordo
  • Ardiente
  • “Dolor caliente en el ojo”
  • “Dolor de cabeza suicida”
• Síntomas autonómicos (ipsilaterales al lado del dolor):
  • Inyección conjuntival
  • Lagrimeo
  • Congestión nasal
  • Rinorrea
  • Edema del párpado
  • Ptosis palpebral
  • Diaforesis facial
  • Miosis
• Características:
  • Siempre unilateral
  • Localización:
    • Orbitario
    • Supraorbitario
    • Temporal
  • No empeora con la actividad física:
    • Los pacientes afectados tienden a agitarse durante los episodios.
    • Comportamientos comunes: andar de un lado a otro, balancearse de un lado a otro, inquietud
  • Frecuencia: hasta 8 ataques por día
  • Duración: 15–180 minutos por ataque
  • Los episodios a menudo ocurren durante la noche, causando trastornos del sueño.

Examen físico

• El examen físico puede ser completamente normal a menos que el paciente afectado esté experimentando un episodio agudo.
• En caso de que se presente un episodio agudo, el examinador puede observar:
  • Agitación
  • Marcapasos
  • Caminar de un lado a otro
  • Inyección conjuntival
  • Lagrimeo
  • Edema de la mucosa nasal
  • Rinorrea
  • Edema del párpado
  • Ptosis palpebral
  • Diaforesis facial
  • Miosis

Subtipos de la cefalea en racimos

• Episódica:
  • Subtipo más común
  • Cefaleas diarias y regulares durante días hasta varias semanas (6–12 en promedio)
  • Períodos intermitentes de remisión de la cefalea (hasta 12 meses)
  • Puede progresar en frecuencia/duración a cefalea en racimos crónica
• Crónica:
  • Sin períodos asociados de remisión de la cefalea (o breves, < 1 mes)
  • ≥ 12 meses sin remisión necesaria para el diagnóstico
  • Puede surgir como un trastorno de cefalea primaria o como una progresión de la cefalea en racimos episódica
• Las causas secundarias de la cefalea en racimos cumplen los criterios de la cefalea en racimos, pero están asociadas a una lesión cerebral estructural subyacente

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

Generales :

• ≥ 5 episodios que cumplen los siguientes criterios:
  • Intensidad severa
  • Unilateral
  • Localización del dolor temporal, orbitaria y/o supraorbitaria
  • Duración ≥ 15, pero ≤ 180 minutos si no se trata
• Más ≥ 1 de los siguientes síntomas homolaterales al dolor:
  • Inyección conjuntival
  • Lagrimeo
  • Congestión nasal
  • Rinorrea
  • Ptosis palpebral
  • Edema del párpado
  • Diaforesis facial
  • Miosis pupilar
  • Inquietud o agitación
• Frecuencia: cada 2 días, hasta 8 veces al día
• No se explica mejor por otro diagnóstico de cefalea

Cefalea en racimos episódica:

Cumple con los criterios establecidos anteriormente más los siguientes criterios:

• Las cefaleas ocurren en racimos
• ≥ 2 racimos que duran ≥ 7 días, pero ≤ 1 año si no se trata
• Grupos separados por períodos de remisión sin cefaleas que duran ≥ 3 meses

Cefalea en racimos crónica:

Cumple con los criterios establecidos anteriormente más los siguientes criterios:

• Ausencia de remisión, O
• Remisiones que duran ≤ 3 meses durante ≥ 1 año

Estudios de laboratorio

• La evaluación de laboratorio está indicada solo si se sospechan las siguientes condiciones:
  • Disfunción orgánica
  • Depleción/sobrecarga de volumen
  • Alteración electrolítica
  • Proceso infeccioso
• Las pruebas de laboratorio deben ser específicas para la(s) causa(s) subyacente(s) sospechosa(s):
  • Disfunción orgánica:
    • Biomarcadores cardiacos
    • Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés), creatinina (función renal)
    • AST/ALT (función hepática)
  • Depleción/sobrecarga de volumen:
    • BUN/creatinina (función renal)
    • AST/ALT (función hepática)
    • La presencia de BNP indica insuficiencia cardiaca.
    • Estudios de la tiroides
  • Alteración electrolítica: química sanguínea o panel electrolítico
  • Proceso infeccioso:
    • Hemograma
    • Estudios del LCR

Imagenología

• La neuroimagenología está indicada en la evaluación inicial de la cefalea en racimos:
  • Descartar las causas secundarias de las cefaleas.
  • Evaluar anomalías hipofisarias.
• La repetición de la imagenología está indicada solo en los siguientes casos:
  • Síntomas de alarma en las cefaleas
  • Hallazgos neurológicos focales
  • Las características de las cefaleas han cambiado o ya no se clasifican como ninguno de los trastornos de cefaleas primarias.
• Modalidades de imagenología:
  • La RM del cerebro con y sin contraste es el método de elección.
  • La TC es más rápida para el triaje de la sospecha de hemorragia intracraneal aguda.

Tratamiento

Si bien la terapia abortiva puede terminar con éxito un episodio aislado, la terapia preventiva es el pilar del tratamiento de la cefalea en racimos. Las estrategias preventivas deben iniciarse al inicio de los episodios de la cefalea.

Terapia abortiva

• Terapias de 1ra línea:
  • Oxígeno al 100%:
    • Administrado por una cánula nasal (consultorio o sala de urgencias)
    • Puede ser aprobado para uso doméstico en algunos casos
    • Inicio de acción inmediato
    • Bien tolerado y altamente efectivo
    • Principal efecto secundario: nariz seca
  • Triptanos (subcutáneos):
    • Pueden administrarse en casa (autoinyección) o en el consultorio
    • Rápido inicio de acción
  • Triptano (intranasal):
    • Para pacientes que no pueden tolerar o autoadministrarse inyecciones
    • Inicio de acción más lento, pero más conveniente
    • Debe ser administrado de manera contralateral al lado de la cefalea
• Terapias de 2da línea:
  • Lidocaína intranasal:
    • Fácil de autoadministrar
    • Bien tolerada (sin efectos secundarios sistémicos)
  • Ergotaminas:
    • Administradas por vía oral o intravenosa
    • Larga vida media → potencial puente hacia la terapia preventiva

Terapia preventiva

• Indicación:
  • Cefalea en racimos episódica y crónica
  • Prevención/tratamiento de la cefalea y la toxicidad causada por el uso excesivo de los medicamentos abortivos
• Terapia medicamentosa:
  • Glucocorticoides:
    • Inicio relativamente rápido para suprimir las cefaleas en racimos
    • No indicados para uso a largo plazo debido a toxicidades conocidas
    • Se utilizan para la supresión de episodios poco frecuentes
    • Puente hacia la terapia preventiva mientras los agentes de acción más lenta se ajustan a las dosis efectivas
    • Administración: oral, intramuscular, bloqueo del nervio occipital
  • Verapamilo:
    • Inicio de acción lento
    • Puede necesitar terapia puente con glucocorticoides o ergotaminas
    • Barato y generalmente bien tolerado
    • Puede reducirse y descontinuarse antes de una remisión esperada
  • Galcanezumab:
    • Anticuerpo monoclonal contra el ligando del péptido relacionado con el gen de la calcitonina
    • Moderadamente efectivo
    • Reservado para pacientes refractarios a las terapias preventivas anteriores
  • Terapias no medicamentosa:
    • Neuromodulación (estimulación del nervio vago, estimulación del ganglio esfenopalatino)
    • Estimulación cerebral profunda
  • Terapia neurolítica:
    • Mecánica, térmica o química
    • Los objetivos terapéuticos incluyen los nervios somáticos y/o autonómicos culpables.
    • Reservado para un subconjunto selecto de pacientes
• Enfoques conductuales:
  • Modificaciones en el estilo de vida:
    • Evitar los desencadenantes (alcohol, olores fuertes)
    • Dormir de manera regular
    • Ejercicio
  • Terapia cognitiva conductual
  • Técnicas de relajación
  • Bioretroalimentación

Diagnóstico Diferencial

• Hemicránea paroxística: Una forma rara de cefalea y cefaleas autonómicas del trigémino con una similitud sustancial con la cefalea en racimos en términos de intensidad, ubicación y presencia de síntomas autonómicos. Los episodios ocurren de 5–40 veces por día y duran de 2–30 minutos. El diagnóstico es clínico. La hemicránea paroxística responde a los AINE como la indometacina, que es útil tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Otros AINE, bloqueadores de los canales de calcio y corticosteroides también son efectivos.
• Hemicránea continua: Una cefaleas autonómica del trigémino con una similitud sustancial con la cefalea en racimos en términos de ubicación y presencia de síntomas autonómicos. La hemicránea continua se distingue por una intensidad más leve, pero una duración más larga y continua de la cefalea durante varias horas. Puede haber exacerbaciones periódicas de intensidad severa, pero la cefalea moderada subyacente no disminuye sin tratamiento. El diagnóstico es clínico. La hemicránea continua responde al AINE indometacina, que es útil tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.
• SUNCT y SUNA: Formas raras de cefaleas autonómicas del trigémino similares a la cefalea en racimos en la ubicación del dolor, pero también pueden ser retroorbitales y rara vez en otras áreas trigeminales y no trigeminales. Los ataques prolongados de dolor punzante (1–5 minutos) pueden ocurrir de forma aislada o en grupos con una duración total de hasta 10 minutos. Los episodios a menudo se asocian con factores desencadenantes, sin embargo también pueden ser espontáneos. El oxígeno y la indometacina son ineficaces en SUNCT y SUNA, pero la lidocaína intravenosa puede ser eficaz.
• Cefalea punzante primaria: Aunque no está clasificada como cefalea autonómica del trigémino, la cefalea punzante primaria tiene algunas características clínicas superpuestas. Los episodios de dolor son breves (< 1 segundo), agudos, punzantes y unilaterales, no obstante no se acompañan de síntomas autonómicos. Los ataques pueden ser aislados o pueden ocurrir a intervalos irregulares, con varias horas o incluso días entre episodios. El diagnóstico es clínico. Los episodios suelen remitir con la administración de indometacina.
• Neuralgia del trigémino: Una rara entidad de cefalea neuralgiforme que se manifiesta en el área temporal, orbitaria o supraorbitaria con ardor repentino extremo o dolor facial similar a un shock. La neuralgia del trigémino puede simular una cefalea autonómica del trigémino, ya que puede manifestarse en cualquiera de las áreas del trigémino. Los episodios generalmente duran < 5 segundos, son unilaterales y no se acompañan de síntomas autonómicos. El tratamiento incluye medicamentos como anticonvulsivos (e.g., carbamazepina) y antidepresivos tricíclicos y cirugía. No se ha demostrado que los analgésicos y los opioides típicos sean efectivos para tratar la neuralgia del trigémino.
• Migraña: Un tipo de cefalea primaria que es severa y generalmente descrita como unilateral y pulsátil. Las cefaleas por migraña se asocian con síntomas neurológicos como náuseas y/o sensibilidad a la luz y al sonido. Los episodios duran entre 4 y 72 horas y son más frecuentes en mujeres. Los pacientes pueden experimentar un aura, como un fenómeno visual, hormigueo en la piel o dificultad para hablar previo al inicio de la cefalea. El diagnóstico es clínico y se basa en los síntomas típicos. Las migrañas generalmente no se presentan con síntomas autonómicos, pero hay un subconjunto distinto que sí. El tratamiento incluye evitar los ruidos fuertes y la luz y el tratamiento con analgésicos simples y/o triptanos.
• Cefalea por uso excesivo de medicamentos: También llamada cefalea de rebote. Un tipo de cefalea secundaria en pacientes que tienen cefaleas frecuentes o diarias a pesar del uso regular de medicamentos para aliviar las cefaleas. La cefalea por abuso de medicamentos suele estar precedida por un trastorno de cefalea primaria episódica que se ha tratado con cantidades excesivas de medicamentos abortivos, en especial combinaciones de medicamentos que contienen cafeína y codeína. El tratamiento consiste en establecer un régimen preventivo eficaz para que el (los) agente(s) abortivo(s) agresor(es) pueda(n) ser retirado(s) o descontinuado(s).
• Cefalea sinusal: Una cefalea que ocurre en el contexto de una sinusitis aguda o crónica. El dolor suele describirse como constante y profundo alrededor de las mejillas, la frente o el puente de la nariz. La cefalea sinusal se asocia con síntomas como secreción nasal, edema o lagrimeo de los ojos y fiebre. El tratamiento incluye descongestionantes, antihistamínicos en caso de alergia y antibióticos en presencia de una infección bacteriana.