Cardiopatía Coronaria

Descripción General

Definición

La cardiopatía coronaria es la manifestación de la aterosclerosis en las arterias coronarias, de manera que se produce un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y la demanda del miocardio, lo que da lugar a la isquemia de una parte del miocardio.

Epidemiología

• Causa más común de muerte en el mundo
• Enfermedad cardiovascular más común en el mundo
• Tasa de incidencia: 0,6% al año
• La incidencia aumenta con la edad.
• Más común en los hombres.
• El 90% de las cardiopatías se producen en individuos con al menos 1 factor de riesgo.

Etiología

• El mecanismo subyacente es la aterosclerosis.
• Factores de riesgo modificables:
  • Diabetes
  • Tabaquismo
  • Falta de ejercicio
  • Obesidad, especialmente abdominal
  • Consumo de alcohol: más de 2 bebidas al día
  • Hipertensión: tanto sistólica como diastólica
  • Hiperlipidemia:
    • Colesterol de lipoproteina de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) elevado
    • Colesterol de lipoproteina de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) disminuido
• Factores de riesgo fijos:
  • Edad
  • Sexo masculino
  • Antecedentes familiares de enfermedad prematura en un familiar de 1er grado:
    • Hombre < 55 años
    • Mujer < 65 años

Fisiopatología

Patogénesis de la aterosclerosis coronaria

• El evento inicial es una alteración del endotelio de una arteria coronaria debido a factores como:
  • Hipertensión
  • Tabaquismo
  • Diabetes
  • LDL elevado (colesterol “malo”)
• Las plaquetas se adhieren a los sitios de lesión endotelial.
• Los lípidos acceden a la zona subendotelial arterial.
• Se desarrolla una inflamación crónica:
  • LDL adicional se acumula de forma secundaria a la inflamación.
  • La acumulación adicional de LDL provoca más inflamación.
  • Se produce un ciclo de retroalimentación.
• Se desarrollan cambios en la pared de los vasos debido a la inflamación:
  • Infiltración por macrófagos y linfocitos:
    • Ingesta de LDL oxidado (por los macrófagos)
    • Formación de células espumosas (macrófagos cargados de LDL)
  • Aumento de la liberación de citoquinas y factores de crecimiento
  • Migración de células musculares lisas
  • Calcificación

Efectos en el miocardio

• Estrechamiento de la luz arterial (estenosis):
  • Reduce la irrigacion de sangre al miocardio
  • Los síntomas aparecen si la estenosis es ≥ 70% (una estenosis mayor produce una mayor resistencia al flujo).
• A continuación, se desarrolla la incapacidad de satisfacer la demanda de oxígeno con un mayor esfuerzo.
• Los síntomas son inducidos por la disminución del suministro de oxígeno o el aumento de la demanda.

Espectro Clínico

La cardiopatía coronaria tiene un espectro de presentaciones clínicas.

Angina de pecho

Características generales:

• Condición caracterizada por un fuerte dolor toracico, que a menudo se extiende también a los hombros, los brazos y el cuello, causado por una irrigación sanguínea insuficiente al corazón
• Síntomas/manifestaciones típicas:
  • Dolor torácico (dolor sordo retroesternal, tipo opresivo)
  • Dolor que se irradia al brazo/hombro izquierdo, a la mandíbula
  • El dolor no es pleurítico ni posicional.
  • Disnea de esfuerzo
  • Ortopnea
  • Palidez
  • Visión borrosa
  • Confusión
  • Mareo
  • Náuseas/vómitos
  • Ansiedad
  • Los síntomas pueden empeorar con las comidas (imita la indigestión/ERGE).
  • Síncope
• Características de la angina clásica:
  • La calidad típica del dolor: localización retroesternal, sordo/opresivo
  • Provocado por el estrés físico/emocional
  • Se alivia con nitroglicerina/descanso
• Características atípicas de la angina de pecho:
  • Dolor torácico
  • ⅔ características clásicas
• Dolor torácico no anginoso: 0–1 características clásicas de la angina de pecho

Angina estable:

• Desencadenantes:
  • Estresores físicos
  • Estresores emocionales
  • Aumento de la demanda de oxígeno
• Desencadenantes y tiempos predecibles
• Aliviada por:
  • Descanso
  • Nitratos
• El ECG suele ser normal.
• Las enzimas cardíacas son normales.
• No implica la muerte celular

Angina inestable:

• Se produce en reposo
• No hay un patrón predecible
• No aliviada por:
  • Descanso
  • Nitratos
• El ECG muestra cambios inespecíficos en el segmento ST:
  • Depresión del ST/elevación transitoria
  • Inversiones de la onda T
  • Los cambios son reversibles.
• Las enzimas cardíacas son normales.
• No implica la muerte celular

Infarto de miocardio

Características generales:

• Evento patológico en el contexto de la isquemia miocárdica en el que hay evidencia de lesión o necrosis miocárdica (muerte celular)
• Cese agudo del flujo sanguíneo en una zona del miocardio
• Emergencia médica
• Síntomas:
  • Dolor torácico:
    • Síntoma más común
    • Más severo y prolongado que la angina
    • No resuelve
  • Diaforesis
  • Ansiedad
• Los síntomas atípicos y los hallazgos del ECG pueden observarse en:
  • Mujeres
  • Personas con diabetes
  • Personas mayores
• Aumento de biomarcadores cardíacos:
  • Troponina
  • Liberados por las células del miocardio cuando están muriendo

Cambios en el ECG (irreversibles):

• Cambios en el segmento ST:
  • IAMCEST o nuevo bloqueo de rama izquierda:
    • Forma más severa
    • Arteria coronaria completamente bloqueada
    • Típicamente grandes áreas de miocardio en riesgo de muerte celular
    • Enzimas cardíacas significativamente elevadas
  • IAMSEST:
    • Depresiones del ST y/o inversiones de la onda T sin elevaciones del segmento ST u ondas Q patológicas
    • Las enzimas cardíacas no suelen estar tan elevadas como las del IAMCEST.
    • Típicamente, el área de riesgo del miocardio es menor
• Ondas Q (ausencia de actividad eléctrica en el miocardio “cicatrizado”):
  • IM sin onda Q:
    • No hay ondas Q en el ECG
    • Forma menos severa, menos lesión miocárdica que el IM de onda Q
    • Más común que el IM de onda Q
    • Se observa predominantemente en el IAMSEST, pero puede observarse en algunos IAMCEST
  • IM de onda Q:
    • Presencia de ondas Q en el ECG.
    • Forma más severa, más lesión miocárdica que el IM sin onda Q
    • Menos común que el IM sin onda Q
    • Se ve más a menudo en los IAMCEST, pero puede verse en algunos IAMSEST

Miocardiopatía isquémica

• Deterioro significativo de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40%) que es el resultado de una enfermedad arterial coronaria
• Resulta de:
  • Pérdida irreversible de miocardio debido a un infarto de miocardio previo O
  • Pérdida reversible de la contractilidad debida a un miocardio crónicamente isquémico pero todavía viable