Carcinoma de Células Renales

Descripción General

Definición

El carcinoma de células renales (CCR), también llamado hipernefroma y adenocarcinoma de células renales, es un tipo de cáncer que se origina en el revestimiento de los túbulos pequeños de la corteza renal.

Epidemiología

• Representa el 80%–85% de todas las neoplasias renales primarias.
• La mayor incidencia se da en Norteamérica y en la República Checa:
  • En Norteamérica, el CCR es responsable de 76 000 nuevos casos y 14 000 muertes cada año.
  • En Estados Unidos, la incidencia es mayor en las poblaciones blanca, negra, hispana e india americana, y menor en las poblaciones asiática americana y de las Islas del Pacífico.
• Aproximadamente dos veces más común en hombres que en mujeres
• La incidencia es mayor entre la 6ta y la 8va década de la vida, con una edad mediana de 64 años.

Etiología

• La mayoría de los casos de CCR ocurren de forma esporádica.
• Solo el 4% de los casos están asociados a un componente genético.
• Factores de riesgo:
  • Tabaquismo (asociado a una mayor incidencia y a una enfermedad más avanzada)
  • Hipertensión
  • Obesidad (el riesgo aumenta con ↑ IMC)
  • ERC, especialmente individuos con enfermedad quística del riñón adquirida mediante la diálisis
  • Exposición ocupacional (e.g., cadmio, asbesto, derivados del petróleo)
  • Ingesta prolongada de combinaciones de analgésicos (e.g., aspirina, AINE y paracetamol)
  • Genética: se han asociado varias enfermedades hereditarias con el CCR:
    • Enfermedad poliquística hereditaria
    • Síndrome de Von Hippel-Lindau (aproximadamente el 40% de los pacientes desarrollan un CCR)
    • Esclerosis tuberosa (aproximadamente el 5% de los pacientes desarrollan un CCR)
    • Síndrome de leiomiomatosis hereditaria y cáncer renal
    • Carcinoma renal papilar hereditario
  • Quimioterapia citotóxica
  • Infección crónica por hepatitis C
  • Cálculos renales
  • Anemia falciforme

Clasificación Patológica

La diferencia entre masas benignas y malignas en el riñón se determina por criterios histológicos. Según la morfología, el patrón de crecimiento, la célula de origen y la base histoquímica y molecular, los CCR se clasifican en varios tipos:

• De células claras (la más común)
• Papilar
• Cromófobo
• Oncocítico
• De conductos colectores (muy raro)
• CCR con translocación (muy raro)

Carcinoma de células claras

• 75%–85% de todos los tumores renales
• Etiología:
  • Suele ser esporádica
  • Mutaciones genéticas:
    • Supresión de 3p (observada en hasta el 94% de los tumores de células claras)
    • Ganancia de 5q
    • Monosomía o pérdida parcial de 14q
  • Alteraciones de las vías genéticas:
    • Gen VHL
    • Gen PBRM1
    • Gen BAP1
    • Inactivación de los genes modificadores de las histonas
    • Vía de la proteólisis mediada por la ubiquitina
    • Anomalías en la división celular (Ras, p53)
• Patología/apariencia histológica:
  • Surge de las células claras del epitelio tubular proximal
  • En su mayoría bien diferenciada
  • Grandes áreas de necrosis gris-blanca y focos de decoloración hemorrágica
  • Puede tener un patrón de crecimiento trabecular (tipo cordón) o tubular con células de forma redondeada o poligonal y citoplasma granular o claro
  • Puede mostrar áreas quísticas y/o sólidas
  • Puede mostrar atipia celular
• Pronóstico:
  • Depende del estadio en el momento del diagnóstico
  • Mal pronóstico con mayor grado nuclear y/o patrón sarcomatoide

Carcinoma papilar

• 10%–15% de los casos
• Etiología:
  • Suele ser esporádica (mayoritariamente asociado a la trisomía 7, a la trisomía 17 y a la pérdida del Y en los varones)
  • Mutaciones del gen MET
  • Mutación del gen FH
• Patología/apariencia histológica:
  • Puede surgir de los túbulos contorneados proximales o distales
  • Puede ser multifocal y/o bilateral
  • Generalmente hemorrágica y quística, especialmente si es grande
  • Formado por células cuboidales o columnares bajas que se disponen en formaciones papilares.
  • Pueden estar presentes células espumosas intersticiales y cuerpos de psamoma.
• Pronóstico:
  • El CCR papilar de tipo 1 (crecimiento lento) tiene un pronóstico favorable.
  • El CCR papilar de tipo 2 (curso agresivo) tiene un mal pronóstico.

Carcinoma cromófobo

• 5%–10% de los casos
• Etiología:
  • Número de cromosomas hipodiploides
  • Oncogén KIT regulado al alza
  • Gen TERT regulado al alza
• Patología/apariencia histológica:
  • Surge de las células intercaladas de los conductos colectores
  • Formado por células pálidas y eosinófilas dispuestas en láminas sólidas alrededor de los vasos sanguíneos
  • Pueden verse halos perinucleares
• Pronóstico:
  • Pronóstico favorable (más que el CCR de células claras)
  • Posiblemente debido a la presentación en un estadio más temprano

Carcinoma oncocítico/oncocitomas

• 3%–7% de los casos
• Etiología:
  • Anomalías genéticas, incluyendo:
    • Pérdida del cromosoma 1 y del cromosoma Y
    • Reordenamiento del cromosoma 11q13 (contiene CCND1)
  • Asociado a:
    • Síndrome de Birt-Hogg-Dube
    • Esclerosis tuberosa
• Patología/apariencia histológica:
  • Surge de las células intercaladas de los conductos colectores
  • Compuesto por oncocitos, células neoplásicas bien diferenciadas que tienen un citoplasma muy eosinófilo debido a las numerosas mitocondrias.
• Pronóstico:
  • Pronóstico favorable
  • Se comportan como tumores benignos
  • Raramente invasivo o metastásico

Tumores de conductos colectores o de Bellini

• Incidencia: muy raro
• Etiología: suele deberse a anomalías genéticas
• Patología/apariencia histológica:
  • Compuesto por canales irregulares
  • El epitelio es muy atípico, con un patrón de clavo.
• Pronóstico:
  • Pobre
  • Comúnmente asociado a la enfermedad metastásica y/o avanzada

Carcinoma de células renales con translocación

• Incidencia:
  • Muy raro
  • Ocurre a una edad más temprana y predominantemente en mujeres
• Etiología:
  • Debido a la fusión de los genes TFE3, TFEB o MITF con otros genes, como ASPSCR1, PRCC, SFPQ y NONO
  • Se presenta en niños con antecedentes de quimioterapia, trastornos autoinmunes o acondicionamiento para trasplante de médula ósea
• Pronóstico:
  • Pronóstico mucho peor que la mayoría de los otros tipos de CCR porque los síntomas se desarrollan en un estadio posterior
  • Resistente a las terapias dirigidas

Presentación Clínica

Muchos casos se presentan de forma asintomática, lo que conduce a una mayor progresión de las enfermedades. Los síntomas aparecen cuando el tumor ha alcanzado un tamaño considerable, ha invadido estructuras adyacentes o ha desarrollado metástasis a distancia.

• Tríada clásica de dolor de costado, hematuria y masa abdominal palpable (presente solo en el 9% de los casos)
• Otros síntomas:
  • Fiebre
  • Pérdida de peso
  • Emaciación muscular
  • Fatiga
  • Policitemia secundaria
  • Anemia
  • Varicocele escrotal, generalmente del lado izquierdo
  • Afectación de la vena cava inferior:
    • Edema de las extremidades inferiores
    • Ascitis
    • Disfunción hepática
    • Embolia pulmonar
  • Síndrome paraneoplásico, que puede provocar un aumento de los niveles de las siguientes hormonas
    • Eritropoyetina
    • Proteína relacionada con la hormona paratiroidea
    • Gonadotropinas
    • Lactógeno placentario humano
    • Sustancia similar a la hormona adrenocorticotrópica
    • Renina
    • Glucagón
    • Insulina
  • Hipercalcemia debida a:
    • Lesiones óseas líticas
    • Proteína relacionada con la hormona paratiroidea
    • Prostaglandinas elevadas que promueven la resorción ósea

Diagnóstico y Estadificación

Diagnóstico

• 1era línea: TC de abdomen y pelvis para mostrar las características del CCR, al contrario que un simple quiste renal:
  • Pared engrosada, irregular o lisa
  • Septos
  • Realce tras la inyección de contraste
• También se puede realizar un ultrasonido.
• Se utiliza la RM si la TC y/o el ultrasonido no son concluyentes
• Se realiza una biopsia después del diagnóstico imagenológico y debe evaluarse el grado de invasión local y la enfermedad metastásica antes de la cirugía.

Estadificación

Los CCR varían mucho en cuanto a la extensión de la enfermedad en el momento de su presentación.

• Localizado en el riñón: 65%.
• Regional (ganglios linfáticos): 17%.
• Enfermedad metastásica: 16%
• Sin estadificación: 3%

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

• La enfermedad localizada y no metastásica requiere cirugía, que es curativa en los estadios I–III.
  • Nefrectomía parcial
  • Nefrectomía radical
  • Enucleación
  • Ablación térmica
• Enfermedad metastásica:
  • Si la metástasis ya se ha desarrollado, la enfermedad suele ser irresecable.
  • Inmunoterapia con o sin terapia molecular dirigida:
    • Nivolumab más ipilimumab
    • Pembrolizumab más axitinib
    • Nivolumab más cabozantinib
    • Terapia molecularmente dirigida: factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés), inhibidores de la tirosina quinasa (e.g., cabozantinib, lenvatinib más everolimus, nivolumab)

Pronóstico

• Depende de:
  • Tipo de carcinoma de células renales
  • Extensión y tamaño del tumor en el momento de la detección
• El aspecto sarcomatoide indica un mal pronóstico.
• La tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes con cáncer de riñón ha aumentado en los últimos años debido a los avances tecnológicos que permiten detectar más tumores de forma incidental y en tamaños más pequeños:
  • Localizado: 93%
  • Regional: 70%
  • Metástasis a distancia: 13%
  • Tasa de supervivencia combinada: 75%

Diagnóstico Diferencial

• Tumor renal benigno:
  • Angiomiolipoma: aparece en la imagenologia como una masa con realce y grasa macroscópica y sin calcificaciones. Los angiomiolipomas pequeños con poca grasa son difíciles de caracterizar en la imagenología y a menudo requieren una evaluación adicional. Asociada a la esclerosis tuberosa, especialmente si es bilateral.
  • Adenoma metanéfrico: lesiones benignas y raras, más frecuentes en las mujeres que en los hombres. A menudo se descubre incidentalmente, pero puede presentarse con dolor, hematuria o una masa palpable. Puede ser difícil de diferenciar en la histología del CCR papilar o del tumor de Wilms con predominio epitelial.
• Enfermedad metastásica: cáncer de otro origen que se extiende al riñón. La enfermedad metastásica suele presentarse con múltiples lesiones renales con realce del borde y enfermedad metastásica generalizada.
• Linfoma: neoplasia hematológica que puede afectar al riñón. Debe realizarse una biopsia percutánea para diferenciar el linfoma del CCR. La afectación renal en las neoplasias hematológicas se encuentra en la autopsia en aproximadamente un-tercio de los pacientes con linfoma o leucemia terminal. La afectación renal debe sospecharse en pacientes con linfadenopatía retroperitoneal masiva, esplenomegalia o linfadenopatía en otras partes del cuerpo o en regiones retroperitoneales atípicas.
• Absceso renal o pielonefritis focal: una variedad de condiciones infecciosas e inflamatorias pueden simular el CCR, incluyendo la pielonefritis aguda y crónica y el absceso renal. La imagenología axial suele mostrar cambios inflamatorios perineales. Los síntomas clínicos, como escalofríos, fiebre, dolor de costado o piuria, ayudan al diagnóstico. La biopsia de la masa renal o la aspiración con colocación de un drenaje pueden ayudar al diagnóstico. También puede ser necesario realizar estudios de imagen seriados para demostrar la resolución de la masa después del tratamiento.