Carcinoma Basocelular

Descripción General

Definición

El carcinoma basocelular (carcinoma de células basales) es un cáncer de piel que surge de la capa basal de la epidermis y sus anexos.

Epidemiología

• Cáncer más común a nivel mundial
• Neoplasia maligna de piel más frecuente
• La incidencia ajustada por edad en los Estados Unidos es de 226 por cada 100 000 personas-año.
• > 1 millón de carcinomas basocelulares se tratan anualmente en los Estados Unidos.
• Hombres > mujeres
• La incidencia aumenta con la edad.

Factores de riesgo

• Exposición a la luz ultravioleta (UV):
  • Exposición solar (trabajadores al aire libre)
  • Camas de bronceado
  • Fototerapia para la psoriasis
• Edad avanzada
• Exposición al arsénico (e.g., agua potable contaminada, mariscos contaminados)
• Radiación ionizante
• Inmunosupresión crónica
• Genética:
  • Tez clara
  • Antecedentes personales y familiares de carcinoma basocelular
  • Síndromes genéticos:
    • Síndrome de Gorlin (caracterizado por anomalías del desarrollo y múltiples carcinomas basocelulares)
    • Xeroderma pigmentoso (mutación en la reparación del daño del ADN inducido por la radiación UV)
    • Síndrome de Bazex-Dupré-Christol (quistes de millium, hipotricosis, carcinomas basocelulares múltiples)
    • Albinismo oculocutáneo (trastorno en la síntesis de melanina)

Fisiopatología y Presentación Clínica

Patogénesis

• Radiación UV:
  • Factor más importante
  • Luz UVA y UVB → Daño en el ADN
  • Los genes más frecuentemente dañados por la luz UV involucran la vía de señalización hedgehog.
• Mutaciones comunes:
  • Mutaciones del homólogo humano del gen patched (PTCH1) (que se encuentran en la mayoría de los casos de carcinoma basocelular):
    • El PTCH1 codifica una proteína en la vía hedgehog.
    • En estado de reposo, PTCH1 normalmente inhibe el homólogo smoothened.
    • Cuando la proteína sonic hedgehog se une a la proteína PTCH1 → PTCH1 se degrada → se libera el homólogo smoothened
    • Este proceso conduce a una serie de proteínas que interactúan → factores de transcripción GLI activados → proliferación celular
    • Efecto general de las mutaciones del gen PTCH1: homólogo smoothened no ligado permite el crecimiento celular no regulado
  • Las mutaciones de TP53 también se observaron en 20%–60% de los carcinomas basocelulares esporádicos:
    • TP53 está normalmente involucrado en la apoptosis y la reparación del ADN
    • Mutaciones → proliferación celular y ADN defectuoso
  • Otros genes: El homólogo smoothened, SUFU

Características clínicas e histológicas

• Características de la enfermedad:
  • La lesión puede ser una pápula, un parche o una placa.
  • La mayoría permanecen localizados pero pueden volverse agresivos
  • Rara vez hacen metástasis (< 0,05%)
  • Crecimiento lento
• Distribución del carcinoma basocelular:
  • Cara: 70% (nariz, mejillas, frente, pliegues nasolabiales y párpados)
  • Tronco: 15%
  • Resto del cuerpo: 15%
• Histopatología:
  • Islas de células tumorales con disposición en empalizada periférica
  • Apoptosis celular
  • Actividad mitótica dispersa en la dermis
• Tipos histológicos:
  • Carcinoma basocelular nodular
  • Carcinoma basocelular superficial
  • Carcinoma basocelular morfeiforme (esclerosante)
  • Otros tipos menos frecuentes:
    • Carcinoma de células basoescamosas
    • Carcinoma basocelular pigmentado

Diagnóstico y Estadificación

Diagnóstico

Antecedentes:

• Antecedentes familiares de enfermedades genéticas
• Antecedentes personales de cánceres de piel previos
• Antecedentes de exposición solar excesiva
• VIH positivo u otras formas de compromiso inmunológico

Examen físico:

• Se debe realizar un examen minucioso de la piel.
• Evaluar si hay linfadenopatías palpables.

Dermatoscopia:

• Vasos arborizantes
• Nidos ovoides azul grisáceo
• Ulceración
• Ausencia de red de pigmento (a diferencia de las lesiones melanocíticas)

Biopsia:

• Establece el diagnóstico definitivo
• Se puede utilizar la técnica de afeitado, sacabocados o escisional.

Estadificación

• Las metástasis del carcinoma basocelular son raras y, por lo tanto, generalmente no se estadifica.
• A menudo, el cáncer es tratado antes de que se propague.
• Sitios de metástasis:
  • Ganglios linfáticos regionales
  • Pulmones
  • Huesos
  • Hígado
  • Piel
• Imagenología: TC o RM usadas para la evaluación de metástasis
• La estadificación es similar a la del carcinoma cutáneo de células escamosas, pero solo se aplica a las lesiones de cabeza y cuello (American Joint Committee on Cancer, 8va edición).
• Estadios:
  • Estadio 0: el tumor involucra solo la epidermis (in situ)
  • Estadio I:
    • El tumor no es grande (≤ 2 cm).
    • Sin propagación a los ganglios linfáticos u otros órganos.
  • Estadio II:
    • El tumor es grande (>2 cm pero ≤ 4 cm).
    • Sin propagación a los ganglios linfáticos u otros órganos
  • Estadio III:
    • Tumor > 4 cm o tumor de cualquier tamaño con invasión profunda, perineural o del hueso mínima y/o diseminación a 1 ganglio linfático ipsilateral (sin extensión extraganglionar)
    • Sin propagación a otros órganos.

Tratamiento y Pronóstico

Abordaje terapéutico

Evaluar el riesgo de recurrencia:

• Ayuda a determinar el tratamiento de elección.
• El tratamiento inadecuado de las lesiones de alto riesgo puede provocar recurrencia y complicaciones (e.g., deformidades).
• Características de alto riesgo:
  • Localización: cara, orejas, manos y pies.
  • Tamaño:
    • ≥ 10 mm en cabeza, cuello y pretibial
    • ≥ 20 mm en otras áreas
  • Variantes agresivas: morfeiforme, basoescamosa, micronodular
  • Lesiones recurrentes
  • Invasión perineural
  • Bordes mal definidos
  • Carcinomas basocelulares en sitios de radiación previa
  • Paciente inmunocomprometido

Cirugía:

• Escisión quirúrgica estándar:
  • Tratamiento de 1ra línea para las lesiones de bajo riesgo
  • Márgenes: 4–5 mm
• Cirugía micrográfica de Mohs:
  • Tratamiento 1ra línea para lesiones de alto riesgo
  • Para lesiones faciales/áreas cosméticamente sensibles (menor resección de tejido normal)

Terapias alternativas:

• Opciones para pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía o que prefieren no someterse a la cirugía:
  • Quimioterapia tópica (e.g., imiquimod o fluorouracilo):
    • Localizaciones de bajo riesgo
    • Tratamiento por 6 semanas
    • La irritación de la piel es un efecto secundario.
  • Electrodesecación y curetaje:
    • Puede usarse para carcinomas basocelulares pequeños de bajo riesgo
    • Riesgo de extirpación incompleta del tumor
  • Criocirugía:
    • No realizar en lesiones de alto riesgo
    • Puede resultar en cicatrices e hipopigmentación.
  • Radioterapia: para lesiones de alto riesgo en quienes no son candidatos a la cirugía

Terapia para enfermedad avanzada:

• Para metástasis o carcinoma basocelular localmente avanzado que no es susceptible de radioterapia o cirugía
• Inhibidor de la vía hedgehog: vismodegib, sonidegib

Pronóstico

• El pronóstico general es excelente.
• Potencial metastásico: 0,05%–0,1%.
• Mortalidad de casos basada en la población: 0,05%.

Diagnóstico Diferencial

• Carcinoma de células escamosas: segundo cáncer de piel más común: el carcinoma de células escamosas generalmente se presenta como una placa o pápula firme, eritematosa y queratósica. El diagnóstico es a través de la biopsia. El examen histopatológico confirma el diagnóstico al mostrar hallazgos como queratinocitos atípicos que se infiltran en la dermis.
• Dermatofibroma: un crecimiento mesenquimatoso común de la piel donde los fibroblastos de la piel son los constituyentes principales: el dermatofibroma generalmente se presenta como un nódulo móvil, firme e indurado que mide alrededor de 0,5 a 1 cm. Tras la compresión lateral, aparece una depresión similar a un hoyuelo en la piel suprayacente (signo del «ojal»).
• Melanoma: malignidad de la piel que surge de los melanocitos: el melanoma se presenta como lesiones pigmentadas irregulares y puede parecerse a variantes pigmentadas del carcinoma basocelular. El diagnóstico se confirma mediante biopsia. Esta condición conlleva un pronóstico significativamente peor que el carcinoma basocelular.
• Queratosis actínica: lesión queratinocítica benigna considerada precursora del carcinoma de células escamosas: Las queratosis actínicas se presentan como máculas eritematosas escamosas. El diagnóstico se establece mediante biopsia.
• Afecciones inflamatorias de la piel: la psoriasis y el eccema pueden presentarse con pápulas y placas eritematosas y clínicamente parecer un carcinoma basocelular superficial. El diagnóstico se realiza con un examen físico completo, dermatoscopia y biopsia.