Capacidad de Toma de Decisiones y Competencia Legal

Capacidad de Toma de Decisiones

Definición

La capacidad de toma de decisiones es la capacidad de un paciente para comprender una intervención propuesta, sus beneficios, riesgos y alternativas, incluida la opción de no recibir tratamiento, y tomar decisiones autónomas sobre su atención.

• Capacidad de toma decisiones:
  • Manifestación de la capacidad de una persona para ejercer su autonomía
  • Evaluación funcional de un individuo por parte de un médico para una tarea específica
  • Depende de una adecuada divulgación de información
  • No es estática: puede cambiar en un individuo en función de la presencia o ausencia de factores reversibles (e.g., efectos secundarios de medicamentos)
• La capacidad de toma de decisiones se expresa como:
  • La capacidad de proporcionar consentimiento informado
  • Rechazo informado del tratamiento
• Principio subyacente: “respeto a las personas”, o el reconocimiento del paciente en su calidad de “persona”
• La definición precisa puede variar según los estados y países.

Componentes de la capacidad de toma de decisiones médicas

Hay 4 componentes principales de la capacidad médica:

1. Entendimiento
2. Comunicación/expresión de una decisión
3. Apreciación
4. Razonamiento

Evaluación de la Capacidad

El clínico evalúa los 4 elementos de forma intuitiva a través de las interacciones cotidianas con el paciente (e.g., durante el pase diario de visita).

Pasos para una evaluación sistemática

Los pasos siguientes suelen adoptar la forma de una conversación fluida que no sigue necesariamente un orden estricto. A lo largo de la conversación, el clínico debe ser capaz de determinar si el paciente cumple los 4 elementos.

1. Proporcionar un resumen del estado del paciente. Consulte para estimar la comprensión del paciente. Use preguntas como: “¿Qué entiende sobre su afección?”.
2. Proporcionar un resumen de las opciones de tratamiento disponibles con sus riesgos y beneficios junto con los resultados si no se realiza ningún tratamiento. Consulte al paciente mediante preguntas como las siguientes:
   • ¿Cuáles son las opciones de tratamiento disponibles?
   • ¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de cada opción?
   • ¿Qué entiende que pasará si no se hace nada?
3. Proporcionar una recomendación sobre el tratamiento o la mejor manera de proceder. Consulte mediante preguntas como las siguientes:
   • ¿Cree que este curso de acción es adecuado para usted?
   • ¿Hay algún aspecto de este curso de acción que le asuste o le preocupe?

Herramientas de evaluación

• Herramientas de evaluación de la capacidad:
  • Aid to Capacity Evaluation (ACE, por sus siglas en inglés)
  • Hopkins Competency Assessment Test (HCAT, por sus siglas en inglés)
  • Understanding Treatment Disclosure
  • MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment
  • Assessment of Capacity for Everyday Decisions (ACED, por sus siglas en inglés)
• Herramientas de evaluación cognitiva:
  • Mini-Mental State Examination
  • Montreal Cognitive Assessment

Capacidad Deteriorada

• El deterioro de la capacidad es la falta de capacidad de toma de decisiones.
• Cualquier enfermedad o tratamiento que comprometa la cognición puede asociarse con una capacidad reducida.
• El clínico puede sospechar que la capacidad está deteriorada con lo siguiente:
  • Incapacidad para expresar una decisión
  • Aceptación/rechazo inmediato de la atención
  • Ausencia de preguntas sobre el curso de acción
  • Razones excesivas/inconsistentes para rechazar la atención
  • Dependencia recién desarrollada
  • Hiperactividad, conducta perturbadora o agitación
  • Emociones o afecto lábiles
  • Alucinaciones
  • Intoxicación
• Los diagnósticos (e.g., enfermedad de Alzheimer) no sustituyen a las evaluaciones de capacidad.

Determinación de capacidad

• La decisión final corresponde al médico tratante.
• Todas las evaluaciones de capacidad (e.g., conversaciones y resultados obtenidos con las herramientas de evaluación) deben documentarse en la historia clínica.
• Si la capacidad sigue siendo incierta después de la evaluación con estas herramientas, los siguientes pasos incluyen:
  • Evaluación por un clínico especializado (e.g., psiquiatra)
  • En casos complejos o controvertidos, el equipo médico puede solicitar una revisión judicial para determinar la competencia.
  • En caso de duda, la determinación debería usualmente orientarse hacia el escenario en el que el paciente cuente con capacidad.

Resultados que determinan que un paciente tiene capacidad deteriorada

• Restricción de la autonomía del paciente (prevención de daños involuntarios o irreparables)
• Los pacientes necesitarán apoderados en la toma de decisiones:
  • Poder legal otorgado por el paciente
  • Familiares más allegados (determinado por las leyes locales, normalmente el pariente más cercano)
  • En algunas jurisdicciones también se puede considerar la posibilidad de contar con tutores sanitarios designados por el tribunal.
• Si un paciente sin capacidad sigue rechazando el tratamiento, puede ser necesario un procedimiento judicial para administrar el tratamiento a pesar de la objeción (solo en casos no urgentes).

Competencia Legal

Definición

La competencia, o aptitud, es un término legal que se define como la capacidad de un individuo para participar en procedimientos legales, lo que incluye su capacidad para tomar decisiones médicas. La determinación de la competencia la realiza un juez y no un médico.

• La determinación de la competencia es una determinación jurídicamente vinculante que establece si un paciente puede o no tomar sus propias decisiones médicas.
• La competencia se refiere a muchos ámbitos de la vida de una persona, incluida su competencia para:
  • Tomar decisiones médicas
  • Comparecer delante de un tribunal
  • Ser padre o madre
  • Hacer un testamento
  • Firmar un contrato
• La competencia legal es una cualidad que se presume en todo individuo.
• Demostrar una falta de competencia requiere la presentación de pruebas ante un juez, quien toma la decisión final. (Los psiquiatras forenses y/u otros clínicos pueden ser llamados a declarar).
• La competencia se utiliza a menudo indistintamente con “capacidad”, pero la capacidad solo debe referirse a la expresión de la autonomía que puede determinar un médico en cada caso.

Componentes de la competencia

A continuación se enumeran los componentes de la competencia determinados por un juez. Nótese la similitud con los 4 componentes de la capacidad de toma de decisiones médicas.

• Capacidad de comprender y procesar información relevante
• Capacidad de comunicar una decisión
• Capacidad de razonar y deliberar
• Capacidad de mantener valores y objetivos adecuados
• Apreciación de las propias circunstancias y de las posibles consecuencias