Cáncer Vulvar

Descripción General

Definición

El cáncer vulvar es una neoplasia maligna de la vulva, que incluye estructuras de los genitales femeninos externos:

• Labios mayores y menores
• Clítoris
• Monte de Venus
• Glándulas vestibulares mayores (glándulas de Bartolino)

Epidemiología

El cáncer vulvar es un cáncer raro que constituye solo el 0,3% de los nuevos diagnósticos de cáncer.

• Riesgo a lo largo de la vida: 0,3%
• El carcinoma de células escamosas es el subtipo histológico más común: aproximadamente 75%–85%
• Incidencia: aproximadamente 5 000–10 000 casos por año en los Estados Unidos
• Mortalidad: aproximadamente 1 000–2 000 muertes por año en los Estados Unidos
• Edad:
  • Por lo general, se diagnostica entre los 55–85 años de edad.
  • Grupo de edad más comúnmente afectado: 65–75 años
• Etnicidad: más común entre las mujeres blancas

Factores de riesgo

• Infección por VPH con subtipos de alto riesgo:
  • Factor de riesgo más importante para carcinoma de células escamosas
  • Subtipos de VPH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33 y 45
  • Aproximadamente 70%–75% de los carcinomas de células escamosas asociados con el VPH son VPH-16.
• Mayor edad
• Hábito tabáquico
• Liquen escleroso (factor de riesgo clave para carcinoma de células escamosas no asociado con el VPH)
• Hiperplasia de células escamosas
• Radiación pélvica previa
• Inmunodeficiencia

Clasificación

Clasificación por subtipo histológico

Los subtipos histológicos de cáncer vulvar incluyen:

• Carcinoma de células escamosas (75%–85%):
  • Asociado al VPH (tipo verrugoso)
  • No asociado al VPH (tipo queratinizado)
• Melanoma (aproximadamente 5%–10%)
• Carcinoma basocelular (aproximadamente 2%–8%)
• Sarcomas (aproximadamente 2%): neoplasias malignas de tejidos blandos
  • Leiomiosarcomas: tumores malignos del tejido muscular liso
  • Rabdomiosarcomas: tumores malignos del tejido muscular esquelético
  • Liposarcomas: tumores malignos del tejido adiposo
  • Angiosarcoma: neoplasias malignas de los vasos sanguíneos y linfáticos
  • Neurofibrosarcomas: tumores malignos del tejido neural
• Adenocarcinoma o carcinoma de las glándulas de Bartolino (aproximadamente 1%)
• Enfermedad de Paget de la vulva (un adenocarcinoma que se origina en las células glandulares, < 1%)

Estadificación

El cáncer vulvar se estadifica según el tamaño y la ubicación del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos regionales y la presencia de metástasis.

• Estadio I:
  • Tumor confinado a la vulva
  • Sin afectación de ganglios linfáticos
• Estadio II:
  • Tumor con extensión a estructuras perineales adyacentes, como:
    • Uretra inferior
    • Parte inferior de la vagina
    • Ano
  • Sin afectación de ganglios linfáticos
• Estadio III:
  • Tumor con extensión a estructuras perineales adyacentes
  • Metástasis a los ganglios linfáticos locales (ganglios inguinales superficiales o profundos)
• Estadio IV, que puede definirse por la presencia de cualquiera de los siguientes:
  • El tumor invade otras regiones, que pueden incluir:
    • Uretra superior
    • Parte superior de la vagina
    • Vejiga
    • Recto
    • Hueso pélvico
  • Cualquier metástasis a distancia
  • Metástasis más allá de los ganglios linfáticos locales (e.g., ganglios pélvicos)

Fisiopatología

El cáncer vulvar se desarrolla cuando hay una proliferación celular descontrolada en el tejido vulvar. Este cáncer puede progresar a partir de una lesión premaligna causada por una infección por VPH o puede desarrollarse a partir de otras mutaciones no relacionadas con el VPH.

Lesiones intraepiteliales escamosas vulvares

Las lesiones intraepiteliales escamosas vulvares son anomalías del epitelio escamoso. Anteriormente denominada neoplasia intraepitelial vulvar, el término preferido ahora es lesión intraepitelial escamosa, que se puede clasificar como:

• Lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de bajo grado:
  • Anteriormente denominada neoplasia intraepitelial vulvar 1
  • No se considera una lesión premaligna (sin riesgo significativo de progresión a cáncer vulvar)
  • Generalmente asociada con tipos de VPH de bajo riesgo (6, 11) que causan verrugas genitales
  • Las lesiones suelen ser condilomas planos.
• Lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de alto grado:
  • Anteriormente denominada neoplasia intraepitelial vulvar 2 y neoplasia intraepitelial vulvar 3
  • Lesiones premalignas
  • Riesgo significativo de progresión a carcinoma de células escamosas si no se trata
  • Generalmente asociada con tipos de VPH de alto riesgo (16 (especialmente), 18, 31, 33 y 45)
  • Alta asociación con neoplasia intraepitelial cervical concurrente
• Neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada:
  • Anteriormente denominada como neoplasia intraepitelial vulvar tipo simplex
  • Lesiones premalignas
  • No asociada con infecciones por VPH
  • Se refiere a cambios vulvares asociados con dermatosis vulvares (principalmente liquen escleroso)

Carcinoma vulvar de células escamosas asociado al VPH

El carcinoma vulvar de células escamosas asociado con el VPH se debe más comúnmente al VPH-16. El VPH tiene la capacidad de afectar la expresión de proteínas de la célula huésped:

• El VPH tiene 2 oncoproteínas principales:
  • E6: inactiva la proteína supresora tumoral p53
  • E7: inactiva la proteína supresora tumoral Rb
• Después de que las células pierden proteínas supresoras tumorales → proliferación no regulada → lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de alto grado
• Invasión a través de la membrana basal → carcinoma de células escamosas

Carcinoma vulvar de células escamosas no asociado al VPH

El carcinoma vulvar de células escamosas no asociado con el VPH ocurre con mayor frecuencia en el contexto del liquen escleroso.

• La inflamación o autoinmunidad conduce a la pérdida de la quinasa dependiente de ciclina 2A (p16) → proliferación no regulada → neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada
• El p53 permanece intacto
• Invasión a través de la membrana basal → carcinoma de células escamosas

Patrones de propagación

• Crecimiento del tumor primario
• Extensión a los órganos circundantes.
• Embolización en ganglios linfáticos regionales:
  • Ganglio linfático inguinal superficial → ganglio linfático inguinal profundo → ganglio linfático ilíaco
  • La diseminación más allá de los ganglios inguinales profundos se considera “propagación a distancia” → estadio IV
• Diseminación a través de vasos hematológicos y linfáticos

Presentación Clínica

El cáncer vulvar suele ser asintomático en sus primeros estadios. Los primeros síntomas tienden a ser leves y la mujer y/o su médico los pasan por alto fácilmente.

Carcinoma vulvar de células escamosas

• Lesión unifocal (más comúnmente en los labios mayores)
• Las lesiones pueden tener una variedad de apariencias, que incluyen:
  • Masas carnosas, nodulares o verrugosas
  • Ulcerada
  • Parches o placas escamosas
• Prurito
• Sensación urente
• Sangrado vulvar
• Linfadenopatía en la ingle (puede estar presente incluso con pequeñas lesiones vulvares)
• Síntomas sugestivos de enfermedad avanzada:
  • Dolor vulvar
  • Disuria
  • Disquecia
  • Sangrado rectal

Hallazgos sugestivos de carcinomas vulvares de células no escamosas

• Carcinoma basocelular:
  • “Úlcera de roedor”: bordes enrollados con ulceración central
  • La lesión puede ser pigmentada, nacarada y/o gris.
• Melanoma:
  • Por lo general, una lesión pigmentada
  • Características similares al melanoma no vulvar (ABCDE, por sus siglas en inglés):
    • Asymmetric (asimétrico)
    • Irregular Borders (bordes irregulares)
    • Black Color (color negro)
    • Diameter > 6 mm (diámetro > 6 mm)
    • Evolving/elevation (evolución/elevación)
• Enfermedad de Paget:
  • Aspecto eccematoide:
    • Bien delimitads
    • Bordes elevados
    • Fondo rojo
  • Generalmente multifocal
• Carcinomas de las glándulas de Bartolino:
  • Masa en la región de las glándulas de Bartolino (4:00 y 8:00 cuando se ve la vulva como un reloj)
  • La masa puede ser irregular con componentes sólidos.

Diagnóstico

El cáncer vulvar es un tipo histológico diagnóstico. Una vez que se establece el diagnóstico, la estadificación requiere una combinación de evaluaciones clínicas y quirúrgicas.

Examinación

• Examen pélvico:
  • Identificar cualquier masa o lesión anormal que deba ser biopsiada.
  • Medir el tamaño de cualquier lesión.
  • Palpar los ganglios linfáticos en busca de linfadenopatía.
  • Prueba de Papanicolaou: debe estar al día según las guías de tamizaje debido a la alta tasa de patología cervical concurrente
• Colposcopia:
  • Realizada en la vulva, la vagina y el cérvix.
  • Remojar la vulva y la piel perianal, la vagina y el cérvix en ácido acético y examinar con aumento con un colposcopio estándar.
  • Permite la identificación de:
    • Cambios acetoblancos (anomalías)
    • Patrones vasculares anormales
• Cistoscopia: si hay preocupación por afectación vesical
• Proctoscopia: si hay preocupación por afectación rectal

Biopsia

• Debe obtenerse para cualquier lesión sospechosa porque el cáncer vulvar puede tener una amplia gama de apariencias
• Indicaciones:
  • Masas
  • Ulceración persistente o área pruriginosa
  • Cambio en el color o la elevación de la piel
• Por lo general, se obtiene con una biopsia en sacabocados en el consultorio
• Usada para:
  • Confirmar diagnóstico de cáncer (descartar patología benigna como liquen simple crónico)
  • Determinar el tipo histológico de cáncer.
  • Evaluar la profundidad de la invasión

Imagenología

La imagenología de cavidades abdominopélvica y/o torácica suelen estar indicadas para complementar el examen físico y ayudar en la estadificación y la planificación quirúrgica.

• Puede evaluar:
  • Tamaño del tumor
  • Grado de progresión local
  • Ganglios linfáticos agrandados
  • Metástasis hepática o pulmonar
• Indicaciones:
  • Síntomas sugestivos de metástasis (e.g., disfunción intestinal o vesical)
  • Tumores ≥ 4 cm
  • Ganglios linfáticos clínicamente palpables
  • Pacientes que no son candidatas para cirugía
• Métodos de imagen:
  • RM pélvica
  • PET/TC
  • Radiografía de tórax

Tratamiento y Pronóstico

El cáncer vulvar se trata principalmente con cirugía, aunque con frecuencia se usa una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia. El plan de tratamiento específico depende de la enfermedad y las comorbilidades de la paciente.

Tratamiento quirúrgico

• Puede incluir:
  • Escisión de la lesión primaria:
    • Escisión local amplia (estadio IA y lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de alto grado)
    • Vulvectomía radical modificada: puede ser parcial (es decir, hemivulvectomía) o completa
  • Linfadenectomía
  • Procedimientos de citorreducción
• La cirugía se adapta al individuo.

Quimiorradiación y terapia adyuvante

• Los datos sobre las mejores prácticas son limitados.
• La radiación y/o la quimioterapia pueden recomendarse de forma individual a mujeres con:
  • Enfermedad avanzada
  • Enfermedad que no puede ser manejada quirúrgicamente
• Pueden administrarse antes o después de la cirugía.

Pronóstico

• Tasas de supervivencia a los 5 años:
  • Estadio 1: aproximadamente 80%
  • Estadio 2: aproximadamente 60%
  • Estadio 3: aproximadamente 40%
  • Estadio 4: aproximadamente 10%–15%
• Los factores pronósticos incluyen:
  • Estadio (que incluye el tamaño original del tumor, la afectación ganglionar y la profundidad de la invasión)
  • Invasión del espacio linfático capilar
  • Mayor edad
  • Asociación con el VPH (los carcinomas de células escamosas asociados con el VPH tienen mejores resultados que los que no están asociados con el VPH)

Diagnóstico Diferencial

• Condilomas acuminados (verrugas genitales): manifestación clínica de la infección genital por VPH. Los condilomas acuminados se describen como lesiones elevadas, perladas, de color carne, papulares, «en forma de coliflor» que se observan en la región anogenital y que pueden causar picazón, dolor o sangrado. Estas verrugas generalmente son causadas por los tipos de VPH de bajo riesgo 6 y 11 y se propagan a través del contacto sexual. Aunque clasificadas como lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de bajo grado en la biopsia, los condilomas acuminados no se consideran lesiones premalignas. Las infecciones por VPH y los condilomas acuminados se pueden prevenir mediante la vacunación.
• Liquen escleroso: enfermedad dermatológica crónica que causa adelgazamiento y fibrosis progresiva de la piel vulvar, perineal y perianal. El liquen escleroso se presenta clásicamente con prurito y placas blancas; a medida que avanza el liquen escleroso, la cicatrización puede distorsionar la anatomía vulvar. El trastorno en sí es benigno, pero el liquen escleroso se asocia con un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas vulvar. El diagnóstico puede ser clínico, pero a menudo se recomienda una biopsia para descartar malignidad. El tratamiento es con esteroides tópicos de alta potencia.
• Liquen simple crónico: trastorno benigno de la piel de la vulva, caracterizado por hiperqueratosis (engrosamiento de la piel) secundaria a irritación vulvar crónica. El liquen simple crónico puede ser causado por cualquier cosa que provoque picazón o frotamiento crónico, como dermatitis atópica o de contacto, eccema vulvar, picaduras de insectos o trastornos psicológicos como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La piel puede observarse gruesa, escamosa, áspera o ligeramente eritematosa, típicamente con marcas y excoriaciones cutáneas acentuadas. El tratamiento es con buena higiene vulvar y esteroides tópicos.
• Liquen plano: enfermedad inflamatoria cutánea idiopática mediada por células. El liquen plano se caracteriza por lesiones cutáneas pruriginosas, planas, papulares y moradas que se encuentran comúnmente en las superficies de flexión de las extremidades. Otras áreas afectadas incluyen los genitales, las uñas, el cuero cabelludo y las membranas mucosas (con mayor frecuencia en la boca). El diagnóstico suele ser clínico, pero se confirma con una biopsia. El tratamiento es principalmente con esteroides tópicos y terapia de soporte (como emolientes tópicos).
• Nevos displásicos o benignos: los nevos, también conocidos como “lunares”, son neoplasias benignas compuestas de células nevosas que se derivan de los melanocitos. Los melanocitos son células dendríticas productoras de melanina que se encuentran dentro de la epidermis, la dermis, los folículos pilosos y otros sitios. Por lo general, un nevo se puede diferenciar de un melanoma porque un nevo tiende a permanecer uniforme en color y forma. Aunque los nevos displásicos se asocian con un riesgo 3 a 20 veces mayor de transformación maligna en melanoma, la mayoría de los nevos tienen un potencial maligno bajo.
• Vestibulitis vulvar: síndrome de dolor crónico del vestíbulo de la vulva. La presentación es con síntomas de dolor urente en la vulva sin una causa orgánica subyacente. La fisiopatología es desconocida. Se diagnostica a las pacientes mediante una prueba de hisopo de algodón, en la que se informa dolor cuando se aplica presión a la vulva con un hisopo de algodón. Las pacientes pueden ser tratadas con educación, ejercicios del suelo pélvico y psicoterapia.