Cáncer Urológico

Descripción General

Definición

Crecimiento de células anormales del revestimiento de los órganos de las vías urinarias masculinas y femeninas y de los órganos reproductores masculinos.

Epidemiología

• El cáncer de vejiga es el cáncer urológico más frecuente.
• La incidencia en hombres es 4 veces mayor que en mujeres.
• La incidencia de cáncer de vejiga aumenta con la edad, con una media de edad al momento del diagnóstico de 73 años.

Factores de riesgo

• Fumar tabaco (factor de riesgo más común para el cáncer de vejiga urotelial en los Estados Unidos)
• Exposición a largo plazo a productos químicos (bencidina, metales pesados, tinte de anilina y beta-naftilamina)
• Edad > 55 años
• Inflamación crónica del tracto urinario debido a:
  • Esquistosomiasis vesical
  • Infecciones recurrentes o crónicas del tracto urinario
  • Fibrosis renal por hierbas chinas (especialmente aquellas que contienen ácido aristolóquico), nefropatía
  • Nefropatía endémica de los Balcanes (proceso inflamatorio del intersticio renal observado en la región de los Balcanes)
• Antecedentes de exposición a la radiación en el área pélvica
• Tratamiento previo con ciclofosfamida
• Uso de fenacetina (analgésico)
• Arsénico en el agua potable
• Predisposición genética:
  • Mutaciones en el gen RB1, TP53 o PTEN
  • Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no polipósico)
• Exposición al virus del papiloma humano (VPH-16)

Tipos

• Cáncer de vejiga
• Carcinoma de células renales
• Cáncer testicular
• Cáncer de pene
• Cáncer de uretra
• Cáncer ureteral
• Cáncer de próstata

Cáncer de Vejiga

Tipos histológicos

• Carcinoma urotelial:
  • Anteriormente conocido como carcinoma de células de transición
  • Las células uroteliales se expanden y se contraen fisiológicamente cuando la vejiga está llena y vacía, respectivamente.
  • El tipo de cáncer de vejiga más común en los Estados Unidos
• Carcinoma de células escamosas:
  • Asociado con irritación crónica de la vejiga
  • Ocurre comúnmente en países donde la incidencia de esquistosomiasis es alta
• Adenocarcinoma:
  • Ocurre en las células secretoras de moco de la vejiga
  • Tipo raro

Presentación clínica

• Hematuria macroscópica indolora (presentación clásica), que puede diferir según el sitio de la lesión:
  • Hematuria terminal:
    • Sangre observada cerca o al final de la micción
    • Generalmente proviene del cuello vesical o de la uretra prostática
  • Sangre al comienzo de la micción: típicamente de la uretra
  • Hematuria durante la micción: puede provenir de los riñones, el uréter y/o la vejiga
• Disuria
• Frecuencia urinaria
• Incontinencia urinaria de urgencia
• Dolor de espalda
• Dolor de costado
• Dolor suprapúbico
• Fatiga
• Pérdida de peso significativa e inexplicable

Diagnóstico

• Antecedentes y examen físico:
  • Masa pélvica sólida al examen abdominal (signo tardío)
  • Agrandamiento de nódulos linfáticos en el examen físico
  • Antecedentes de irritación vesical crónica
• Análisis de orina:
  • Indicado para cualquier presentación de hematuria: considerado significativo si > 3 eritrocitos por campo de alta potencia
  • Morfología de los eritrocitos:
    • Dismórficos o formados en cilindros (partículas cilíndricas o tubulares): probable enfermedad renal intrínseca
    • Eritrocitos de forma normal: infección, tumor, cálculos u obstrucción
• Citología de orina:
  • Se recolecta una muestra de orina y se observa bajo un microscopio para detectar células cancerosas.
  • Tiene baja sensibilidad
• Cistoscopia + biopsia:
  • Estándar de oro para el diagnóstico inicial y la estadificación del cáncer de vejiga
  • Los tumores visibles o las lesiones sospechosas se biopsian o se resecan por vía transuretral.
  • Cistoscopia de fluorescencia: se acumula protoporfirina fotoactiva en el tejido neoplásico.
• Marcadores tumorales en orina:
  • Una herramienta de diagnóstico no invasiva
  • Basados en la expresión de proteínas relacionadas con el tumor, ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN), cambios de metilación o marcadores celulares
  • Más sensibles que la citología de orina, pero no lo suficientemente sensibles como para reemplazar la cistoscopia
• Imagenología:
  • Tomografía computarizada (TC) (con y sin contraste)
    • Método de elección de imagenología para todos los estadios
    • Se realizan escaneos abdominales y pélvicos.
  • Pielografía intravenosa:
    • Puede visualizar tanto la vejiga como las vías urinarias superiores
    • Opción ideal para evaluar hematuria macroscópica o microscópica o para aquellos con sospecha de cáncer urotelial
    • Sensible en la detección de pequeñas lesiones del uréter o la pelvis renal
    • Con el uso de agentes de radiocontraste, se debe evitar la pielografía intravenosa en casos de insuficiencia renal o alergia al contraste.
  • Resonancia magnética (RM):
    • La RM con gadolinio es más sensible que la TC en casos de tumores múltiples y para determinar la extensión e invasión del tumor.
    • Mejor para evaluar tumores en la base y el techo de la vejiga
    • No se puede utilizar en pacientes con claustrofobia, marcapasos o cuerpos extraños metálicos
  • Ultrasonido:
    • No se utiliza para confirmar el diagnóstico ni para clasificar por estadios al cáncer de vejiga
    • Capaz de detectar la presencia de una masa de tejido blando, pero no se puede determinar la extensión de la invasión
• Para el tamizaje de metástasis:
  • Radiografía de tórax: sensible para lesiones ≥ 1 cm
  • La TC es más sensible que la radiografía de tórax.
  • Escaneo óseo:
    • Se utiliza para detectar metástasis óseas
    • Recomendada en casos con fosfatasa alcalina elevada

Estadificación del cáncer de vejiga

Los estadios patológicos del cáncer de vejiga se basan en el sistema de estadificación TNM.

Tratamiento

• Cambios en el estilo de vida:
  • Dejar de fumar
  • Aumento de la ingesta de agua
  • Suplementos multivitamínicos
  • Ejercicio adecuado y cambios en la dieta
• El tratamiento del cáncer de vejiga depende del estadio del tumor:
  • No músculo invasivo (Ta, T1, carcinoma in situ):
• Resección transuretral de tumor vesical
• Terapia intravesical adyuvante potencial para disminuir el riesgo de recurrencia (depende del riesgo)
• El bacilo de Calmette-Guérin (BCG; forma viva atenuada de Mycobacterium bovis) intravesical se utiliza para la enfermedad de alto riesgo.
• Otros agentes intravesicales: gemcitabina, mitomicina, epirrubicina
• Enfermedad con invasión muscular (cualquier estadio de los nódulos linfáticos pero sin metástasis (M0)):
  • Cistectomía radical (requiere derivación urinaria): se extirpa la vejiga, los órganos adyacentes (próstata, vesículas seminales, útero, ovarios) y los nódulos linfáticos regionales
  • Quimioterapia neoadyuvante
  • Terapia trimodal (resección transuretral del tumor vesical, radiación y quimioterapia): preserva la vejiga para aquellos que no son candidatos para la cistectomía
• Metástasis presente (M1):
  • Quimioterapia (a base de platino)
  • Inmunoterapia con inhibidores de puntos de control dirigida a la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) o su ligando (PD-L1)
  • Cuidados paliativos
• Vigilancia:
  • Los segundos tumores primarios pueden surgir en cualquier parte del tracto genitourinario.
  • Cistoscopia y citología de orina realizadas cada 3 meses en los 1ros 2 años.
  • Posteriormente, la frecuencia disminuye.

Pronóstico

• La tasa de recurrencia del carcinoma urotelial es alta, con 80% de los casos con ≥ 1 recurrencia.
• La tasa de supervivencia a 5 años:
  • Carcinoma in situ/invasión muscular mínima (T1): 82%–100%
  • Invasión muscular (T3 en adelante): hasta 71%
  • T4: hasta 22%
• Los factores de riesgo para la recurrencia y la progresión son:
  • Sexo femenino
  • Gran tamaño del tumor
  • Multifocalidad
  • Estadio avanzado
  • Presencia de carcinoma in situ

Cáncer de Uréter

Definición

Crecimiento anormal de células en el revestimiento interno del uréter/uréteres, de las cuales > 90% son carcinomas uroteliales.

Presentación clínica

• El cáncer de uréter suele ser asintomático en los estadios iniciales, con una presentación clínica de la siguiente manera:
  • Hematuria macroscópica indolora (durante la micción)
  • Dolor de costado
  • Pérdida de peso inexplicable
  • Fatiga
• Al momento de la presentación, hasta el 17% también tiene cáncer de vejiga.
• Debido a que toda la superficie urotelial está expuesta a alteración cancerígena (cancerización de campo), se puede observar multifocalidad.

Diagnóstico

• Antecedentes y examen físico:
  • Se presentan con signos y síntomas antes mencionados
  • Antecedentes de exposición
  • Antecedentes de cáncer o predisposición genética
  • Generalmente, el examen físico es normal, pero en casos raros, se puede encontrar una masa en el costado.
• Análisis de orina: evalua la hematuria
• Citología de orina:
  • Generalmente negativa en cánceres uroteliales de bajo grado del tracto superior
  • ↑ Posibilidad de citología positiva en lesiones de mayor grado
  • Citología positiva + cistoscopia/biopsia negativa → se debe evaluar las vías superiores y la uretra prostática
• Imagenología radiológica:
  • La imagenología se utiliza para identificar el tumor (generalmente se observa como un defecto de llenado) y para evaluar la extensión del cáncer.
  • La urografía por TC proporciona una mejor visualización que la pielografía intravenosa.
  • La RM es una alternativa (pero el gadolinio está contraindicado en la función renal alterada, que conlleva el riesgo de desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica).
• Ureteropieloscopia con cistoscopia:
  • Visualización de todo el sistema colector con una cámara
  • El endoscopio pasa la uretra y la vejiga hacia los uréteres.
  • Se puede tomar una biopsia de la masa.

Estadios del cáncer de uréter

La estadificación se aplica al cáncer que afecta la pelvis renal y el uréter.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer ureteral depende del sitio, el tamaño y la extensión del cáncer y la cirugía proporciona un tratamiento curativo.

• Enfermedad localizada:
  • Nefroureterectomía (laparoscópica o abierta)
    • La extirpación del uréter y el riñón reduce el riesgo de recurrencia local.
    • La cirugía incluye la escisión del manguito y la mucosa vesical.
    • La disección de los nódulos linfáticos se realiza en lesiones de alto grado.
  • Cirugía conservadora de riñón:
    • Considerada en lesiones de bajo riesgo
    • También una consideración en riñón solitario o alteración de la función renal
  • Quimioterapia:
    • Tratamiento adyuvante dado con invasión muscular
    • Gemcitabina + quimioterapia basada en platino
    • El tratamiento intravesical (pirarrubicina o mitomicina) disminuye la recurrencia vesical.
• Enfermedad avanzada:
  • Quimioterapia
  • Inmunoterapia con inhibidores de puntos de control

Pronóstico

• La tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer ureteral en general es del 71% y el pronóstico empeora a medida que avanza la estadificación.
• El cáncer urotelial de las vías urinarias superiores tiene un riesgo de recurrencia en la vejiga (observado en alrededor del 44%).
  • Con la recurrencia, las lesiones vesicales suelen ser multifocales.
  • La vigilancia incluye cistoscopia cada 6 meses durante muchos años y se agregan estudios de imagenología según los factores de riesgo y los hallazgos.

Cáncer de Uretra

Definición

El cáncer de uretra es una neoplasia maligna extremadamente rara (< 1% de todas las neoplasias genitourinarias) que implica el crecimiento anormal de células en el revestimiento de la uretra.

Presentación clínica

El cáncer de uretra tiene un inicio insidioso y puede permanecer asintomático durante mucho tiempo. Los síntomas varían entre hombres y mujeres:

• Hombres:
  • A menudo inespecíficos, lo que contribuye al retraso en el diagnóstico
  • Hasta el 30% tienen metástasis en los nódulos linfáticos en el momento de la presentación.
  • Entre las características que presentan son:
    • Hematuria (hematuria inicial con más frecuencia que hematuria terminal)
    • Dificultad para orinar
    • Disuria
    • Secreción uretral (secreción purulenta, maloliente o acuosa)
    • Retención urinaria (en enfermedad avanzada)
    • Dolor perineal
    • Inflamación genital
    • Priapismo
• Mujer:
  • Hematuria
  • Síntomas irritativos al orinar
  • Dolor pélvico
  • Dispareunia

Diagnóstico

• Antecedentes y examen físico
  • Antecedentes de:
    • Infecciones uretrales recurrentes
    • Estenosis uretral
    • Infecciones de transmisión sexual
  • Exploración física en busca de lesiones uretrales y linfadenopatía
  • Exploración bimanual en mujeres
• Cistouretroscopia:
  • Se utiliza un cistoscopio para observar la uretra y la vejiga.
  • Se toma una biopsia de tejido, si es necesario.
  • Visualiza la extensión de la propagación del cáncer.
• Imagenología:
  • TC o RM
  • La RM es sensible y muestra la localización, el tamaño y la diseminación del tumor.
  • Dentro de los estudios de imagenología se deben incluir imágenes del tórax para comprobar si hay metástasis.
  • Se agrega escaneo óseo si la fosfatasa alcalina está elevada, síntomas relacionados o hallazgos en imagenología.

Estadificación

El cáncer de uretra se estadifica según los criterios TNM.

Tratamiento

La enfermedad localizada (hasta T2) generalmente se trata con cirugía, mientras que las afecciones localmente avanzadas se tratan con terapia multimodal.

• En los hombres, las opciones quirúrgicas para el cáncer de uretra son:
  • Tumores no invasivos de bajo grado o pequeños de alto grado: resección endoscópica
  • Tumores no invasivos de alto grado: resección segmentaria
  • Tumores distales: uretrectomía distal, creando hipospadias
  • Tumores más extensos (T2): uretrectomía subtotal
  • Carcinoma urotelial que invade el estroma prostático: quimioterapia neoadyuvante, cistoprostatectomía radical con derivación urinaria
  • La enfermedad más avanzada (T3 o T4) requiere una resección quirúrgica extensa (uretra, próstata, vejiga con penectomía).
• En mujeres:
  • Tumores no invasivos de bajo grado o pequeños de alto grado: resección endoscópica
  • Enfermedad extensa: uretrectomía, cierre del cuello vesical y derivación urinaria
  • Enfermedad avanzada (T3 o T4): quimioterapia neoadyuvante con resección quirúrgica extensa (uretra, vagina anterior, vejiga con posible pubectomía)
• Quimioterapia:
  • El régimen difiere según la histología
  • El carcinoma urotelial se puede tratar con:
    • Cisplatino, gemcitabina, ifosfamida (CGI)
    • Ifosfamida, paclitaxel, cisplatino
    • Metotrexato, vinblastina, doxorrubicina, cisplatino
• Radioterapia:
  • Utilizada como monoterapia (tumores localizados) o combinada con quimioterapia, especialmente en aquellos que no son candidatos para la cirugía
  • Puede ser utilizada para paliación
  • Efectos secundarios:
    • Dolor vesical
    • Incontinencia
    • Sangrado
    • Dolor rectal
    • Sangrado rectal
    • Dolor y/o sangrado vaginal, en mujeres
    • Estrechamiento de la uretra
• Postoperatorio:
  • Las visitas de seguimiento generalmente son cada 3–4 meses durante los primeros 2 años y luego dos veces al año.
  • Exploración física (verificar los nódulos linfáticos inguinales)
  • Endoscopia para comprobar la uretra restante
  • Imagenología

Pronóstico

• El estadio nodular es un predictor importante de supervivencia.
• La recurrencia del cáncer de uretra es menor en las primeras etapas.
• El cáncer de uretra generalmente tiene una tasa de supervivencia del 32% a los 10 años.

Diagnóstico Diferencial

Los siguientes diagnósticos diferenciales son para un paciente que presenta hematuria:

• Nefropatía por inmunoglobulina A (IgA): también conocida como enfermedad de Berger. La nefropatía por IgA es una enfermedad renal caracterizada por el depósito de IgA en el mesangio. La presentación generalmente se asocia con una infección anterior de las vías respiratorias superiores o del tubo digestivo. Las características de presentación frecuentes son hematuria macroscópica o hematuria microscópica asintomática en el análisis de orina. El curso suele ser benigno y la biopsia renal se realiza solo en casos de nefropatía progresiva grave. El tratamiento depende de la gravedad de la proteinuria, la función renal y los cambios patológicos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) se administran para reducir la progresión de la enfermedad. Terapia inmunosupresora administrada en afecciones más severas.
• Síndrome de Alport: también llamado nefritis hereditaria. El síndrome de Alport es un trastorno genético causado por una mutación en los genes que codifican las cadenas alfa del colágeno tipo IV, lo que da como resultado una producción anormal de hebras de colágeno tipo IV. Las características de presentación incluyen glomerulonefritis, hipertensión, edema, hematuria y proteinuria, así como hallazgos oculares (cataratas, retinopatía) y auditivos (pérdida auditiva neurosensorial). El diagnóstico se establece con pruebas de laboratorio, y se puede usar una biopsia renal que muestre la división característica de la membrana basal glomerular para confirmar el diagnóstico. El tratamiento del síndrome de Alport se centra en limitar la progresión de la enfermedad con ARA e IECA. Los auxiliares auditivos se utilizan para la pérdida auditiva asociada con el síndrome de Alport.
• Glomerulonefritis posestreptocócica: tipo de nefritis causada por una infección previa con Streptococcus beta-hemolítico del grupo A. La presentación clínica de la glomerulonefritis posestreptocócica puede variar desde hematuria microscópica asintomática hasta síndrome nefrítico agudo completo, que se caracteriza por orina de color rojo a marrón, proteinuria, edema y lesión renal aguda. El diagnóstico se realiza sobre la base de los hallazgos clínicos en el contexto de una infección reciente por Streptococcus beta-hemolítico del grupo A. El tratamiento es de soporte e implica el tratamiento de las manifestaciones clínicas. El pronóstico es generalmente favorable, especialmente en niños.
• Nefrolitiasis: depósitos de sales o minerales duros en el riñón que se presentan con dolor intenso en el ángulo renal, proteinuria, náuseas y vómitos, aumento de la frecuencia urinaria y dolor que se irradia a la parte inferior del abdomen y la ingle. El diagnóstico es mediante imagenología y el tratamiento es con la administración de analgésicos y cirugía para remover los cálculos.