Cáncer Oral

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• El cáncer oral (bucal) representa la mayoría de los cánceres de cabeza y cuello.
• La mayoría son carcinomas de células escamosas.
• La incidencia máxima se produce en la sexta década de vida.
• Hombres > mujeres en una proporción de 2:1
• Común en algunos países: Bangladesh, Sri Lanka, India y Pakistán

Etiología

• Masticar/fumar tabaco
• Alcohol
• Infección por el VPH
• Irritación mecánica crónica (prótesis dentales mal colocadas)
• Bajo consumo de frutas y verduras
• Mascar betel (contiene nuez de areca)
• Presencia de lesiones precancerosas:
  • Eritroplasia (placa roja)
  • Leucoplasia (placa blanca)
  • Leucoeritroplasia (placa moteada)
  • Liquen plano oral
  • Fibrosis submucosa oral
  • Queilitis actínica o solar
  • Lupus eritematoso discoide oral
  • Enfermedad oral crónica de injerto contra huésped
• Riesgo de transformación maligna:
  • ↑ Con la edad
  • ↑ Con el tiempo de la lesión
  • Tabaquismo
  • ↑ Con el consumo de alcohol
  • Depende de la localización anatómica de la lesión premaligna

Fisiopatología

• Histopatología:
  • Más del 90% de los cánceres de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas.
  • El resto son adenocarcinomas de glándulas salivales con tumores que surgen principalmente del epitelio de la mucosa.
• Desarrollo del carcinoma de células escamosas:
  • Se acumulan mutaciones y cambios epigenéticos que afectan a la expresión de oncogenes y genes supresores de tumores.
  • Vías principales:
    • Tabaco y alcohol: sobreexpresión del gen p53
    • VPH: inactivación del gen Rb, que da lugar a la sobreexpresión del gen p16
  • Progresión del epitelio escamoso en respuesta a la exposición a toxinas/VPH → hiperqueratosis → displasia → carcinoma in situ → cáncer
• Sitios anatómicos frecuentemente involucrados:
  • Lengua lateral y ventrolateral
  • El suelo de la boca
  • Mucosa bucal
  • Trígono retromolar: mucosa adherida que recubre la rama ascendente de la mandíbula (posterior al último diente molar) y que se extiende superiormente a la tuberosidad maxilar

Presentación Clínica

• Características orales:
  • Lesión(es) roja(s) o rojo-blanca(s)
  • Tumefacción oral persistente
  • Ulceración de la boca
  • Dolor de lengua
  • Movilidad dental inexplicable
  • Hemorragia inusual en la boca
• Otros signos y síntomas relacionados:
  • Trismo
  • Dificultad para tragar
  • Halitosis
  • Tumefacción en la mandíbula o la cara
  • Bulto indoloro en el cuello (linfadenopatía)

Mnemotecnia

La biopsia se recomienda en el caso de lesiones orales sospechosas que duren 3 o más semanas:

• R – Red (Rojo)
• U – Ulcer (Úlcera)
• L – Lump (Bulto)
• E – Especially indurated (Especialmente induradas). Lesión(es) o una combinación de lesiones firmes a la palpación.

Diagnóstico

Enfoque diagnóstico

• Establecido por la biopsia de la lesión
• Panendoscopia (para determinar la extensión del tumor)
• Imagenología (para localizar la metástasis):
  • Radiografía de tórax
  • TC y RM
  • PET-TC

Estadificación

• Estadificación TNM de los cánceres orofaríngeos:
  • Tumor primario (T):
    • TX: El tumor primario no puede ser evaluado.
    • T0: sin evidencia de tumor primario
    • Tis: carcinoma in situ
    • T1: tumor ≤ 2 cm en su eje mayor
    • T2: tumor > 2 cm pero ≤ 4 cm
    • T3: tumor > 4 cm
    • T4: El tumor invade estructuras adyacentes (e.g., la mandíbula, la piel, el músculo).
  • Ganglios (nódulos) linfáticos regionales (N):
    • NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
    • N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
    • N1: metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral ≤ 3 cm
    • N2a: metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral > 3 cm pero < 6 cm
    • N2b: metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, todos < 6 cm en su eje mayor
    • N2c: metástasis en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, todos < 6 cm en su eje mayor
    • N3: metástasis en cualquier ganglio linfático > 6 cm
  • Metástasis a distancia (M):
    • M0: sin evidencia de metástasis a distancia
    • M1: metástasis a distancia
• La diseminación del tumor a un ganglio linfático contralateral tiene peor pronóstico que la diseminación a múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales.

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

• Cáncer temprano (estadios I y II):
  • Resección quirúrgica: > 3 mm de invasión tumoral para las lesiones en estadio I; disección del cuello para las lesiones en estadio II
  • Radioterapia si la cirugía no es viable
• Cáncer locorregionalmente avanzado (estadios III y IV): lesiones agresivas, con una alta tasa de recidiva incluso con cirugía o radioterapia:
  • Cirugía + disección de cuello:
    • Maxilectomía/mandibulectomía: afectación ósea
    • Glosectomía: en caso de afectación de la lengua
    • Laringectomía: en caso de afectación de la laringe
  • Seguido de radioterapia con o sin quimioterapia
• Tumores inoperables: radioterapia o radioterapia + quimioterapia
• Tratamientos adicionales:
  • Vigilancia del cáncer
  • Rehabilitación funcional
  • Educar sobre la cesación del tabaco, la cesación del alcohol y otros factores de alto riesgo.

Pronóstico

• Supervivencia a los cinco años:
  • Cáncer oral temprano: 82,5%.
  • Cáncer oral localmente avanzado: 54,7%.
• Riesgo de recidiva y de segunda neoplasia primaria:
  • > El 80% de los cánceres en estadio III y IV recurren en los 4 años posteriores al tratamiento.
  • Se necesita una vigilancia frecuente:
    • En los primeros 4 años
    • En el caso de los pacientes que continúen con un comportamiento de alto riesgo (i.e., tabaquismo, consumo de alcohol)
• El factor más importante en el pronóstico: la afectación de los ganglios linfáticos

Diagnóstico Diferencial

• Estomatitis aftosa: úlceras redondas a ovaladas, dolorosas, con aspecto de cráter, sobre una base amarilla-grisácea con márgenes eritematosos. Las úlceras de la mucosa se encuentran únicamente en las superficies no queratinizadas de la mucosa. La recurrencia de las úlceras es frecuente y no implica síntomas sistémicos. La estomatitis aftosa suele producirse tras un mínimo traumatismo (e.g., morderse la lengua). El tratamiento es de soporte.
• Candidiasis oral: se presenta como placas blancas en la mucosa oral, que pueden rasparse con un depresor lingual. El 90% de los casos se deben a Candida. Entre las condiciones predisponentes se encuentran las prótesis dentales mal ajustadas, la inmunosupresión y el uso de inhaladores de corticosteroides. La candidiasis oral es frecuente en pacientes pediátricos, sobre todo en niños pequeños. El tratamiento consiste en emplear enjuague bucal antifúngico.
• Gingivoestomatitis herpética: se presenta como grupos de lesiones vesiculares periorales dolorosas. La condición es contagiosa, y es causada por el virus del herpes simple tipo 1. La gingivoestomatitis herpética es más frecuente en los niños y en la primera exposición al virus del herpes, que también es responsable del herpes labial y las ampollas febriles. El tratamiento es de soporte, pero se pueden utilizar antivirales.
• Herpangina: una enfermedad infantil común causada a menudo por los coxsackievirus del grupo A. La presentación incluye lesiones orales (generalmente con una base blanca y un borde rojo) y un pródromo de fiebre, anorexia, irritabilidad, malestar, insomnio y cefalea. Las lesiones suelen afectar a la parte posterior de la faringe y pueden ser muy dolorosas. El tratamiento es de soporte.