Cáncer Gástrico

Descripción General

Epidemiología

• Es la 3ra causa de muerte por cáncer en el mundo
• Alta incidencia en Asia Oriental, Europa del Este y América del Sur
• Se observan diferencias regionales: ↓ incidencia en Estados Unidos, pero ↑ en Japón y Corea del Sur
• Hombres > mujeres
• Edad media en el momento del diagnóstico: 70 años

Etiología

Factores de riesgo endógenos:

• Gastritis atrófica crónica
• Anemia perniciosa
• Gastrectomía parcial previa (antrectomía)
• Grupo sanguíneo A
• Enfermedad de Menetrier (hipertrofia extrema de los pliegues rugosos gástricos)
• Reflujo biliar
• Factores genéticos y síndromes hereditarios:
  • Cáncer gástrico difuso hereditario (asociado al gen de la E-caderina o a la mutación CDH1)
  • Adenocarcinoma gástrico y poliposis proximal del estómago
  • Cáncer gástrico de tipo intestinal familiar
  • Cáncer colorrectal hereditario no polipósico
  • Síndrome de Peutz-Jeghers
  • Poliposis adenomatosa familiar
  • Síndrome de Li-Fraumeni

Factores de riesgo exógenos:

• Infección crónica por Helicobacter pylori (asociada a un adenocarcinoma distal de tipo intestinal)
• Dieta rica en nitratos prolongada (presentes en alimentos secos, ahumados, salados y parcialmente descompuestos)
• Bajo consumo de verduras
• Tabaquismo
• Infección por el virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés)
• Irradiación abdominal en supervivientes de cáncer

Tipos de Cáncer Gástrico

Adenocarcinoma

• 85% de los cánceres gástricos
• Principales tipos histológicos:
  • Tipo intestinal (70%):
    • Las células tumorales presentan adhesión y tienen formaciones glandulares.
    • Más común en hombres y en grupos de edad avanzada
    • Se asocia a un ↑ incidencia en las clases socioeconómicas más bajas
    • Mejor pronóstico
  • Tipo difuso (30%):
    • Histología poco cohesiva, carente de adherencias intercelulares (incluye el carcinoma de células en anillo de sello)
    • Células tumorales con probabilidad de infiltración y manifestación como engrosamiento de la pared del estómago en lugar de una masa
    • El estómago pierde distensibilidad.
    • Distribución equitativa por sexos
    • Más común en los grupos de edad más jóvenes
    • En general, peor pronóstico

Linfoma gástrico primario

• 13% de los cánceres gástricos
• Estómago: sitio extraganglionar más común del linfoma
• Va desde el linfoma superficial de tejido linfoide asociado a mucosas hasta el linfoma de células grandes
• El desarrollo de linfoma superficial de tejido linfoide asociado a mucosas está asociado a la infección por H. pylori.

Tumores del estroma gastrointestinal

• Tumores estromales o mesenquimales, que constituyen aproximadamente el 1% de los cánceres gástricos primarios
• Se encuentran en otras zonas del tracto digestivo, pero la mayoría están en el estómago

Tumores carcinoides

• Raros
• Tumores neuroendocrinos de crecimiento lento
• Se originan en las células productoras de hormonas (enterocromafines)

Fisiopatología

Tipo intestinal

• La infección crónica por H. pylori: un factor de riesgo primario para el cáncer gástrico (de tipo intestinal) no del cardias
• Exposición prolongada al factor de riesgo → gastritis atrófica → aclorhidria o hipoclorhidria → ↑ pH estomacal → colonización microbiana y pérdida de células (que producen factores de crecimiento epidérmico y transformante) necesarias para regenerar el tejido dañado.
• Sigue un patrón de progresión escalonado (cascada de Correa): gastritis crónica → gastritis atrófica crónica → metaplasia intestinal → displasia (precursora directa del cáncer) → adenocarcinoma

Tipo difuso

• Se asocia con mutaciones de pérdida de función de CDH1 (gen supresor tumoral que codifica la E-cadherina, una proteína de adhesión celular)
• Células neoplásicas sin adhesión intercelular (debido a la pérdida de expresión de E-cadherina) → infiltración de células neoplásicas dentro de la pared gástrica → engrosamiento difuso de la pared gástrica → pérdida de distensibilidad (conocida como linitis plástica, o apariencia de “botella de cuero”).

Presentación Clínica

Síntomas

• Asintomático en los primeros estadios, cuando el cáncer es más curable
• Cuando empiezan los síntomas, el cáncer ya está avanzado.

• Los síntomas iniciales aparecen de forma insidiosa:
  • Molestias epigástricas (llenado postprandial, dolor constante)
  • Anorexia
  • Náuseas
• Síntomas posteriores a medida que avanza la enfermedad:
  • Pérdida de peso
  • Aumento de las náuseas y de la saciedad precoz (se observa en la linitis plástica, ya que el estómago no puede distenderse)
  • Vómitos u obstrucción de la salida gástrica (especialmente con tumores pilóricos)
  • Disfagia (especialmente en los tumores de tipo difuso, esofagogástrico y del cardias)
  • Melena o hematemesis

Signos

• Examen físico normal al principio de la enfermedad
• Una masa epigástrica indica un crecimiento de larga duración.
• Signos de carcinoma gástrico metastásico:
  • Hepatomegalia o masa hepática palpable
  • Ganglio de Virchow: ganglio palpable en la región supraclavicular izquierda
  • Ganglio irlandés: ganglios palpables en la axila izquierda
  • Escudo de Blumer (masa en el saco de Douglas): palpable en el tacto rectal o vaginal
  • Nódulo de la hermana Maria Jose: nódulo periumbilical
  • Tumor de Krukenberg: malignidad en los ovarios que representa una metástasis de otro sitio (fuente gastrointestinal con mayor frecuencia)
  • Ascitis: puede indicar carcinomatosis peritoneal

Hallazgos paraneoplásicos

• Acantosis nigricans maligna: aparición/crecimiento rápido de parches oscuros y aterciopelados (generalmente en los pliegues cutáneos)
• Queratosis seborreicas difusas (síndrome de Leser-Trélat)
• Dermatomiositis
• Estado de hipercoagulabilidad
• Nefropatía membranosa

Diagnóstico

Vigilancia

• No hay recomendaciones para la población en general
• Pacientes de alto riesgo para los que la endoscopia superior puede ser beneficiosa:
  • Poliposis adenomatosa familiar
  • Adenomas gástricos
  • Ancianos con gastritis atrófica o anemia perniciosa
  • Cáncer colorrectal hereditario no polipósico
  • Antecedentes de gastrectomía parcial
  • Población étnica inmigrante de alto riesgo

Diagnóstico

• Esofagogastroduodenoscopia:
  • Procedimiento de diagnóstico por imagenología de elección
  • Evalúa la mucosa gástrica y la afectación de los ganglios linfáticos
  • Permite la biopsia profunda de la mucosa/úlcera (para distinguir las úlceras benignas de las malignas)
  • Posibles hallazgos que sugieren cáncer gástrico:
    • Masa ulcerada friable
    • Úlcera gástrica con márgenes irregulares o engrosados
    • En la linitis plástica se observa una mucosa normal pero con escasa distensibilidad del estómago.
• Estudio de trago de bario con doble contraste:
  • Baja sensibilidad
  • Útil para evaluar la linitis plástica, que tiene un aspecto de botella de cuero

Procedimientos para estadificación

• Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis:
  • Proporciona información sobre el tumor primario y la extensión local de la enfermedad
  • Evalúa las áreas de metástasis a distancia
• Ultrasonido endoscópico:
  • Más fiable para evaluar la profundidad de la invasión tumoral
  • Detecta la afectación ganglionar regional y permite la aspiración con aguja fina del ganglio linfático
• Tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluorodeoxiglucosa (FDG):
  • Detección de lesiones metastásicas ocultas (especialmente en enfermedad ≥ T2N0)
  • Más sensible que la TC en la detección de metástasis a distancia
• Laparoscopia de estadificación:
  • Como las metástasis peritoneales pueden pasar desapercibidas en la TC, la laparoscopia ayuda a determinar la diseminación peritoneal oculta.
  • Permite lavados peritoneales y la citología

Clasificación y Estadios del Tumor, Nódulos (Ganglios) Linfáticos y las Metástasis (TNM)

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

• Terapia de erradicación de H. pylori para aquellos con infección positiva
• El estadio clínico dicta la terapia inicial.
• Enfermedad locorregional (estadio I–III):
  • Quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) para la reducción de estadio
  • Cirugía de tumores proximales: gastrectomía total y resección de ganglios adyacentes
  • Cirugía de tumores distales (⅔ inferiores): gastrectomía subtotal y resección de ganglios linfáticos adyacentes
  • Quimioterapia combinada postoperatoria (adyuvante) ± quimiorradioterapia (según el estadio)
• Localmente avanzado no resecable o metastásico (estadio IV):
  • Resección gástrica paliativa limitada
  • Quimioterapia paliativa
  • Radioterapia
  • Trastuzumab si el tumor es positivo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2)
  • Colocación de stents endoscópicos
• Otros: se considera la gastrectomía profiláctica en aquellos con el gen de la cadherina E o la mutación CDH1

Pronóstico

• La supervivencia a 5 años del adenocarcinoma gástrico es del 30%.
• La supervivencia a 5 años de los que se someten a una resección quirúrgica curativa es > 45%.
• Principales factores que determinan el pronóstico tras la resección:
  • Estadificación
  • Tipo histológico
  • Márgenes de resección

Complicaciones Postgastrectomía

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

• La cantidad normalmente baja de bacterias en el intestino delgado aumenta u otros patógenos tienen un crecimiento significativo.
• Sobrecrecimiento bacteriano facilitado por la disminución de la secreción de ácido gástrico y las asas ciegas
• Características clínicas:
  • Diarrea, distensión abdominal
  • Malabsorción que lleva a pérdida de peso
  • Esteatorrea y diarrea osmótica
• Diagnóstico:
  • Cultivos de aspirado yeyunal
  • Prueba del aliento con carbohidratos (lactulosa)
• Tratamiento: antibióticos y suplementos nutricionales

Síndrome de vaciamiento

• Relacionado con la motilidad (vaciado gástrico rápido)
• Debido a bypass del esfínter pilórico
• Tipo de vaciamiento temprano:
  • El deterioro del esfínter pilórico provoca un vaciado rápido del quimo hiperosmolar.
  • Vómito, diarrea y cólicos abdominales
  • Síntomas vasomotores (sudoración, enrojecimiento y palpitaciones) luego de la ingesta de comidas
• Tipo de vaciamiento tardío:
  • La rápida absorción de la glucosa provoca una respuesta hiperinsulinémica.
  • Hipoglucemia postprandial
  • Temblores y desmayos que se producen 1 hora después de la comida
• Tratamiento:
  • Modificaciones en la dieta (más fibra); comidas pequeñas y frecuentes ricas en proteínas y grasas
  • Considerar la octreotida; reintervención en ciertos casos

Estasis gástrica

• Relacionado con la motilidad (tránsito lento)
• Debido a la denervación vagal, al remanente de estómago pequeño o a la atonía posquirúrgica
• Características clínicas: saciedad precoz, vómitos, dolor abdominal
• Tratamiento:
  • Uso de agentes procinéticos
  • Si es grave, se considera la gastrectomía total

Otros efectos a largo plazo

• Reducción de la absorción de hierro: anemia
• Reducción de la absorción de B₁₂ (sin factor intrínseco): deficiencia de B₁₂
• Reducción de la absorción de calcio: osteoporosis
• Cálculos biliares
• Úlcera péptica
• La gastrectomía parcial es un riesgo para cáncer remanente.