Cáncer Esofágico

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Es el octavo cáncer más frecuente a nivel mundial y la sexta causa de muerte por cáncer.
• El riesgo aumenta con la edad, especialmente durante la sexta y séptima década de vida
• Hombres > mujeres
• La mayoría de los casos son de dos tipos:
  • Adenocarcinoma
    • Forma más común en Estados Unidos
    • Mayor incidencia en caucásicos
  • Carcinoma de células escamosas
    • Forma más común a nivel mundial
    • El 90% de los cánceres esofágicos se producen en el “cinturón del cáncer de esófago” (norte de Irán, norte de China, Asia central y sur de Rusia)
    • Su incidencia está en disminución en Estados Unidos
    • Mayor incidencia en afroamericanos y asiáticos

Etiología

• Factores de riesgo para el adenocarcinoma:
  • Esófago de Barrett secundario a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
  • Obesidad
  • Tabaquismo
• Factores de riesgo para el carcinoma de células escamosas:
  • Tabaquismo
  • Consumo de alcohol
  • Dieta baja en verduras y frutas
  • Acalasia
  • Lesiones cáusticas
  • Infección por el virus del papiloma humano
  • Gastritis atrófica
  • Tilosis (síndrome de Howel-Evans): enfermedad autosómica dominante con hiperqueratosis de palmas y plantas
  • Síndrome de Plummer-Vinson
  • Mala higiene bucal
  • Exposición a las nitrosaminas (e.g., carnes curadas)
  • Beber líquidos hirvientes
  • Masticar nuez de areca o la hoja de betel

Presentación Clínica y Complicaciones

Presentación clínica

• Asintomático en los primeros estadíos
• Signos y síntomas:
  • Disfagia progresiva (de sólidos a líquidos):
    • Debido a la obstrucción por el tumor
    • Se observa cuando el lumen del esófago es < 13 mm
  • Pérdida de peso (por disfagia y anorexia relacionada con el tumor)
  • Odinofagia en el 20% de los pacientes

Complicaciones

• Anemia ferropénica secundaria a una hemorragia digestiva crónica
• Propagación local del tumor:
  • Tos (tráquea)
  • Disfonía y parálisis de cuerdas vocales (nervio laríngeo recurrente)
  • Fístulas traqueoesofágicas (invasión directa a través de la pared esofágica y del bronquio principal)
• Metástasis:
  • Síntomas de compresión por metástasis en los ganglios linfáticos (aórticos, hepáticos, pulmonares, mediastínicos)
  • Carcinoma de células escamosas: generalmente intratorácico
  • Adenocarcinoma: generalmente intraabdominal

Diagnóstico

Diagnóstico

• Abordaje inicial de la disfagia:
  • Estudio de deglución de bario: estrechamiento asimétrico o masas intraluminales
• Endoscopia alta:
  • Permite la visualización directa y la biopsia de las lesiones
  • Lesiones tempranas: placas superficiales, nódulos, ulceración, irregularidades de la mucosa
  • Lesiones avanzadas: estenosis, masas, obstrucción
• Biopsia endoscópica con citología por cepillado o biopsia guiada por imagen (para sitio metastásico):
  • Adenocarcinoma:
    • Mucosa de tipo intestinal productora de mucina
    • Mucosa de Barrett adyacente y displasia de alto grado
  • Carcinoma de células escamosas
    • Perlas de queratina: grupos de células neoplásicas con queratinización circular
    • Queratinización de células individuales y puentes intercelulares

Evaluación de la enfermedad regional y de las metástasis

• Ultrasonido endoscópico:
  • El más preciso para la estadificación locorregional
  • Visualiza la enfermedad local y la profundidad del tumor
  • Detecta la afectación ganglionar regional
  • Permite la biopsia por aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos
• Broncoscopia:
  • Indicada para tumores esofágicos torácicos en la carina o por encima de ella
  • Ayuda a evaluar la invasión de las vías respiratorias
• Laringoscopia:
  • Indicada para el carcinoma de células escamosas cervical
  • Determina la presencia de un carcinoma de células escamosas concomitante en la cabeza y el cuello
• Tomografía computarizada (TC) torácica y abdominal y/o tomografía por emisión de positrones (PET)
  • Para la detección de metástasis
  • PET/TC con fluorodeoxiglucosa (FDG) integrada para detectar metástasis ocultas

Estadificación

Estadificación de tumores, ganglios (nódulos) y metástasis (TNM):

• T: extensión del tumor en la pared del esófago
  • T1: mucosa (capa más interna) y submucosa
  • T2: muscularis propria
  • T3: adventicia (capa más externa)
  • T4: afecta a las estructuras adyacentes del esófago
• N: ganglios linfáticos regionales afectados
• M: presencia de metástasis a distancia

Tratamiento y Pronóstico

Opciones de tratamiento curativo

• Resección endoscópica de la mucosa:
  • Para el cáncer temprano (limitado a la mucosa) o la displasia de alto grado en el esófago de Barrett
  • Lesión con diámetro ≤ 2 cm.
  • < ⅓ de la circunferencia de la pared esofágica afectada
• Cirugía:
  • Esofaguectomía:
    • Lesión que penetra hasta la submucosa (T1 sin ganglios linfáticos regionales, sin metástasis)
    • En algunos centros, las lesiones que penetran hasta la muscularis propria (T2) pueden ser resecadas.
  • Esofaguectomía tras quimioterapia neoadyuvante o seguida de quimiorradioterapia:
    • Para tumores localmente avanzados (T3) con o sin enfermedad ganglionar
    • Pacientes seleccionados con enfermedad T4
  • Contraindicación para la cirugía:
    • Metástasis a otros órganos o diseminación extrarregional de los ganglios linfáticos
• Quimiorradiación:
  • Uso de radioterapia y quimioterapia
  • Para reducir el tumor para su posterior resección o como tratamiento definitivo
  • Régimen citotóxico de 2–3 medicamentos utilizado debido a la mayor tasa de respuesta

Opciones paliativas

• Para el cáncer esofágico avanzado (enfermedad metastásica)
• Objetivos:
  • Paliación de los síntomas y confort
  • Prolongar la supervivencia
• Quimiorradiación
• Evaluar el estado positivo de HER2 (factor de crecimiento epidérmico humano 2) del adenocarcinoma: añadir trastuzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido al receptor HER2
• Procedimientos endoscópicos:
  • Dilatación
  • Colocación de stent
  • Ablación láser

Pronóstico

• Depende del estadío de la enfermedad
• Entre el 50%–80% de los pacientes tienen cáncer esofágico localmente avanzado o metastásico al momento de la presentación.
• Se observa una baja tasa de supervivencia en los pacientes con metástasis a ganglios linfáticos o a distancia
• Sobreexpresión del receptor HER2: asociada a un crecimiento agresivo del cáncer y a una mala supervivencia

Diagnóstico Diferencial

• Esófago de Barrett: es el resultado de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica que conduce a la sustitución del epitelio escamoso esofágico por el epitelio columnar gástrico. El esófago de Barrett es un factor de riesgo para adenocarcinoma esofágico. Se recomienda el seguimiento para detectar la displasia o el adenocarcinoma con la suficiente antelación para brindar tratamiento.
• Estenosis esofágica: estrechamiento del esófago que puede ser consecuencia de la ERGE, de enfermedades malignas y de la ingestión de sustancias cáusticas. La condición se presenta con disfagia a los sólidos, progresando a los líquidos. El estudio de deglución de bario muestra un diámetro luminal estrecho. La endoscopia superior permite realizar una biopsia y una dilatación cuando es necesario.
• Espasmo esofágico: se presenta con disfagia a sólidos y líquidos, pero se asocia a la aparición repentina de dolor torácico que no está relacionado con el esfuerzo. Existen dos tipos de espasmo esofágico: el espasmo esofágico distal y el esófago hipercontráctil. La manometría muestra contracciones esofágicas características con una relajación normal de la unión esofagogástrica.
• Acalasia: trastorno de la motilidad esofágica que se desarrolla a partir de la degeneración del plexo mientérico. Hay un deterioro de la relajación del esfínter esofágico inferior y ausencia de peristaltismo esofágico normal. Los pacientes presentan disfagia a sólidos y líquidos junto con regurgitación. El diagnóstico se establece mediante manometría de alta resolución.
• Anillo y membrana esofágica: estructuras delgadas que producen una oclusión parcial de la luz del esófago. El síndrome de Plummer-Vinson consiste en una anemia ferropénica, disfagia y una membrana en la porción cervical del esófago. El anillo de Schatzki es el tipo más común de anillo esofágico. Los pacientes presentan disfagia a los sólidos. El diagnóstico se realiza mediante un estudio de deglución de bario y una endoscopia superior.