Cáncer de Pulmón

Descripción General

Epidemiología

• El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en Estados Unidos:
  • El 90% de los casos son mortales.
  • La supervivencia es de 5 años en aproximadamente el 18% de los casos (incluso con los avances en el tratamiento)
  • Muertes anuales:
    • 160 000 en Estados Unidos
    • 1,6 millones a nivel mundial
• Cada año se registran 230 000 nuevos casos en los Estados Unidos (lo que representa el 13% de todos los casos de cáncer).
• La incidencia aumenta con la edad:
  • Infrecuente antes de los 50 años de edad
  • La incidencia alcanza su punto máximo a los 75–79 años.
• El 85%–90% de los casos de cáncer de pulmón se atribuyen al tabaquismo.

Factores de riesgo

• Fumar (el más común):
  • Existe un mayor riesgo relacionado con el número de cigarrillos fumados por paquete-año (paquete-año = número de paquetes de cigarrillos fumados al día multiplicado por los años que la persona ha fumado, suponiendo que hay 20 cigarrillos en 1 paquete)
  • Es más probable que el cáncer de pulmón se desarrolle fumando a una menor intensidad durante un tiempo prolongado que fumando a una mayor intensidad durante corto tiempo.
  • La asociación con los cigarrillos electrónicos aún no está clara.
• Exposiciones ambientales:
  • Humo de segunda mano o humo ajeno (fumadores pasivos)
  • Contaminación del aire
  • Asbesto
  • Radón
  • Cromo
  • Níquel
  • Arsénico
  • Hidrocarburos aromáticos policíclicos
• Radioterapia
• Enfermedad pulmonar:
  • Fibrosis pulmonar idiopática
  • Deficiencia de alfa-1 antitripsina
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Infección por VIH
• Antecedentes familiares
• Consumo de alcohol

Fisiopatología y Clasificación

Fisiopatología

• No se comprende del todo
• El consumo de cigarrillos expone a los pacientes a agentes carcinógenos:
  • Los hidrocarburos aromáticos policíclicos ocasionan mutaciones en el p53 → la supresión tumoral se compromete
  • Se cree que es un factor de acumulación de mutaciones tipo «driver» (inductoras de proliferación celular) adquiridas (alteraciones que inician el desarrollo de la malignidad en una célula no cancerosa)
• No fumadores:
  • Aproximadamente el 25% de los cánceres de pulmón (más a menudo en mujeres)
  • La mayoría son adenocarcinomas; se encuentran mutaciones asociadas y abordables (probablemente mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF, por sus siglas en inglés)).
• Lesiones precursoras:
  • Hiperplasia adenomatosa atípica
  • Adenocarcinoma in situ
  • Displasia escamosa y carcinoma in situ
  • Hiperplasia pulmonar idiopática difusa de células neuroendocrinas

Esquema de clasificación

• Principales tipos histológicos de cáncer de pulmón:
  • El carcinoma de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés) constituye el 85% de todos los cánceres de pulmón y generalmente se subcategoriza en:
    • Adenocarcinoma
    • Carcinoma de células escamosas (CCE)
    • Carcinoma de células grandes
  • El carcinoma de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) constituye el 15% de todos los cánceres de pulmón.
• La clasificación del 2015 de la Organización Mundial de la Salud:
  • Reconoce los perfiles histológicos y moleculares heterogéneos de los cánceres de pulmón
  • La clasificación utiliza la inmunohistoquímica y los hallazgos histológicos para caracterizar los tumores.
  • Orienta el enfoque terapéutico para personalizar las estrategias de tratamiento (terapias moleculares dirigidas)

Clasificación de 2015

• Enumera los NSCLC más comunes y agrupa los SCLC con otros tumores que presentan una diferenciación neuroendocrina
• Tumores epiteliales:
  • Adenocarcinoma
  • CCE
  • Carcinoma de células grandes
  • Carcinoma neuroendocrino:
    • Carcinoma de células pequeñas
    • Carcinoma neuroendocrino de células grandes
    • Carcinoide (típico o atípico)
  • Otros tumores epiteliales raros:
    • Carcinoma adenoescamoso
    • Carcinoma pleomórfico
    • Carcinoma de células fusiformes
    • Carcinoma de células gigantes
    • Carcinosarcoma
    • Blastoma pulmonar
    • Otros carcinomas y carcinomas no clasificados
    • Carcinomas de tipo glándula salival
• Tumores mesenquimales
• Tumores linfohistiocíticos
• Tumores de origen ectópico
• Tumores metastásicos

Patología

Adenocarcinoma

• El más común (alrededor 40%–50% de los cánceres de pulmón)
• Ubicación: periférica
• Mutaciones asociadas:
  • Receptor de EGF
  • Quinasa de linfoma anaplásico (ALK, por sus siglas en inglés)
  • KRAS
  • BRAF
  • RET
  • ROS1
  • MET
• Patología:
  • Formación de glándulas neoplásicas
  • Mucina intracitoplasmática
  • Marcadores neumocitarios/inmunohistoquímicos:
    • Factor de transcripción tiroidea 1 (TTF-1, por sus siglas en inglés)
    • Napsina A

Subtipos:

• Preinvasivo:
  • Hiperplasia adenomatosa atípica (crecimiento ≤ 5 mm)
  • Adenocarcinoma in situ (≤ 3 cm, crecimiento lepídico o crecimiento no invasivo a lo largo de las estructuras alveolares)
• Invasivo (basado en el patrón predominante):
  • Mínimamente invasivo: ≤ 3 cm de crecimiento lepídico, ≤ 5 mm de invasión
  • Lepídico: El patrón de crecimiento es lepídico con una invasión de > 5 mm.
  • Papilar: Las células tumorales recubren las papilas (con un núcleo central fibrovascular).
  • Micropapilar: Las células tumorales recubren las papilas (sin núcleo fibrovascular central).
  • Acinar: Las células tumorales forman espacios similares a las glándulas.
  • Sólido: carece de características glandulares
  • Mucinoso invasivo: antiguo carcinoma bronquioloalveolar mucinoso
  • Coloide: abundante mucina extracelular
  • Fetal: similar al adenocarcinoma endometrioide
  • Entérico: se asemeja al adenocarcinoma que surge en colon y recto

Carcinoma de células escamosas

• Aproximadamente el 20% de los cánceres de pulmón
• Localización:
  • Central
  • Surgen principalmente en el árbol traqueobronquial proximal
• Mutaciones/deleciones cromosómicas asociadas en:
  • 3p
  • 9p (locus del gen CDKN2A )
  • 17p (locus del gen TP53 )
• Patología:
  • Puentes intercelulares/desmosomas
  • Queratinización: perlas escamosas o células con citoplasma eosinófilo
  • El nido de células tumorales infiltrantes muestra una necrosis central que da lugar a una cavitación.
  • Marcadores inmunohistoquímicos:
    • p40
    • Citoqueratina 5/6
    • p63
• Asociado a la secreción de péptidos relacionados con la hormona paratiroidea

Subtipos:

• Queratinizante
• No queratinizante
• Basaloide

Carcinoma de células grandes

• 2% de los cánceres de pulmón
• Ubicación: periférica
• Patología:
  • Indiferenciada
  • Células tumorales grandes (núcleos grandes, nucleolos prominentes, citoplasma moderado); posiblemente dispuestas en láminas
  • No expresa ningún marcador inmunohistoquímico de adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas
• Puede secretar gonadotropina coriónica humana beta y causar ginecomastia

Carcinoma de pulmón de células pequeñas

• Alrededor del 15% de todos los cánceres de pulmón
• Muy agresivo: presentación rápida y > 60% con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico
• Casi siempre se observa en fumadores
• Ubicación: central
• Mutaciones genéticas asociadas:
  • TP53
  • MYC
  • RB1
  • BLC2
  • Deleción en 3p
• Patología:
  • Hojas de pequeñas células azules, formación de rosetas, necrosis
  • Alta tasa mitótica (> 11 mitosis/2 mm²)
  • Células neuroendocrinas de Kulchitsky:
    • Células pequeñas con escaso citoplasma
    • Núcleos hipercromáticos con cromatina finamente granular (patrón de sal y pimienta)
  • Marcadores neuroendocrinos:
    • CD56 (detectado en 90%–100% de los casos)
    • Cromogranina A
    • Sinaptofisina
    • Enolasa neuroespecífica
  • Puede ser positiva para TTF-1
• Puede producir hormonas peptídicas:
  • Hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés)
  • Arginina vasopresina u hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés)
  • Péptido natriurético auricular (ANP, por sus siglas en inglés)
  • Péptido liberador de gastrina

Carcinoma neuroendocrino de células grandes

• Cáncer de pulmón raro pero agresivo
• Asociado al tabaquismo
• Ubicación: periférica
• Patología:
  • Disposición celular: nidos, formación de rosetas, necrosis
  • Las células son grandes con abundante citoplasma eosinófilo.
  • Alta tasa mitótica (> 10 mitosis/2 mm²)
  • Marcadores neuroendocrinos:
    • Cromogranina
    • Sinaptofisina
    • CD56

Carcinoides

• 1%–2% de todos los cánceres de pulmón
• Tumores neuroendocrinos bien diferenciados (generalmente de crecimiento lento)
• Pacientes más jóvenes y no fumadores
• Ubicación: central > periférica
• Patología:
  • Carcinoide típico: ausencia o leve atipia nuclear con < 2 mitosis/2 mm².
  • Carcinoide atípico: atipia nuclear moderada con 2–10 mitosis/2 mm².

Presentación Clínica

Síntomas generales

• Asintomático en aproximadamente el 25% de los pacientes
• Tos (más común):
  • Tos de nueva aparición en un fumador o exfumador
  • Síntoma frecuente en los cánceres escamosos y de células pequeñas debido a su localización central
  • Puede presentar hemoptisis
• Disnea relacionada con la malignidad:
  • Obstrucción de la vía aérea
  • Atelectasias
  • Derrame pleural
  • Neumotórax
  • Anemia
• Dolor torácico:
  • Vago
  • Localizado
  • Pleurítico
• Fatiga
• Caquexia por cáncer:
  • Pérdida de masa muscular y grasa, pérdida de peso, anorexia
  • Los mediadores inflamatorios desempeñan un papel (conducen a la degradación del músculo esquelético)

Diseminación regional

• Invasión del nervio laríngeo recurrente: disfonía
• Invasión del nervio frénico:
  • Parálisis diafragmática (elevación del diafragma)
  • Disnea
  • Hipoxia
• Síndrome de la vena cava superior (VCS):
  • SCLC > NSCLC
  • Compresión o invasión de la VCS que resulta en:
    • Cefalea
    • Sensación de opresión y pesadez en la cabeza
    • Edema facial
    • Edema de extremidades superiores
    • Ortopnea
    • Venas dilatadas en el cuello, la cara y el tronco
    • Plétora facial (enrojecimiento)
• Síndrome de Pancoast:
  • Principalmente debido al NSCLC
  • Los tumores apicales invaden el plexo braquial, la pleura o las costillas dando lugar a:
    • Dolor en el hombro y en las extremidades superiores
    • Debilidad de las extremidades superiores
    • Atrofia de la mano ipsilateral
    • Síndrome de Horner: ptosis, miosis, anhidrosis
• Diseminación pericárdica:
  • Pericarditis → dolor torácico
  • Derrame pericárdico (puede condicionar un taponamiento cardíaco) → disnea
• Compresión esofágica: disfagia

Metástasis

• Hígado:
  • Dolor abdominal
  • Náuseas
  • Saciedad precoz
• Cerebro:
  • Cambios del comportamiento y confusión
  • Afasia
  • Déficits neurológicos focales
  • Náusea y vómito
  • Convulsiones
• Hueso:
  • Dolor (espalda, tórax, extremidades)
  • Fracturas patológicas
• Glándulas suprarrenales:
  • Generalmente asintomático
  • Insuficiencia suprarrenal (si ambas glándulas están afectadas por un cáncer metastásico):
    • Debilidad
    • Náuseas
    • Anorexia
    • Desequilibrios electrolíticos

Síndrome paraneoplásico

• Osteoartropatía pulmonar hipertrófica:
  • Observado en adenocarcinomas y carcinomas de células grandes
  • Dedos hipocráticos o en palillo de tambor
  • Proliferación perióstica de los huesos tubulares:
    • Artropatía simétrica y dolorosa
    • Afecta a tobillos, rodillas, muñecas y codos
• Hipercalcemia:
  • Fuentes:
    • El carcinoma de células escamosas produce la proteína relacionada con la PTH (por sus siglas en inglés).
    • Metástasis óseas extensas
  • Signos y síntomas:
    • Anorexia
    • Náuseas
    • Estreñimiento
    • Letargo
    • Poliuria y polidipsia
    • Confusión
    • Coma
• Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH, por sus siglas en inglés)/ síndrome de Schwartz-Bartter:
  • Asociado al SCLC
  • Signos y síntomas:
    • Anorexia
    • Náuseas, vómitos
    • Confusión, coma
    • Convulsiones
    • Hiponatremia
• Síndrome de Lambert-Eaton:
  • Típicamente visto en el SCLC
  • Cuando se asocia a la malignidad, se observa un curso más rápido.
  • Debilidad muscular proximal progresiva o miastenia en la cintura pélvica
• Síndrome de Cushing:
  • El SCLC puede producir hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
  • También se observa en los tumores carcinoides
  • Signos y síntomas:
    • Debilidad muscular
    • Pérdida de peso
    • Hipertensión
    • Hirsutismo
    • Osteoporosis
• Hipercoagulabilidad:
  • Tromboflebitis superficial migratoria (síndrome de Trousseau)
  • Trombosis venosa profunda y tromboembolismo
  • Coagulopatía intravascular diseminada
• Dermatomiositis y polimiositis:
  • Se asocia con el cáncer de pulmón, así como con los tumores malignos de ovario, páncreas, vejiga y estómago
  • Signos y síntomas:
    • Debilidad muscular proximal
    • Pápulas de Gottron
    • Erupción/eritema heliotropo
    • Signo de Shawl

Diagnóstico

Radiografía de tórax

• No es diagnóstica, pero suele realizarse en pacientes con síntomas respiratorios
• Hallazgos que deben crear la sospecha de malignidad:
  • Lesión focal nueva o en aumento
  • Derrame pleural
  • Nodularidad pleural
  • Agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y paratraqueales
  • Lesión endobronquial
  • Neumonía postobstructiva
  • Atelectasia segmentaria o lobar

Tomografía computarizada

• Se utiliza como herramienta de tamizaje (dosis bajas)
• La TC de dosis baja produce imagenología de alta resolución con menos radiación:
  • Hallazgos preocupantes en un paciente con un nódulo pulmonar solitario:
    • Tamaño > 15 mm
    • Bordes irregulares o espiculados
    • Ubicación en un lóbulo superior
    • Cavitación
    • Un componente sólido dentro de una lesión de vidrio esmerilado
    • El crecimiento se observa en la imagenología de seguimiento.
  • Los nódulos múltiples deben ser preocupantes por las metástasis pulmonares.
• Los hallazgos anormales deben ser seguidos con una TC diagnóstica.
• Se realiza en todos los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón para evaluar la localización de:
  • Tumor
  • Afectación de los ganglios linfáticos
  • Metástasis
• Contribuye a la planificación de la biopsia

Imagenología de seguimiento

Además de la TC, se utilizan las siguientes modalidades para determinar la extensión de la enfermedad con fines de estadificación:

• PET:
  • Evalúa la presencia de metástasis a distancia
  • Estudio más preciso para la evaluación de la enfermedad en mediastino que la TC
  • Evalúa la actividad metabólica del tumor primario
• RM:
  • Imagenología de preferencia para las metástasis cerebrales y de la columna vertebral
  • Se utiliza para evaluar la afectación de los nervios (e.g., el plexo braquial)

Biopsia

• Se requiere una descripción patológica definitiva para el diagnóstico (se prefiere la biopsia de tejido sobre la muestra citológica).
• Las muestras de tejido pueden obtenerse por medio de:
  • Broncoscopia con ecografía endobronquial (más común)
  • Mediastinoscopia
  • Biopsia transtorácica con aguja
  • Biopsia endoscópica transesofágica
  • Biopsia pulmonar a cielo abierto
• Las muestras citológicas pueden obtenerse de esputo, lavados bronquiales y aspirados con aguja.
• Histopatología: diferencia el NSCLC del SCLC y clasifica los cánceres de pulmón
• Pruebas moleculares adicionales (mutaciones y dianas inmunológicas):
  • Técnicas utilizadas para la determinación de mutaciones (permite realizar terapias dirigidas en el NSCLC):
    • Secuenciación del ADN
    • Técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH, por sus siglas en inglés)
    • Inmunohistoquímica
  • Mutaciones inductoras clave detectadas:
    • Mutación del receptor de EGF
    • Reordenamientos de ALK
    • Reordenamientos de ROS1
    • Fusión RET
    • BRAF
    • Mutación MET
  • La expresión del ligando de muerte celular programada 1 (PD-L1, por sus siglas en inglés) en la inmunohistoquímica ayuda a determinar el uso de los inhibidores de puntos de control en las terapias contra el cáncer.

Pruebas de laboratorio

Las siguientes pruebas son posibles hallazgos para el cáncer de pulmón:

• Hemograma
  • ↓ Hemoglobina
  • ↓ Plaquetas
• Electrolitos:
  • ↓ Sodio → SIADH
  • ↑ Calcio → manifestación paraneoplásica, metástasis ósea.
• ↑ Pruebas de función hepática → metástasis hepática:
  • ↑ De la fosfatasa alcalina también puede deberse a una metástasis ósea.

Estadificación

Estadificación tumor-ganglios-metástasis (TNM, por sus siglas en inglés)

A continuación se presentan las directrices de estadificación de la 8va edición de la International Association for the Study of Lung Cancer:

Estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas

Estadificación del cáncer de pulmón de células pequeñas

• La estadificación se divide en enfermedad limitada y extensa (difiere del NSCLC).
• Se utiliza un sistema simplificado, ya que la mayoría de los SCLC se presentan con enfermedad localmente avanzada o metastásica (> 60%).

Tratamiento

Opciones de tratamiento disponibles

Cirugía:

• Evaluar el estado funcional (status performance) (comorbilidades y función pulmonar) para determinar si el paciente es un candidato quirúrgico adecuado.
• Lobectomía quirúrgica para aquellos con excelente reserva pulmonar (preferido)
• Resección sublobar o en cuña para aquellos pacientes que no tolerarían una lobectomía completa

Quimioterapia:

• Terapia combinada: regímenes que contienen cisplatino (cisplatino más vinorelbina, docetaxel o paclitaxel)
• Carboplatino: alternativa al cisplatino

Radioterapia:

• Radioterapia corporal estereotáxica:
  • Radiación a una diana pequeña y bien definida
  • Se prefiere para tumores < 5 cm
• Radioterapia definitiva con fraccionamiento convencional para lesiones grandes

Terapias dirigidas:

• Está dirigida contra mutaciones genéticas específicas (afecta al crecimiento y la replicación celular)
• Se asocia a una mayor supervivencia
• Puede utilizarse como terapia de 1ra línea
• Tratamientos disponibles:
  • Inhibidores del receptor de EGF: osimertinib, erlotinib, gefitinib y afatinib
  • Inhibidores de ALK: crizotinib, ceritinib y alectinib
  • Inhibidores de ROS1 : crizotinib, entrectinib
  • Inhibidores de RET: selpercatinib, praseltinib
  • Inhibidores de MET: capmatinib
  • Mutaciones BRAF V600E: dabrafenib más trametinib

Inmunoterapia:

• Utilizado en tumores con expresión de PD-L1 (≥ 50%)
• El receptor de muerte celular programada 1 (PD-1) y la unión del PD-L1 son dianas porque:
  • La interacción PD-1:PD-L1 inhibe la apoptosis de las células tumorales.
  • La elevación de PD-L1 permite a las células cancerosas eludir el sistema inmunitario (las células T están inactivadas).
• Se utiliza si hay progresión del tumor a pesar de la quimioterapia
• Medicamentos disponibles:
  • Pembrolizumab
  • Atezolizumab
  • Nivolumab

Cáncer de pulmón de células no pequeñas

Cáncer de pulmón de células pequeñas

Medidas paliativas

• Derrames pleurales malignos recurrentes:
  • Repetir la toracocentesis
  • Pleurodesis
  • Catéter pleural permanente
• Metástasis ósea:
  • Bifosfonatos
  • Denosumab (agente modificador del hueso)
• Tumores de la tráquea o de los bronquios principales:
  • Fulguración broncoscópica
  • Colocación de stent
• Cuidados del final de la vida:
  • Oxígeno suplementario
  • Broncodilatadores
  • Opiáceos
  • Antieméticos
  • Programa de cuidados paliativos

Prevención

La modificación de los factores de riesgo es más eficaz que el tamizaje para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón.

• Dejar de fumar:
  • Factor más importante
  • El mayor beneficio se observa en quienes dejan de fumar a los 30 años.
  • Con un promedio de 21 paquetes-año, el riesgo se reduce en un 39% tras dejar de fumar durante 5 años.
• Radón:
  • Se puede realizar pruebas y rehabilitación en residencias privadas.
  • Se desconoce el efecto sobre la incidencia del cáncer de pulmón.

Diagnóstico Diferencial

• Tromboembolismo pulmonar: obstrucción de las arterias pulmonares, a menudo debido a la migración del trombo desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos severos pueden dar como resultado inestabilidad hemodinámica o paro cardiopulmonar. Una TC de tórax con angiografía es el método principal de diagnóstico. El tratamiento incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.
• Tuberculosis: la bacteria Mycobacterium tuberculosis ataca los pulmones y otras partes del cuerpo. Los síntomas incluyen; fiebre, tos productiva, sudores nocturnos y pérdida de peso. El diagnóstico se realiza con la identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes en el cultivo de esputo. Se requieren múltiples medicamentos antimicrobianos para su tratamiento (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol).
• Neumonía: infección del parénquima pulmonar causada generalmente por una bacteria o un virus. La presentación suele incluir; fiebre, tos productiva y disnea, y la radiografía de tórax evidencia consolidación. Por lo general, se inicia un tratamiento antibiótico empírico que puede adaptarse si se dispone de datos de cultivo.
• Histoplasmosis: enfermedad pulmonar ocasionada por Histoplasma capsulatum. Los pacientes pueden tener fiebre, tos, mialgias, disnea y dolor torácico. La imagenología puede mostrar infiltrados difusos y nodulares o una lesión cavitaria. El diagnóstico se confirma con pruebas de antígenos o con la presencia de Histoplasma en el esputo. El tratamiento se basa en la presentación e incluye itraconazol, fluconazol o anfotericina B.
• Sarcoidosis: enfermedad inflamatoria que provoca granulomas no caseificantes en los órganos, incluidos los pulmones. La presentación incluye; tos, disnea, fiebre y pérdida de peso. El diagnóstico por imagenología puede mostrar linfadenopatía hiliar y mediastínica y anomalías del parénquima. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia y el tratamiento incluye corticosteroides y medicamentos inmunosupresores.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): un espectro de condiciones caracterizadas por la limitación irreversible del flujo de aire. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el resultado de la inflamación obstructiva de las vías respiratorias pequeñas y de los cambios en el parénquima pulmonar. La mayoría de los casos son debidos al tabaquismo. Los pacientes presentan síntomas progresivos con exacerbaciones de disnea y tos crónica. El diagnóstico se basa en los antecedentes y en las pruebas de función pulmonar. El tratamiento incluye dejar de fumar, rehabilitación pulmonar y terapia con medicamentos.
• Mesotelioma: crecimiento maligno de las células mesoteliales que suele afectar a la pleura. La mayoría de los casos están asociados a la exposición ocupacional al asbesto. Los síntomas incluyen; disnea, dolor torácico, tos, fatiga y pérdida de peso. La TC de tórax muestra un engrosamiento pleural multifocal y un derrame pleural. La biopsia pleural es necesaria para confirmar y descartar metástasis de cáncer de pulmón o de mama. El tratamiento es raramente efectivo y la supervivencia media es de < 1 año.