Cáncer de Pene

Descripción General

Epidemiología

• En general, las neoplasias penianas son poco frecuentes.
• Mayor incidencia: grupo de edad de 50–70 años
• En Estados Unidos:
  • Incidencia anual estimada de aproximadamente 2000 nuevos casos
  • Incidencia promedio: 1 de cada 100 000 hombres al año
• En los países altamente industrializados (Estados Unidos, Europa, Canadá), las tasas de incidencia anual son menores.
• Las tasas de prevalencia son 5–10 veces mayores en los países no industrializados.

Factores de riesgo

• Hombres no circuncidados:
  • El mayor riesgo contribuyente a las lesiones malignas del pene
  • Riesgo 22 veces superior al de los varones circuncidados
  • Reducción máxima del riesgo de cáncer de pene con la circuncisión realizada en el periodo neonatal
• Antecedentes de infección por VPH o VIH:
  • Aumento de 8 veces de lesiones penianas
  • Hasta el 50% de los cánceres de pene están asociados a los serotipos 16 (el más común), 6 y 18 del VPH.
  • Riesgo especialmente elevado de carcinomas basaloides y condilomatosos del pene
• VIH
• Bajo estatus socioeconómico
• Mala higiene genital (acumulación de esmegma)
• Tabaquismo
• Psoralenos y fotoquimioterapia ultravioleta A
• Afecciones inflamatorias crónicas:
  • Fimosis
  • Balanitis

Fisiopatología

Anatomía

• La mayoría de los cánceres de pene surgen del epitelio escamoso de la epidermis y la dermis.
• Debajo de la piel del cuerpo del pene se originan dos capas fasciales distintas:
  • Fascia superficial o dartos
  • Fascia profunda o de Buck
• Dentro de la fascia de Buck se encuentran los dos cuerpos cavernosos dorsalmente y un único cuerpo esponjoso ventralmente.
• El drenaje linfático del pene se realiza principalmente a través de los ganglios linfáticos inguinales de la ingle:
  • No hay un patrón de lateralidad para el drenaje por la abundancia de cruces
  • Linfáticos superficiales y profundos, por encima o por debajo de la fascia lata

Patogénesis y patología

• Crecimiento del cáncer:
  • Lesiones pequeñas al principio, a menudo observadas en el glande o el prepucio
  • Carcinomas de pene mediados por el VPH:
    • Las oncoproteínas E6 y E7 producidas por las infecciones por VPH pueden interferir con la función de los genes supresores de tumores.
    • Se producen alteraciones de las vías genéticas RB1 y p53 y de los reguladores del ciclo celular p21 y p16.
• Carcinoma in situ (CIS) o neoplasia intraepitelial del pene:
  • La enfermedad de Bowen se presenta como lesiones en el cuerpo del pene.
  • La eritroplasia de Queyrat se presenta con lesiones en el glande.
• Carcinoma de células escamosas:
  • Variante común:
    • Comprende hasta dos tercios de los casos del carcinoma de células escamosas
    • Suele invadir el cuerpo esponjoso
    • Las metástasis en los ganglios inguinales están presentes en 25%–40% de los casos.
  • Carcinoma papilar: 2%–15% de los casos
    • Generalmente de bajo grado o bien diferenciado, pero es superficialmente invasivo
    • Evidencia microscópica de hiperqueratosis y papilomatosis
    • No está relacionado con la infección por el VPH
    • No suele asociarse a invasión vascular o perineural
  • Condilomatoso: 7%–10% de los casos
    • Lesiones similares a una coliflor
    • Núcleo fibrovascular prominente con formaciones papilomatosas
    • No suele alcanzar a las estructuras vasculares y neurales
    • Vinculado a la infección por el VPH
    • Metástasis en los ganglios inguinales en el 17%–25% de los casos
  • Carcinoma basaloide: 4%–10% de los casos
    • Masas irregulares y ulceradas relacionadas con el VPH
    • Histológicamente, se presentan como células hipercromáticas uniformes y pequeñas con necrosis central.
    • Suele ser profundamente invasivo en el cuerpo cavernoso o esponjoso
  • Carcinoma verrucoso: 3%–7% de los casos
    • Suele ser de bajo grado y exofítico
    • Papilas histológicamente rectas revestidas por células neoplásicas extremadamente bien diferenciadas
    • Superficie hiperqueratósica con queratina interpapilar
  • Carcinoma sarcomatoide (de células fusiformes): 1%–6% de los casos
    • Variante más agresiva
    • Masas polipoides mal diferenciadas, ulceradas o redondeadas.
    • Suele presentar invasión vascular y perineural
• Carcinoma de células basales: bajo riesgo de metástasis
• Sarcoma (incluido el sarcoma de Kaposi, que se asocia con el HHV-8)
• Melanoma: cáncer de piel más agresivo
• La metástasis en el pene es rara.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación

• Inicialmente, se presenta como una anomalía cutánea o una lesión palpable en el pene:
  • La mayoría surge del glande, del surco coronal o del prepucio.
  • Puede ser doloroso, pero normalmente es indoloro
• Las lesiones pueden variar en tamaño y características:
  • Lesiones ulceradas
  • Infiltrativas con crecimiento progresivo
• La adenopatía inguinal se presenta en un 30%–60% de los casos.
• Metástasis a distancia:
  • Suele significar una presentación tardía de la enfermedad
  • Afecta a órganos genitourinarios adyacentes o a órganos distantes
  • Presente en alrededor del 1%–10% de los casos

Examen físico

• Examen constitucional generalizado (evaluar el estado de funcionamiento general)
• Examen genitourinario específico:
  • Examen del pene:
    • Determinar estado de circuncisión.
    • Caracterizar el tamaño, la profundidad, la localización y las características de la lesión.
    • Evaluar si hay secreción, eritema y aumento de volumen.
  • Examen inguinal:
    • Evaluar la presencia de linfadenopatía inguinal.
    • Número de ganglios inguinales palpables
    • Nódulos fijos o móviles

Diagnóstico

• Biopsia de tejido confirmatoria:
  • En sacabocados (punch)
  • Incisional
  • Escisional
• Imagenología:
  • Opciones:
    • Ultrasonido
    • RM/TC
  • Funciones:
    • Evaluar el estadio del tumor primario y el enfoque quirúrgico
    • Identifica la invasión en el cuerpo cavernoso o esponjoso
    • Determina la afectación de los ganglios linfáticos regionales
    • Realizar estudios imagenológicos de otras localizaciones en caso de metástasis
• Estadificación de los ganglios linfáticos inguinales:
  • Aspiración con aguja fina:
    • Se realiza bajo anestesia local con una aguja de calibre 23
    • Para tomar muestras de ganglios clínicamente palpables
  • Biopsia dinámica del ganglio centinela:
    • Implica la inyección de un tinte trazador radiactivo
    • Examina el drenaje de los ganglios linfáticos inguinales
    • Permite el mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela
  • Disección de ganglios linfáticos inguinales superficiales:
    • Proporciona información directa sobre los nódulos sospechosos
    • Realizado por cirujanos pélvicos experimentados
    • Mayores tasas de complicaciones en general

Estadificación

Tratamiento

Opciones de tratamiento

Abordaje terapéutico

Carcinoma in situ o Tis–T1:

• Terapia tópica:
  • Fluorouracilo en crema indicado para el CIS
  • Imiquimod crema para el CIS
• Ablación láser:
  • Se suele utilizar el láser de CO₂
  • Para la ablación local de lesiones superficiales
  • Suele ser exitosa para el CIS
• Reconstrucción total del glande:
  • Elimina las capas de la piel y la lámina propia del glande del pene
  • Seguido de la colocación de un injerto de piel
  • Método eficaz para el CIS
• Cirugía micrográfica de Mohs:
  • Escisión por capas de la lesión del pene
  • Requiere múltiples procedimientos y coordinación
• Radioterapia:
  • Mediante haz externo o braquiterapia intersticial
  • Requiere múltiples sesiones y altas dosis de radiación
  • Efectos secundarios significativos: mucositis uretral, edema, riesgo de infección secundaria

Tumores voluminosos T2–T4:

• Escisiones limitadas para tumores T2 distales y más pequeños
• Amputación del pene:
  • Determinado por la extensión y localización del tumor primario
  • Amputación parcial para tumores invasivos distales
  • Amputación total en caso de tumores extensamente invasivos
• Quimioterapia ± radioterapia también utilizada para reducir el tumor o para los ganglios linfáticos grandes

Ganglios linfáticos:

• No palpable:
  • Bajo riesgo (hasta T1): vigilancia de las metástasis en ganglios linfáticos
  • Alto riesgo: confirmar con biopsia ganglionar y proceder a la linfadenectomía si es positiva
• Ganglios linfáticos palpables: linfadenectomía inguinal

Diagnóstico Diferencial

• Angioqueratomas: pápulas violáceas benignas poco frecuentes, con una escama superpuesta: Los angioqueratomas suelen aparecer en el glande del pene, pero también pueden encontrarse en el escroto. En la mayoría de los casos, las lesiones son asintomáticas y no requieren tratamiento.
• Liquen plano (pene): se caracteriza por pápulas violáceas en el glande: El liquen plano rara vez es sintomático, aunque algunos pacientes pueden experimentar prurito. El tratamiento será para el control sintomático si es necesario.
• Condilomas acuminados: crecimientos papilomatosos blandos muy asociados a la infección por el VPH: La mayoría de los condilomas acuminados son benignos y están asociados a los tipos 6 y 11 del VPH de bajo riesgo. El tratamiento consiste en la eliminación de las lesiones con tratamiento láser, agentes tópicos o escisión quirúrgica.
• Psoriasis genital: placas eritematosas con márgenes bien definidos en la zona genital: Estas lesiones suelen ser asintomáticas, pero pueden ser pruriginosas. La presencia de otras placas psoriásicas en otras partes del cuerpo distingue esta enfermedad del cáncer de pene.