Canalopatías Musculares

Descripción General

Definición

Las canalopatías musculares son un grupo heterogéneo de trastornos causados por defectos genéticos en los canales iónicos de sodio, cloro y calcio de las membranas de los miocitos, lo que da lugar a miotonía.

Clasificación, epidemiología y fisiopatología

• Miotonía congénita: 2 formas basadas en los patrones de transmisión
  • Ambas formas se deben a mutaciones en el gen CLCN1.
  • Forma de Becker: autosómica recesiva (no es lo mismo que la distrofia muscular de Becker)
    • Edad de presentación: de 4–12 años, manifestado con rigidez muscular generalizada
    • Forma más común, grave y generalizada
  • Forma de Thomsen: autosómica dominante
    • Edad de presentación: desde la lactancia hasta los 3 años
    • Forma rara y leve
  • Se desconoce su prevalencia.
  • Fisiopatología: defecto en los canales de cloruro → disminución de la conductancia de cloruro en la célula muscular → repolarización lenta de la membrana celular
• Parálisis periódica hipopotasémica: tipo más común de parálisis periódica
  • Edad de presentación: desde la infancia tardía hasta la adolescencia
  • Enfermedad autosómica dominante
  • Mutaciones genéticas:
    • El más común (70%) es el gen CALCL1A : codifica la subunidad alfa-1 del canal de calcio sensible a la dihidropiridina en el músculo esquelético
    • Menos comúnmente SCN4A: afecta a los canales de iones de sodio
  • Prevalencia: 1 de cada 100 000
  • Expresión clínica: hombres > mujeres
  • Fisiopatología: evento desencadenante → aumento de la liberación de epinefrina o insulina → desplazamiento del potasio intracelular → hipopotasemia
• PP hiperpotasémica:
  • Edad de presentación: 1ra década de la vida
  • Enfermedad autosómica dominante rara
  • Mutación genética en SCN4A, encargado de regular la producción de una proteína del canal de sodio en el músculo esquelético
  • Prevalencia: 1 de cada 200 000
  • Expresión clínica: igual en ambos géneros
  • Fisiopatología:
    • Normalmente, el canal de sodio está cerrado en la fase de reposo después de una contracción muscular normal.
    • Con la parálisis periódica hiperpotasémica, el canal de Na se cierra con lentitud → los iones de sodio siguen filtrándose hacía el miocito → miotonía (rigidez muscular)
    • Si el canal permanece abierto → el músculo se desensibiliza → parálisis → se liberan iones de potasio del músculo → hiperpotasemia

Presentación Clínica y Diagnóstico

Los síntomas y las presentaciones pueden ser similares entre las diferentes canalopatías, por lo que las pruebas de laboratorio son esenciales para el diagnóstico previo al tratamiento.

Presentación clínica

Diagnóstico

• Para la parálisis periódica hipopotasémica: los resultados del laboratorio muestran un nivel de K⁺sérico ↓ durante un ataque.
• Para la parálisis periódica hiperpotasémica: Los resultados del laboratorio muestran niveles de K⁺ séricos ↑.
• Para ambas formas de parálisis periódica:
  • Miotonía en el examen y/o electromiografía durante los ataques
  • Los antecedentes familiares son importantes
  • Pruebas genéticas
  • Deben realizarse pruebas de función tiroidea.
  • No se recomiendan las pruebas de provocación ni las biopsias musculares.
• Para la miotonía congénita: la sospecha clínica se confirma con estudios genéticos
  • Biopsia muscular: sin signos de distrofia
  • Laboratorios: Los niveles de CK pueden estar elevados.
  • Electromiografía: demuestra descarga miotónica

Tratamiento

Los brotes breves de síntomas pueden no ameritar tratamiento y pueden resolverse con ejercicio o descanso, dependiendo del trastorno y de la etiología del ataque.

• Miotonía congénita:
  • El ejercicio puede ayudar temporalmente en la miotonía.
  • Medicamentos utilizados para tratar la rigidez muscular:
    • Mexiletina
    • Carbamazepina
    • Fenitoína
  • Precaución con el aumento del riesgo de efectos secundarios perjudiciales de la anestesia
  • Los familiares deben ser estudiados durante la infancia.
• Parálisis periódica hipopotasémica:
  • Tratamiento de los ataques:
    • Confirmar el nivel de potasio antes de iniciar el tratamiento.
    • Normalizar el K⁺ sérico con suplemento oral de K⁺.
    • Potasio intravenoso si hay arritmias; no debe administrarse en soluciones que contengan dextrosa debido a la respuesta exagerada de la insulina a las cargas de carbohidratos → hipoglucemia
  • Prevención:
    • Dieta baja en carbohidratos
    • Abstenerse de realizar ejercicios vigorosos.
  • Medicamentos:
    • Suplemento oral de K⁺
    • Diuréticos ahorradores de K⁺ (e.g., espironolactona)
    • Inhibidores de la anhidrasa carbónica (e.g., acetazolamida)
• Parálisis periódica hiperpotasémica:
  • Tratamiento de los ataques:
    • Ejercicio físico suave
    • Alimento con alto contenido en carbohidratos/azúcar
    • Gluconato de calcio intravenoso
  • Prevención:
    • Evitar desencadenantes.
    • Evitar alimentos y medicamentos ↑ K⁺.
  • Medicamentos:
    • Diuréticos tiazídicos
    • Inhibidores de la anhidrasa carbónica
    • Beta-agonistas inhalados, de ser necesarios

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Andersen-Tawil: trastorno genético raro asociado a una mutación del gen KCNJ2 que provoca un defecto iónico en el canal de potasio. El síndrome de Andersen-Tawil se caracteriza por una tríada de síntomas que incluyen episodios de debilidad y parálisis muscular, arritmias, rasgos faciales y esqueléticos característicos. El diagnóstico se realiza clínicamente, confirmado con pruebas genéticas. No existe un protocolo estándar para el tratamiento, pero se previene con inhibidores de la anhidrasa carbónica.
• Distrofia miotónica: Las distrofias miotónicas tipo 1 y 2 son enfermedades heterogéneas autosómicas dominantes que afectan principalmente a los músculos, pero a diferencia de otras distrofias musculares, tienen efectos multisistémicos. Ambos tipos se presentan con miotonía, debilidad muscular y mialgias; sin embargo, el tipo 1 es grave y conlleva una esperanza de vida reducida, mientras que el tipo 2 es leve, con una esperanza de vida normal. El diagnóstico se realiza clínicamente, con pruebas genéticas y mediante electromiografía. El tratamiento es principalmente de soporte.
• Paramiotonía congénita: forma rara de miotonía congénita, autosómica dominante, causada por mutaciones del canal de sodio en el gen SCN4A. La paramiotonía congénita se describe como paradójica, ya que la miotonía empeora con el ejercicio y es considerado por algunos como el mismo trastorno que la parálisis periódica hiperpotasémica. Suele presentarse antes de los 10 años con rigidez muscular en la cara o en las extremidades superiores. El diagnóstico es clínico, y la distinción de otras miotonías se realiza mediante electromiografía y secuenciación genómica.
• Miastenia gravis: trastorno neuromuscular autoinmune causado por la disfunción/destrucción de los receptores de acetilcolina. La miastenia gravis se presenta con fatiga, ptosis, diplopía y debilidad progresiva en las extremidades, suele ocurrir con grados de esfuerzo más leves que la parálisis periódica y no se presenta en «ataques». La miastenia gravis suele afectar a los músculos bulbares y extraoculares, que rara vez, o nunca, se ven afectados en la parálisis periódica hiperpotasémica. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, la detección de anticuerpos y los estudios electrofisiológicos. El tratamiento consiste en aumentar la actividad de la acetilcolina en la unión neuromuscular.
• Parálisis periódica tirotóxica: forma de parálisis periódica hipopotasémica. La parálisis periódica tirotóxica suele presentarse como una debilidad repentina en los músculos proximales después de los 20 años de edad. El diagnóstico se realiza clínicamente y con pruebas de laboratorio de la función tiroidea. El tratamiento consiste en mantener un estado eutiroideo y se utiliza un tratamiento preventivo con betabloqueadores.