Botulismo

Descripción General

Definición

El botulismo es un síndrome neuroparalítico poco frecuente causado por la bacteria Clostridium botulinum (C. botulinum), que libera una neurotoxina mortal (toxina botulínica), que provoca diversos grados de parálisis muscular y distintos síndromes clínicos.

Epidemiología

• Aproximadamente 110 casos al año en EE.UU. (enfermedad rara)
• Puede ocurrir en cualquier grupo de edad
• No hay transmisión de persona a persona
• C. botulinum se encuentra en el suelo y sedimentos marinos a nivel mundial.
• Los tipos más comunes son el botulismo alimentario e infantil.
• El tipo menos común es la toxemia intestinal del adulto.

Etiología

• Patógeno C. botulinum:
  • Bacilo Gram-positivo
  • Bacteria anaerobia formadora de esporas
  • Se encuentra en el suelo y sedimentos marinos a nivel mundial
  • 4 fenotipos distintos: I–IV
• Toxina botulínica:
  • Proteína neurotóxica producida por C. botulinum
  • Clasificado en 7 serotipos: A–G
  • A, B, E y F causan enfermedades en los seres humanos.
  • A y B se utilizan de manera comercial y médicamente.
  • Bloquea la liberación del neurotransmisor acetilcolina (ACh) en la unión neuromuscular.
• Condiciones favorables para el crecimiento del patógeno y la formación de esporas:
  • Bajo O₂ o sin O₂ (condiciones anaeróbicas)
  • pH de 7 y mayor
  • Rango de temperatura ideal: 25℃–37℃
  • Sobrevive a temperaturas tan bajas como 4℃ y tan altas como 100℃

Clasificación

Botulismo infantil

• Modo de infección: ingestión de esporas de C. botulinum
• La toxina se produce in vivo (las bacterias germinan en el tracto gastrointestinal).
• Es común en los bebés < 6 meses de edad (las defensas naturales aún no se han desarrollado en el intestino)
• El producto más común que causa el botulismo infantil es la miel cruda.

Botulismo alimentario

• Modo de infección: ingestión de alimentos contaminados con la toxina del C. botulinum
• Se encuentra comúnmente en alimentos inadecuadamente enlatados con bajo nivel de ácido y en productos alimenticios ligeramente conservados (e.g., productos cárnicos fermentados, salados o ahumados)
• Peligroso: puede infectar a muchas personas a la vez que consuman alimentos de la misma fuente

Botulismo en las heridas

• Modo de infección: Las esporas de C. botulinum entran en una herida abierta y se desarrollan en condiciones anaeróbicas.
• Forma poco frecuente del botulismo
• Puede ser el resultado de la contaminación de la herida por tierra, grava o fracturas abiertas tratadas inadecuadamente
• Comúnmente asociado con el abuso de sustancias de la heroína en su forma conocida como alquitrán negro

Botulismo iatrogénico

• Modo de infección: inyecciones de la toxina botulínica con fines cosméticos o terapéuticos/médicos (e.g., migraña, contracturas, espasticidad)
• Otra forma rara del botulismo
• Una preparación altamente concentrada de la toxina puede causar botulismo iatrogénico.

Toxemia intestinal en adultos

• Modo de infección: ingestión de esporas de C. botulinum
• Es la forma menos común de botulismo
• Similar al botulismo infantil, pero se da en niños mayores y en adultos con anomalías intestinales o alteración de la flora intestinal normal (e.g., enfermedad intestinal inflamatoria)

Botulismo por inhalación

• No se produce de forma natural
• Asociado a la liberación accidental o intencionada de la toxina en aerosoles (botulismo asociado al bioterrorismo)
• La presentación clínica es similar a la del botulismo alimentario.
• La dosis letal es de 2 ng/kg de peso corporal.

Fisiopatología

El medio de exposición a la toxina determinará el tipo de botulismo; la toxina no se absorbe a través de la piel intacta.

La exposición puede producirse a través de los siguientes mecanismos:

• Ingestión de la toxina preformada
• Inhalación de la toxina preformada
• Producción de la toxina por C. botulinum en el tracto gastrointestinal
• Producción de la toxina por C. botulinum en tejido desvitalizado en el lugar de una herida
• Exposición a la toxina por inyección con fines cosméticos o terapéuticos/médicos

Mecanismo de patogénesis:

• La toxina botulínica se activa por escisión proteolítica en la circulación y se transporta hacia la unión neuromuscular.
• La toxina botulínica existe en la circulación como un polímero de una cadena ligera y una cadena pesada.
• La cadena pesada de la toxina se une a los receptores de la neurona presináptica y entra en ella a través de la endocitosis mediada por receptores.
• Una vez dentro de las vesículas endocíticas de la neurona presináptica, la cadena ligera de la toxina atraviesa la membrana de la vesícula endocítica y entra en el citoplasma.
• Una vez en el citoplasma, la cadena ligera se une a las proteínas SNARE/SNAP, que participan en la liberación de ACh de las vesículas presinápticas donde se almacena.
• La inhibición de la liberación de ACh impide que esta se una al receptor de ACh, lo que detiene la contracción muscular y provoca debilidad/parálisis.

Presentación Clínica

Características generales

La presentación clásica del botulismo incluye parálisis simétricas de los nervios craneales y parálisis descendente. Las 5 características clave del botulismo son:

1. Ausencia de fiebre
2. Déficits neurológicos simétricos: parálisis flácida simétrica y descendente de los músculos voluntarios (comienza como debilidad muscular proximal y progresa distalmente)
3. Sensorio y estado mental intactos
4. Ritmo cardíaco normal o lento y presión arterial normal
5. No hay déficits sensoriales (excepto visión borrosa)

Las neuropatías craneales son comunes en todos los tipos de botulismo. La presentación clásica incluye las “4 D” (síntomas bulbares):

1. Diplopía: El primer síntoma/signo clínico suele ser la afectación extraocular.
2. Disartria
3. Disfonía
4. Disfagia

El botulismo se presenta con hallazgos autonómicos:

• Pupilar (pupilas dilatadas y fijas)
• Disminución de la salivación
• Disminución del lagrimeo
• Íleo paralítico/estreñimiento grave
• Dilatación gástrica
• Distensión de la vejiga/retención urinaria
• Hipotensión ortostática

Botulismo infantil

• Periodo de incubación: 3–30 días después de la entrada de las esporas
• Suele ocurrir en bebés < 6 meses de edad
• Estreñimiento: a menudo es el 1er signo
• Babeo
• Llanto débil
• Irritabilidad
• Convulsiones
• Síndrome del bebé flácido:
  • Ptosis bilateral
  • Pérdida de control de la cabeza, movimientos flojos/hipotonía
  • Debilidad generalizada/letargo
  • Mala alimentación (succión débil)

Botulismo alimentario

• Periodo de incubación: 12–36 horas después del consumo de la toxina
• Síntomas prodrómicos:
  • Náuseas, vómitos, diarrea y calambres abdominales
  • La diarrea inicial (efecto directo de la toxina en el endotelio gastrointestinal) progresa hacia el estreñimiento (mientras dominan las manifestaciones sistémicas de la unión neuromuscular).
• Boca seca
• Dificultad para tragar o hablar
• Debilidad facial simétrica
• Visión borrosa
• Neuropatías craneales
• Dificultad para respirar

Botulismo en las heridas

• El periodo de incubación resulta difícil de estimar (el momento de la exposición suele ser incierto)
• Los síntomas son similares a los del botulismo alimentario, excepto que los síntomas prodrómicos están ausentes.
• El botulismo causado por heridas se presenta con fiebre y leucocitosis en alrededor del 50% de los casos; las otras formas de botulismo no suelen presentarse con fiebre
• Dificultad para tragar o hablar
• Debilidad facial simétrica
• Visión borrosa o doble
• Ptosis
• Dificultad para respirar
• Parálisis descendente
• Inflamación en el sitio de la herida

Botulismo iatrogénico

• Tras la inyección de toxina botulínica con fines cosméticos o terapéuticos/médicos
• Ptosis
• Dificultad para hablar
• Parálisis de la cara
• Lengua gruesa y débil
• Disminución del reflejo nauseoso

Toxemia intestinal en adultos

• Similar al botulismo infantil, pero se da en niños mayores y adultos
• Estreñimiento
• Anorexia
• Letargo
• Parálisis descendente
• Ptosis

Botulismo por inhalación

• Los síntomas son similares a los del botulismo alimentario.
• Puede desarrollarse en forma aguda y evolucionar rápidamente hacia la insuficiencia respiratoria
• Diarrea
• Boca seca
• Dificultad para tragar o hablar
• Debilidad facial simétrica
• Visión borrosa
• Neuropatías craneales
• Dificultad para respirar

Diagnóstico

Historia clínica

• Consumo de alimentos enlatados
• Síntomas similares en individuos con una exposición similar
• Antecedentes de abuso de drogas inyectables
• Antecedente de uso cosmético/médico de la toxina botulínica
• Aparición aguda de los síntomas del síndrome del bebé flácido
• Antecedentes de consumo de miel en los bebés

Examen físico

• Inicio agudo de los síntomas de la neuropatía craneal
• Debilidad simétrica descendente
• Ausencia de fiebre
• Paciente alerta y consciente con síntomas neurológicos

Confirmación del diagnóstico

• Aislamiento de C. botulinum a partir de heces, muestras de heridas o alimentos
• Detección de la toxina por enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, por sus siglas en inglés) o reacción en cadena de polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) en suero, heces, vómitos o en alimentos
• Otras pruebas:
  • Resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC): para descartar otras razones de los síntomas neurológicos (e.g., un accidente cerebrovascular)
  • Examen del líquido cefalorraquídeo (LCR): para descartar una meningitis
  • Electromiografía (EMG): para la sospecha de botulismo infantil
  • Prueba de Tensilón:
    • Para descartar la miastenia gravis
    • No se realiza en la actualidad (no está disponible en Estados Unidos) debido a la alta incidencia de resultados falsos positivos

Tratamiento

Una historia clínica y un diagnóstico detallado son importantes en el botulismo, ya que las pruebas tardan mucho tiempo. Si los antecedentes del caso son altamente sugestivos de botulismo, el tratamiento no debe retrasarse.

Enfoque general

• Hospitalización
• Vigilar los signos de insuficiencia respiratoria:
  • Oximetría de pulso
  • Espirometría
  • Medición de la gasometría arterial
  • Si la capacidad de las vías respiratorias superiores es inadecuada o empeora, o en pacientes con una capacidad vital < 30%, está indicada la intubación rápida.
• Para los cuidados de soporte, provea alimentación nasogástrica en pequeñas cantidades para evitar la aspiración.
• Administración de antitoxina

Antitoxina

La antitoxina es la piedra angular del tratamiento del botulismo. En Estados Unidos existen dos presentaciones principales:

Antitoxina botulínica heptavalente:

• Antitoxina heptavalente en suero equino: contiene anticuerpos contra los 7 tipos de la toxina botulínica
• Se une a las neurotoxinas circulantes e impide la unión en la unión neuromuscular
• La antitoxina no puede revertir la parálisis, pero puede prevenir su progresión.
• Es preferible la administración de la antitoxina en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas.
• Consideraciones sobre la dosificación:
  • Adultos: 1 vial
  • Niños de 1–17 años: 20%–100% de la dosis para adultos
  • Bebés < 1 año de edad: 10% de la dosis para adultos
• La anafilaxia es un efecto adverso (la CDC no recomienda la realización de pruebas cutáneas antes de la administración).

Inmunoglobulina botulínica humana intravenosa (BIG-IV):

• Tratamiento preferido para los bebés < 1 año diagnosticados con botulismo infantil
• Administración intravenosa (IV)
• Todavía no se han notificado efectos adversos graves.

Terapia específica de acuerdo al tipo de botulismo

• Botulismo alimentario: En ausencia de íleo, se puede considerar la administración de laxantes y enemas para eliminar la toxina y aliviar el estreñimiento.
• Botulismo infantil:
  • Administrar el BIG-IV lo antes posible.
  • Evitar estrictamente los antibióticos en el botulismo infantil.
• Botulismo en las heridas:
  • Es importante el desbridamiento exhaustivo de la herida.
  • Si han pasado 5 años o más desde la última vacunación, se considera la posibilidad de aplicar el refuerzo de la vacuna antitetánica.
  • La penicilina G y el metronidazol son los antibióticos preferidos para las infecciones mixtas.
  • Se evitan los aminoglucósidos, las polimixinas y las tetraciclinas (pueden inducir un bloqueo neuromuscular).

Terapias experimentales

• La piridostigmina y/o la guanidina inducen la liberación de ACh en la unión neuromuscular.
• Plasmaféresis

Fisioterapia

• Ejercicios de respiración:
  • La insuficiencia respiratoria es la principal causa de muerte en el botulismo.
  • Respiración controlada por el diafragma: mantiene el ciclo respiratorio
  • Respiración con los labios fruncidos: mejora la mezcla de gases en reposo y evita el colapso prematuro de las vías respiratorias
• Ejercicios de amplitud de movimiento: mantienen las articulaciones en movimiento y conserva la función muscular
• Ejercicios de fortalecimiento: mantienen la función de los músculos

Diagnóstico Diferencial

• Miastenia gravis: trastorno neuromuscular autoinmune caracterizado por diversos grados de debilidad muscular en brazos y piernas. La presentación también incluye ptosis, disfagia, fatiga y disnea. El diagnóstico se realiza mediante una prueba de Tensilón y la detección de anticuerpos específicos. La miastenia gravis se trata médicamente con esteroides y quirúrgicamente mediante timectomía.
• Síndrome de Lambert-Eaton: un síndrome neuromuscular autoinmune asociado a menudo a un carcinoma de pulmón de células pequeñas. Los síntomas incluyen ptosis, sequedad de boca, cambios en la vejiga y el intestino, disfunción eréctil, parestesia y debilidad muscular, que se alivia temporalmente con el esfuerzo. El diagnóstico incluye la detección de anticuerpos, EMG, radiografías y TC de pulmón. El tratamiento incluye la resolución de la causa subyacente y los inmunosupresores.
• Síndrome de Guillain-Barré: trastorno del sistema nervioso periférico desencadenado por una infección bacteriana o vírica aguda. La presentación incluye parestesia inicial en los pies y las piernas con progresión a parálisis ascendente. Otros síntomas son anomalías en la marcha, fatiga, taquicardia, hipertensión y retención urinaria. El diagnóstico se realiza mediante análisis del LCR, EMG y estudios de la conducción nerviosa. El síndrome de Guillain-Barré se trata con plasmaféresis, terapia con inmunoglobulinas, analgésicos, anticoagulantes y fisioterapia.
• Accidente cerebrovascular: una emergencia médica que causa daños en el cerebro debido a la interrupción de la irrigación. La presentación incluye cefalea, disartria, visión borrosa, parálisis facial y adormecimiento de la cara, los brazos y las piernas. El accidente cerebrovascular se diagnostica mediante un examen físico, una TC, una RM, un angiograma cerebral o un ultrasonido carotídeo. El tratamiento depende del tipo de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico).
• Parálisis por garrapatas: se produce debido a la inyección de una toxina por la picadura de una garrapata. Los síntomas aparecen en un plazo de 2–7 días. La presentación clínica incluye entumecimiento y debilidad inicial en ambas piernas con progresión a parálisis ascendente y dificultad respiratoria en cuestión de horas. Los reflejos tendinosos profundos están disminuidos o ausentes. El diagnóstico se basa en los síntomas y en el hallazgo de una garrapata incrustada (normalmente en el cuero cabelludo). La enfermedad se controla detectando y retirando la garrapata, limpiando el lugar de la picadura y vigilando si hay problemas respiratorios.