Bocio

Descripción General

Definición

• Agrandamiento anormal no neoplásico de la tiroides, una glándula altamente vascularizada en la región anterior del cuello
• Tipos según la morfología:
  • Bocio uninodular o multinodular: asociado a 1 o más nódulos tiroideos, provocando un aumento de tamaño de la tiroides
  • Bocio difuso: glándula tiroidea lisa y simétricamente agrandada
• Tipos según la función tiroidea:
  • Bocio tóxico: asociado al hipertiroidismo (↑ hormonas tiroideas).
  • Bocio no tóxico: asociado a un eutiroidismo o a una cantidad normal de hormonas tiroideas
• Bocio hipotiroideo: asociado a hipotiroidismo (↓ hormonas tiroideas)

Etiología

• Carencia de yodo: la causa más común a nivel mundial
• Defectos biosintéticos
• Autoinmune:
  • Tiroiditis de Hashimoto
  • Tiroiditis linfocítica subaguda
  • Tiroiditis posparto
  • Tiroiditis granulomatosa
  • Enfermedad de Graves
• Enfermedad infiltrativa:
  • Tiroiditis de Riedel
  • Sarcoidosis
  • Histiocitosis
  • Cistinosis
  • Bocio amiloide
• Exposición a radiación
• Ingestión de bociógenos:
  • Litio
  • Yodo
  • Alimentos (yuca, mijo)
• Masas tiroideas: quiste, adenoma, carcinoma

Epidemiología

• Alrededor de 200 millones de personas afectadas en zonas con déficit de yodo
• Mujeres > hombres (4:1)
• La incidencia del bocio disminuye con la edad.
• Bocio multinodular:
  • Más común en adultos mayores
  • Conlleva hasta un 5% de riesgo de cáncer de tiroides

Fisiopatología

Regulación de las hormonas

• Hormonas:
  • Hormona liberadora de tirotropina (TRH, por sus siglas en inglés)
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
  • Hormonas tiroideas (libres y ligadas):
    • Tiroxina/tetrayodotironina (T₄): principalmente una prohormona pero con cierta actividad hormonal
    • Triyodotironina (T₃): la forma más bioactiva, convertida a partir de la T₄
• Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides:
  • El hipotálamo libera TRH → la hipófisis libera TSH (también se estimula la liberación de prolactina) → la glándula tiroides produce T₃/T₄:
    • Cuando hay ↑ en los niveles de T₃libre/ T₄ libre (FT₃/FT₄) → ↓ TSH y TRH.
    • Cuando hay ↓ en los niveles de T₃/T₄ libre → ↑ TSH y TRH

Bocio tóxico

• ↓ TSH, ↑ T₃/T₄ libre
• Se observa en la enfermedad de Graves: Los anticuerpos del receptor de la TSH (TRAbs, por sus siglas en inglés) estimulan el receptor de la TSH → crecimiento de la tiroides + ↑ hormonas tiroideas
• También se observa en el bocio multinodular, donde los nódulos se vuelven autónomos, lo que conlleva a ↑ T₃/T₄

Bocio no tóxico

• Función tiroidea normal:
  • La tiroides sobre compensa para mantener el estado eutiroideo.
  • Se observa una pequeña elevación de la TSH que conlleva al crecimiento de la tiroides:
    • Fase de hiperplasia: ↑ epitelio folicular
    • Fase involutiva: cuando la demanda de hormona tiroidea disminuye, el epitelio del folículo involuciona y hay acumulación de coloide («bocio coloide»)
  • Puede comenzar como bocio difuso → ciclos de hiperplasia e involución → irregularidad en los crecimientos (nodularidad) → el tipo difuso se convierte en bocio multinodular.
• Visto en:
  • Bocio endémico (en zonas con aporte deficiente de yodo)
  • Bocio esporádico (en las zonas con suficiente aporte de yodo)
    • Se desconoce el mecanismo exacto
    • Los factores de crecimiento como la TSH pueden afectar a las células foliculares con un potencial de crecimiento único.
  • Defectos biosintéticos de las hormonas tiroideas
  • Bocio en el embarazo: ↑ gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) → estimulación tiroidea
  • Bocio fisiológico (pubertad: ↑ tamaño de la tiroides a medida que el cuerpo crece y se desarrolla)
  • Bociógenos
  • Exposición a la radiación

Bocio hipotiroideo

• ↑ TSH, ↓ T₃/T₄ libres
• Más comúnmente visto en la tiroiditis de Hashimoto
• ↓ Hormonas tiroideas → ↑ Niveles de TSH → ↑ celularidad e hiperplasia de la glándula tiroides → bocio.

Presentación Clínica

Signos y síntomas

• Inicialmente asintomático, ya que la mayoría de los bocios crecen lentamente
• Presentación asociada a la disfunción tiroidea:
  • Hipotiroidismo: fatiga, intolerancia al frío, edema, estreñimiento
  • Hipertiroidismo: pérdida de peso, palpitaciones, disnea, temblores
• Presentación asociada al efecto de masa/obstructivo:
  • Disnea de esfuerzo:
    • Síntoma obstructivo más común
    • Compresión de la tráquea
    • Diámetro traqueal < 5 mm → se produce estridor o sibilancias
  • Molestias en el cuello (por el aumento de la masa)
  • Voz ronca por compresión del nervio laríngeo recurrente
  • Disfagia o dificultad para deglutir por compresión del esófago
  • Parálisis del nervio frénico
  • Síndrome de Horner por compresión de la cadena simpática cervical
  • Compresión de la vena yugular
  • Síndrome de la vena cava superior

Manifestaciones específicas de la enfermedad

• Dolor/aumento de la sensibilidad (tiroiditis granulomatosa)
• Oftalmopatía concomitante, dermopatía (enfermedad de Graves)
• Glándula tiroidea dura con fibrosis extensa más allá del área tiroidea (tiroiditis de Riedel)

Diagnóstico

Evaluación inicial

• Determinar antecedentes de:
  • Enfermedad autoinmune
  • Ingesta de yodo
  • Medicamentos
  • Radiación en cabeza y cuello
  • Enfermedad tiroidea y síndromes asociados en miembros de la familia
• Palpación de la glándula tiroides:
  • Determinar la morfología, consistencia, tamaño y la presencia de dolor y buscar signos de malignidad
  • Gravedad del bocio clasificado de 0–2 por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
• Maniobra de Pemberton (empeora los síntomas obstructivos):
  • Haga que el paciente mantenga los brazos por encima de la cabeza durante 1 minuto.
  • Esta maniobra empuja la glándula tiroides hacia la entrada torácica.
  • Los resultados se consideran positivos si las venas del cuello del paciente se distienden o si se produce plétora facial, cianosis o disfagia.

Pruebas iniciales

Identificar la función tiroidea y la posible causa subyacente:

• Pruebas de la función tiroidea:
  • TSH seguido de T₃/T₄ libres
  • Escenarios:
    • Bocio tóxico: TSH baja, ↑ T₃/T₄
    • Bocio no tóxico: TSH normal
    • Bocio hipotiroideo: TSH elevada, ↓ T₃/T₄ libre
• Anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO, por sus siglas en inglés):
  • Para el hipotiroidismo clínico (en Estados Unidos), la obtención de anticuerpos TPO no es rutinaria, ya que la tiroiditis de Hashimoto es la etiología más común.
  • En algunos casos con un cuadro poco claro (e.g., TSH normal):
    • Se obtienen mediciones de anticuerpos TPO.
    • La presencia de anticuerpos TPO sugiere una tiroiditis de Hashimoto.
• Anticuerpos anti receptores de TSH: medido en el hipertiroidismo

Pruebas posteriores

Identificar el tamaño del bocio y la presencia del nódulo con sus características y su efecto obstructivo:

• Ultrasonido:
  • Indicaciones:
    • Asimetría tiroidea, consistencia firme o sensibilidad
    • Rápido crecimiento
    • Nódulo(s)
    • Examen no diagnóstico y hallazgos de laboratorio
  • Una opción para evaluar la vascularidad tiroidea cuando la gammagrafía con yodo radiactivo (RAIU, por sus siglas en inglés) está contraindicada
• RAIU:
  • Evaluación del hipertiroidismo o del hipertiroidismo subclínico
  • Puede ayudar a diferenciar estados hipertiroideos (e.g., enfermedad de Graves frente a bocio multinodular con autonomía)
• TC o RM:
  • En pacientes con bocio obstructivo o subesternal
  • En aquellos con características sospechosas de malignidad
  • Evaluación de la glándula tiroidea, de las masas o nódulos y de las estructuras circundantes

Biopsia

Evaluar las características preocupantes (sospecha de malignidad) con una biopsia por aspiración con aguja fina:

• Hallazgos de nódulos sospechosos en ultrasonido
• Nódulos prominentes (≥ 1,5 cm)
• Glándula tiroidea firme
• Factores de riesgo para malignidad:
  • Edad joven
  • Antecedentes de radiación en la cabeza o el cuello
  • Antecedentes familiares de cáncer de tiroides
  • Poliposis adenomatosa familiar u otros síndromes asociados
  • Nódulos firmes, sólidos y/o fríos

Tratamiento

Bocio tóxico

• Cirugía o ablación con radioyodo
• Las tionamidas son una opción en aquellos pacientes que rechazan la ablación con radioyodo o la cirugía.
• Betabloqueadores para el alivio sintomático

Bocio no tóxico

• Observación:
  • Indicado para bocios no obstructivos eutiroideos asintomáticos
  • Examen regular del cuello, con pruebas de función tiroidea y ultrasonido
• Terapia de supresión (levotiroxina) para el bocio eutiroideo:
  • Controversial
  • Asociado con angina, fibrilación auricular y ↓ de la densidad ósea
• Sustitución de yodo si es necesario
• Cirugía (tiroidectomía total o casi total) para:
  • Bocios grandes (> 80-100 mL) y en crecimiento
  • Bocio que causa obstrucción
• Ablación con radioyodo:
  • Para aquellos con bocio en crecimiento que no son candidatos a la cirugía o que la rechazan
  • Reducción del bocio en un 50%.

Bocio hipotiroideo

• Levotiroxina:
  • Para el bocio no obstructivo hipotiroideo
  • El tamaño del bocio puede disminuir, pero con menor eficacia.
• Cirugía si el bocio causa obstrucción

Relevancia Clínica

• Nódulo tiroideo: crecimiento desordenado de las células tiroideas, que produce una masa en la glándula tiroidea: La mayoría de los nódulos se detectan en la exploración o se encuentran incidentalmente en las imágenes radiológicas. El estudio incluye TSH y ultrasonido, seguido de una RAIU/exploración tiroidea si hay hipertiroidismo. Se recomienda la biopsia en aquellas personas con hallazgos sospechosos en la ecografía, nódulos fríos en la gammagrafía tiroidea, nódulos de gran tamaño (generalmente > 1,5 cm) y factores de riesgo de malignidad. El tratamiento viene dictado por los hallazgos patológicos.
• Hipotiroidismo: condición caracterizada por la deficiencia de hormonas tiroideas: La deficiencia de yodo y la tiroiditis de Hashimoto son las 2 principales etiologías. Las características clínicas reflejan los efectos de la disminución de la función de los órganos/del ritmo metabólico. Las pruebas de laboratorio muestran una TSH elevada y una T₄ libre baja. El tratamiento es con levotiroxina.
• Hipertiroidismo: condición causada por la sobreproducción y liberación sostenida deT₃ y T₄: La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo. Las manifestaciones se deben principalmente al aumento de la tasa metabólica y a la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Las pruebas de laboratorio muestran una TSH baja y una T₄ libre elevada. El tratamiento depende de la enfermedad subyacente.
• Tiroiditis de Hashimoto: también llamada tiroiditis linfocítica crónica: la tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las regiones con insuficiencia de yodo. Se trata de un trastorno autoinmune que conduce a la destrucción de las células tiroideas y a la insuficiencia tiroidea. La presentación puede ser un bocio indoloro (en los estadios posteriores/»agotados», la glándula está atrófica). Las pruebas de laboratorio muestran una TSH elevada y una T₄ libre baja, y son positivas para los anticuerpos contra la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea. El tratamiento es la terapia de reemplazo tiroideo de por vida.
• Enfermedad de Graves: trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de anticuerpos circulantes contra los receptores de TSH, lo que provoca una hiperfunción de la glándula tiroides: Las características clínicas incluyen hipertiroidismo, oftalmopatía, bocio y dermopatía/mixedema pretibial. Las pruebas de laboratorio muestran una TSH baja, una T₄ elevada y anticuerpos del receptor de tirotropina (en particular las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides). Las opciones de tratamiento incluyen las tionamidas, la ablación con radioyodo y la cirugía.
• Cáncer de tiroides: el cáncer más frecuente del sistema endocrino: La malignidad surge de los tipos de células de la glándula: células foliculares tiroideas, células C productoras de calcitonina, linfocitos y elementos estromales y vasculares. En la glándula tiroidea pueden producirse metástasis de otros tumores malignos. Los pacientes pueden presentar una masa tiroidea en crecimiento, asimetría tiroidea o aumento de volumen/inflamación de la glándula. El diagnóstico se realiza con biopsia. El tratamiento varía según el tipo y el estadio. Las opciones incluyen la cirugía, el yodo radiactivo, la terapia dirigida y la radioterapia.
• Metástasis de otros tumores malignos. Los pacientes pueden presentar una masa tiroidea en crecimiento, asimetría tiroidea o agrandamiento/inflamación de la glándula. El diagnóstico se efectúa con biopsia. El tratamiento varía según el tipo y el estadio. Las opciones incluyen la cirugía, el yodo radiactivo, la terapia dirigida y la radioterapia.