Blastomyces/Blastomicosis

Características Generales y Epidemiología

Características básicas de los Blastomyces

• Taxonomía:
  • Orden: Onygenales
  • Familia: Ajellomycetaceae
• Microhongos dimórficos:
  • Fase de micelio:
    • Presente a temperatura ambiente
    • Moho blanco → troncos de color marrón claro
    • Hifas ramificadas
    • Conidióforos en ángulo recto con un solo conidio
    • Forma conidios (esporas)
  • Fase de levadura:
    • Ocurre a 37°C (98,6°F)
    • Color crema o bronceado
    • Pared celular gruesa
    • Multinucleado
    • Reproducción asexual: gemación

Especies clínicamente relevantes

La blastomicosis es causada por Blastomyces dermatitidis.

Epidemiología

• Endémica en los suelos de:
  • Valles de los ríos Ohio y Mississippi
  • Región de los Grandes Lagos
  • Sureste de Estados Unidos
• Tasas de incidencia anual en regiones endémicas: < 1 caso por cada 100 000 personas

Patogénesis

Reservorios

• Suelo húmedo
• Material en descomposición

Transmisión

Los conidios de B. dermatitidis pueden aerosolizarse al perturbar la colonia fúngica y luego son inhalados.

Factores de riesgo del huésped

La blastomicosis es más común en individuos inmunocomprometidos, pero también puede ocurrir en individuos inmunocompetentes.

Factores de virulencia

• Las gruesas paredes celulares proporcionan resistencia a la fagocitosis.
• Adhesina de Blastomyces 1 (BAD-1, por sus siglas en inglés):
  • Glucoproteína adhesina
  • Permite la adhesión a las células del huésped
  • Disminuye la respuesta proinflamatoria
• Dipeptidil peptidasa-IVA:
  • Serina proteasa
  • Reduce la liberación de citoquinas
  • Inactiva el factor estimulante de colonias de granulocitos (GM-CSF, por sus siglas en inglés)

Fisiopatología

• Los conidios se inhalan → son fagocitados por los neutrófilos y macrófagos en los alvéolos → se elimina la infección
• Algunos hongos evaden la fagocitosis → pasan rápidamente a la fase de levadura → resistentes a la fagocitosis
• La levadura se multiplica en los tejidos pulmonares → se propaga a través de la sangre o los vasos linfáticos a otros tejidos:
  • Piel
  • Hueso
  • Tracto genitourinario
  • Cerebro

Presentación Clínica

La gravedad de la infección depende del sistema inmunitario de la persona.

Enfermedad pulmonar

• Neumonía aguda:
  • Fiebre
  • Tos:
    • Inicialmente no productiva
    • A menudo se vuelve productiva (esputo purulento)
  • Dolor torácico
  • Disnea
  • Hemoptisis
  • Mialgia
• Neumonía crónica:
  • Presentación similar a la TB
  • Fiebre de bajo grado
  • Tos
  • Sudoración nocturna
  • Pérdida de peso
• SDRA:
  • Raro
  • Neumonitis difusa
  • Rápidamente progresiva
  • Alta mortalidad

Enfermedades extrapulmonares

• Cutáneas:
  • Verrugosa
  • Lesión ulcerada con pequeñas pústulas en los márgenes
• De los huesos y articulaciones:
  • Osteomielitis:
    • Las lesiones líticas pueden causar dolor óseo o articular.
    • Edema de los tejidos blandos
    • Drenaje del tracto sinusal
  • Artritis
• Genitales:
  • Piuria asintomática
  • Prostatitis
  • Epidídimo-orquitis
  • Endometritis
  • Absceso tubo-ovárico
• Del sistema nervioso:
  • Meningitis
  • Absceso intracraneal
  • Absceso epidural

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Se confirma mediante la identificación de organismos en el esputo o los tejidos utilizando:
  • Preparación de KOH
  • Histología (biopsia tisular)
• PCR para el ADN de B. dermatitidis
• Análisis de antígenos en orina
• Cultivo del organismo
• Estudios de imagen (depende de la presentación):
  • Pulmonar:
    • Radiografía de tórax: infiltrados alveolares o lesión masiva
    • TC de tórax: nódulos, consolidación +/- cavitación, opacidades en de árbol en brote
  • Osteomielitis: lesión osteolítica bien circunscrita (la más común)

Tratamiento

Puede producirse una remisión espontánea, pero debe indicarse a los pacientes una terapia antifúngica para reducir las posibilidades de diseminación o recurrencia.

• Itraconazol (tratamiento de elección para la mayoría de las formas de la enfermedad)
• Anfotericina B:
  • Alternativa más tóxica
  • Reservado para pacientes críticos y con infecciones del SNC
• Azoles:
  • Se utilizan como terapia de reducción para pacientes con enfermedad del SNC
  • Buena penetración en el SNC
  • Opciones:
    • Itraconazol
    • Voriconazol
    • Fluconazol

Pronóstico

• La recurrencia es rara.
• 80%–95% de los individuos inmunocompetentes son tratados con éxito.
• El pronóstico es malo en los pacientes inmunocomprometidos.

Diagnóstico Diferencial

• Tuberculosis: enfermedad infecciosa causada por la bacteria del complejo Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad pulmonar se presenta con fiebre, sudoración nocturna, tos, hemoptisis, fatiga y pérdida de peso. Las manifestaciones extrapulmonares pueden incluir pleuritis, meningitis, enfermedad de Pott, pericarditis y enfermedad miliar. El diagnóstico se establece mediante la prueba cutánea de la tuberculina, el cultivo de esputo y la imagenología pulmonar. La base del tratamiento son los medicamentos antimicobacterianos.
• Neumonía atípica: forma de infección pulmonar que suele tener un inicio y progresión lenta y que se presenta con una tos seca no productiva y síntomas extrapulmonares como fatiga, malestar y cefalea. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes, el examen físico y la imagenología de tórax. La neumonía atípica suele tratarse con antibióticos.
• Cáncer de pulmón: transformación maligna del tejido pulmonar y la principal causa de muerte relacionada con cáncer. El cáncer de pulmón suele clasificarse histológicamente como cáncer de pulmón de células pequeñas o cáncer de pulmón de células no pequeñas. Los síntomas incluyen tos, disnea, pérdida de peso y molestias en el tórax. El diagnóstico definitivo y la estadificación se realizan mediante la biopsia, la identificación de mutaciones genéticas con pruebas de biomarcadores y la imagenología. El tratamiento se elige de acuerdo al estadio del cáncer y el perfil molecular asociado.
• Tularemia: infección rara causada por Francisella tularensis, que se adquiere por contacto con tejidos animales, garrapatas o moscas picadoras. La infección se manifiesta como una pápula, seguida de fiebre, cefalea y linfadenopatía supurativa. La tularemia puede tener una afectación multiorgánica. El diagnóstico se basa en el hemocultivo y el cultivo de tejidos infectados. El tratamiento es con antibióticos.
• Carcinoma de células escamosas (CCE): proliferación maligna de queratinocitos atípicos. El cáncer se presenta como una placa o pápula firme, eritematosa y queratósica. Debe realizarse un examen histopatológico en todos los casos sospechosos, ya que muchas lesiones, como la queratosis actínica, imitan el aspecto del CCE. La escisión quirúrgica es la base del tratamiento.
• Pioderma gangrenoso: una necrosis cutánea neutrofílica crónica y progresiva. La etiología del pioderma gangrenoso es desconocida, pero a menudo se asocia con enfermedades sistémicas. Los pacientes pueden tener presentaciones clínicas variadas, con lesiones cutáneas que progresan desde una pápula o nódulo hasta úlceras con una base necrótica y un borde violáceo. Estas presentaciones clínicas pueden ir acompañadas de fiebre y malestar general. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye el cuidado de las heridas y el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios e inmunosupresores.