Aterosclerosis

Descripción General

Definición

La aterosclerosis es una forma común de enfermedad arterial en la que el depósito de lípidos forma una placa en las paredes de los vasos sanguíneos.

Epidemiología

• Principal causa de enfermedad y muerte cardiovascular a nivel mundial
• Es más común en los hombres
• Localizaciones más comunes: aorta abdominal, arterias coronarias, arterias poplíteas, arterias cerebrales y carótidas
• A menudo comienza en la infancia como estrías de grasa que progresan hasta convertirse en ateromas en el adulto joven
• Los datos de la ecografía intracoronaria muestran que 1 de cada 6 adolescentes en Estados Unidos tendrá un engrosamiento anormal de la íntima (precursor de la aterosclerosis).

Etiología

• Alteraciones físicas derivadas del flujo sanguíneo turbulento: Las lesiones suelen formarse en las bifurcaciones/curvas de los vasos.
• Concentraciones elevadas de lípidos y colesterol en sangre
• Inflamación
• Infecciones por algunas bacterias o virus (Citomegalovirus, Chlamydia pneumoniae, coxsackie B, Helicobacter pylori)
• Predisposición genética
• Factores de riesgo:
  • Antecedentes familiares
  • Hipercolesterolemia
  • Hiperlipidemia
  • Diabetes mellitus
  • Tabaquismo
  • Hipertensión
  • Déficits dietéticos de antioxidantes
  • Edad avanzada
  • Sexo masculino

Fisiopatología y Presentación Clínica

Patogénesis

• La patogénesis de la aterosclerosis es multifactorial.
• La lesión endotelial (a menudo por un flujo sanguíneo turbulento) o la disfunción, pueden ser el primer paso desencadenante.
• Las anomalías de los lípidos y el colesterol desempeñan un papel fundamental en la disfunción endotelial.
• La retención de lípidos con la activación de moléculas de adhesión endotelial se produce al principio del proceso.
• Los niveles altos de LDL son especialmente importantes.
• La adhesión y migración de los monocitos a la íntima se produce tras la deposición de lípidos.
• La modificación oxidativa de LDL facilita la captación por parte de los macrófagos → formación de células espumosas con gotas lipídicas incrustadas → lesiones ateroscleróticas tempranas, también conocidas como estrías de grasa
• La liberación de citoquinas inflamatorias por parte de los macrófagos/células espumosas conduce al reclutamiento del músculo liso.
• Hiperplasia del músculo liso, producción de matriz extracelular y reclutamiento de linfocitos → formación de placa fibrosa (ateroma)
• Muerte de las células espumosas y formación del centro necrótico

Efectos patológicos de la aterosclerosis

• Puede afectar a vasos grandes, medianos o pequeños
• La inflamación crónica contribuye a la progresión de las lesiones ateroscleróticas.
• Progresión crónica:
  • Provoca el estrechamiento de los vasos, pérdida de elasticidad y reducción u obstrucción del flujo sanguíneo
  • Contribuye al desarrollo de hipertensión, lo que provoca más daño endotelial y, en última instancia mayor formación de placas
• Progresión aguda:
  • La ruptura o ulceración de la placa precipita la formación de trombos, que pueden causar la obstrucción de vasos o la embolización a vasos distales
  • Las placas más inflamadas son más propensas a romperse.
  • Riesgo de daño de órgano blanco, como ataque cardíaco (infarto al miocardio), accidente cerebrovascular (ACV) y ERC

Presentación clínica

• Se desarrolla lentamente y puede ser asintomática durante muchos años
• Los síntomas surgen a medida que la enfermedad progresa hasta provocar el estrechamiento de los vasos (normalmente > 70%–80%), trombosis o embolización.
• Los órganos afectados:
  • Corazón: enfermedad arterial coronaria (isquemia, infarto al miocardio)
  • Cerebro: accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular por enfermedad carotídea
  • Ojos: oclusión de la arteria central de la retina
  • Extremidades: claudicación intermitente, gangrena o isquemia aguda de las extremidades por enfermedad arterial periférica
  • Riñones: estenosis de la arteria renal
  • Isquemia intestinal

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Antecedentes:

• Tabaquismo
• Hipertensión
• Hiperlipidemia/hipercolesterolemia
• Antecedentes familiares

Examen físico:

• A menudo es normal
• Soplo carotídeo (estenosis carotídea)
• Disminución de los pulsos periféricos, especialmente en las extremidades inferiores
• Índice tobillo-brazo:
  • Relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo y la presión arterial en el brazo
  • Un índice de perfusión de las extremidades inferiores (el índice tobillo-brazo < 1 se asocia a enfermedad vascular periférica)

Pruebas de laboratorio:

• Perfil lipídico para evaluar la hiperlipidemia
• Niveles de colesterol (LDL y HDL)
• Glucosa en ayunas y hemoglobina A_1c para valorar diabetes
• Creatinina para valorar insuficiencia renal

Electrocardiografía (para hallazgos de isquemia cardíaca):

• Hipertrofia ventricular izquierda (generalmente asociada a hipertensión)
• Bloqueo cardíaco (anomalías de la conducción)
• Cambios en el segmento ST
• Inversiones de la onda T

Imagenología de los vasos:

• Métodos no invasivos:
  • Ultrasonografía: estima el grado de estenosis de los vasos basándose en la velocidad de la sangre
  • Angiografía por TC: proporciona imágenes anatómicas de los vasos estudiados
  • Angiografía por RM: indicaciones y usos similares a los de la angiografía por TC
• Angiografía (invasiva): suele ser el estándar de oro para la imagenología de los vasos

Tratamiento

• El tratamiento se centra en la eliminación de los factores de riesgo modificables:
  • Hipercolesterolemia
  • Diabetes
  • Hipertensión
  • Obesidad
  • Tabaquismo
• Tratamiento no farmacológico:
  • Dieta saludable:
    • Baja en grasas y colesterol
    • Suplementos de ácidos grasos omega-3
  • Actividad física regular
  • Cesación del hábito tabáquico
  • Pérdida de peso, si es obeso
• Tratamiento farmacológico:
  • Aumentar HDL, disminuir LDL (estatinas)
  • Disminuir la presión arterial hasta el objetivo (medicamentos antihipertensivos)
  • Controlar la diabetes, con el objetivo de A_1c < 7,0

Relevancia Clínica

Las siguientes enfermedades son consecuencia de la aterosclerosis:

• Cardiopatía coronaria: isquemia del miocardio secundaria a la aterosclerosis de las arterias coronarias: La cardiopatía coronaria puede presentarse de forma crónica (angina de pecho, miocardiopatía isquémica) o aguda (infarto al miocardio) y puede cursar con dolor torácico intenso, dificultad respiratoria, arritmias de nueva aparición o insuficiencia cardíaca. La enfermedad puede tratarse médicamente o requerir procedimientos de revascularización.
• Accidente cerebrovascular (ACV): una complicación común de la estenosis de la arteria carótida, generalmente secundaria a la embolización de la placa carotídea/trombo a los vasos cerebrales: El accidente cerebrovascular se presenta con síntomas neurológicos, como parálisis, ceguera o trastornos del habla.
• Enfermedad arterial periférica: isquemia aguda o crónica que suele afectar a las extremidades inferiores, secundaria a aterosclerosis de las arterias periféricas: La enfermedad crónica puede ser asintomática o presentarse con claudicación intermitente. La isquemia aguda puede provocar gangrena y amputación de las extremidades.
• ERC: puede desarrollarse de forma secundaria a la aterosclerosis que afecta a las arterias renales: Esta enfermedad también puede asociarse a hipertensión secundaria.
• Disfunción eréctil: puede desarrollarse de forma secundaria a la aterosclerosis que afecta los vasos pélvicos
• Ceguera: por oclusión de la arteria central de la retina
• Isquemia mesentérica intestinal: puede ser aguda o crónica y suele ser secundaria a aterosclerosis que afecta a la arteria mesentérica superior o a una de sus ramas: De forma aguda, la isquemia mesentérica intestinal se presenta con dolor abdominal intenso y, si no se trata, conduce a necrosis intestinal y puede ser mortal. La isquemia crónica suele estar asociada a un dolor abdominal postprandial intermitente.