Geriatría: Atención y Tamizaje

Cuidado de Adultos Mayores

Población geriátrica

• En Estados Unidos, más del 20% de la población tendrá > 65 años en 2030.
• Son muchos los factores que afectan al estado funcional de los individuos de este grupo de edad:
  • El 80% de las personas tiene al menos 1 enfermedad crónica y el 50% tiene al menos 2 enfermedades crónicas.
  • Los síndromes geriátricos (e.g., las caídas, las deficiencias visuales y auditivas) perjudican la funcionalidad.
• Además de abordar las enfermedades crónicas, la atención preventiva integral con evaluación funcional y psicosocial es esencial para mejorar el bienestar geriátrico.

Evaluación de los adultos mayores

El cuidado de los ancianos es un enfoque basado en el equipo que implica a varios profesionales (e.g., médicos, trabajadores sociales, nutricionistas, fisioterapeutas) que trabajan juntos para evaluar lo siguiente:

• Salud física:
  • Se deben manejar las enfermedades crónicas actuales (e.g., insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, ERC).
  • Se debe hablar sobre la nutrición y el uso de medicamentos.
  • Se debe realizar un tamizaje adecuado de otras enfermedades.
  • Se deben actualizar las vacunas necesarias.
• Capacidad funcional:
  • Pregunte si hay deficiencias en las actividades de la vida diaria (AVD).
  • Aborde cualquier limitación en sus capacidades físicas y mentales:
    • Compruebe si hay deterioro cognitivo y alteraciones de la memoria.
    • Evaluación de la audición y la visión
    • Evaluación de conducción (automovilística)
    • Caídas y otros incidentes que contribuyen a las limitaciones funcionales
• Salud psicosocial:
  • La depresión puede pasar desapercibida, ya que los síntomas se presentan de forma atípica.
  • La tasa de suicidio es mayor en los ancianos que en la población general.
  • Entorno social:
    • Pregunte por los familiares y los grupos de apoyo.
    • Seguridad en el hogar
    • Chequee si existe cualquier tipo de maltrato.
    • Detecte las limitaciones financieras (afectan directamente a la salud).
• Planificación avanzada de las atenciones necesarias

Salud Física

Nutrición

• El apetito y el peso corporal suelen disminuir con la edad.
• La masa magra disminuye y la masa grasa suele aumentar en esta población.
• La pérdida de peso involuntaria se produce en 15%–20% de los adultos mayores.
  • Se asocia con mayores riesgos de morbilidad y mortalidad.
  • Las principales causas son:
    • Cáncer
    • Condiciones psiquiátricas o cognitivas
    • Efectos secundarios de los medicamentos
    • Cambios en el entorno social o aislamiento
  • Proceda a la evaluación de la pérdida de peso involuntaria en función de la presentación (e.g., análisis de laboratorio, estudios de imagenología y pruebas de detección de cáncer, si aún no se han completado).

Consumo de alcohol y tabaco

• Consumo de alcohol:
  • Aproximadamente el 50% de los adultos de > 65 años consume alcohol.
  • El consumo de alcohol en los adultos mayores se asocia con:
    • Mayor riesgo de caídas
    • Efectos negativos sobre la funcionalidad, la cognición y la salud general
  • La Sociedad Americana de Geriatría recomienda formular a los adultos mayores preguntas específicas sobre la frecuencia y la cantidad de consumo de alcohol.
• Consumo de tabaco:
  • Se debe preguntar a los adultos mayores sobre el consumo de tabaco.
  • Si son fumadores, se les debe ofrecer asesoramiento para dejar de fumar y métodos para hacerlo.

Actividad física

• El ejercicio se recomienda a todos los adultos y se asocia a una mejor salud general, a una disminución de los costos sanitarios y a menos limitaciones de movilidad.
• En general, la Asociación Americana del Corazón recomienda el siguiente régimen para los adultos:
  • Al menos 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada cada semana O
  • 75 minutos de actividad vigorosa 3 días a la semana
  • Entrenamiento de fuerza (e.g., entrenamiento con pesas, entrenamiento de resistencia o calistenia con pesas) para mantener o mejorar la fuerza
  • Se recomienda un aumento gradual del tiempo y la intensidad.
• No se recomiendan las pruebas de rutina, como el ECG o la prueba de esfuerzo, para los adultos mayores asintomáticos antes de iniciar un programa de ejercicio.
• Se recomienda una autorización médica antes de iniciar un programa de ejercicios:
  • En individuos sintomáticos (e.g., con una queja de dolor torácico o disnea)
  • En individuos con enfermedades cardíacas conocidas o con enfermedades renales o metabólicas (teniendo en cuenta la intensidad de ejercicio deseada)

Tratamiento con Medicamentos

Consideraciones

• Los cambios relacionados con la edad pueden afectar la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos, así como a los efectos fisiológicos en los adultos mayores:
  • El volumen de distribución puede aumentar con la edad, como consecuencia de un aumento relativo de la grasa corporal y una disminución de la masa muscular magra.
  • El metabolismo de los fármacos puede verse afectado por una disminución de la función hepática.
  • Disminución de la depuración del medicamento debido a una disminución natural de la función renal relacionada con la edad
  • Puede observarse una mayor sensibilidad a los efectos de un medicamento con el aumento de la edad.
• Precaución con la polifarmacia (el uso de 5–10+ medicamentos), que se asocia con:
  • ↑ Riesgo de eventos secundarios
  • ↑ Riesgo de hospitalización
  • ↓ Funcionamiento físico y cognitivo
• Vigilar las interacciones medicamento-medicamento y los efectos secundarios:
  • Pregunte sobre hierbas medicinales, suplementos y medicamentos de venta libre, debido a las posibles interacciones.
  • Vigile estrechamente los efectos secundarios al iniciar con un nuevo medicamento.
  • Evite las «cascadas de prescripción» (añadir un medicamento para tratar un nuevo síntoma), ya que pueden tener efectos secundarios.
• Las prácticas de prescripción seguras incluyen:
  • Revisión periódica de los medicamentos actuales
  • Dejar de tomar medicamentos innecesarios
  • Utilizar la dosis mínima necesaria para obtener un beneficio clínico
  • Considerar enfoques no farmacológicos cuando sea posible

Criterios de Beers

• Los criterios más utilizados, desarrollados para reducir la prescripción potencialmente inapropiada y la polifarmacia perjudicial en la población geriátrica
• Proporcionan una lista de medicamentos que pueden suponer un riesgo para los ancianos debido a los efectos secundarios, las interacciones entre medicamentos y los ajustes de dosis de estos.
• Se incluyen los medicamentos de venta libre.
• Los AINE son los medicamentos más utilizados que se consideran potencialmente inapropiados.

Exámenes de Tamizaje

Las pruebas de detección en la población de edad avanzada deben tener en cuenta los factores de riesgo más allá de la mera edad del individuo. La persona mayor y/o sus cuidadores deben participar en la toma de decisiones sobre la realización del tamizaje. La mayoría de las pruebas de tamizaje no suelen estar indicadas si la esperanza de vida es < 5 años.

Aneurisma de aorta abdominal

Los hombres de entre 65–75 años con antecedentes de consumo de tabaco deben someterse a un ultrasonido abdominal una vez.

Cáncer de mama

Basado en el US Preventive Services Task Force (USPSTF, por sus siglas en inglés):

• Mujeres entre 50–74 años: mamografía cada 2 años
• Mujeres > 75 años: evidencia insuficiente para apoyar el tamizaje (la American Cancer Society sugiere la opción de tamizaje si la esperanza de vida es > 10 años)

Enfermedades cardiovasculares

• Tamizaje de hipertensión:
  • La hipertensión es un importante factor de riesgo de cardiopatía isquémica y ACV.
  • USPSTF: Control de la presión arterial anualmente a todos los adultos > 18 años.
  • Confirme el diagnóstico con mediciones externas de la presión arterial (antes de iniciar el tratamiento).
• Tamizaje de diabetes mellitus:
  • Parte de la evaluación del riesgo cardiovascular
  • El USPSTF recomienda el tamizaje de la diabetes a las personas de entre 40–70 años y a las que tienen sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25).
  • Tamizaje de la glucosa en ayunas o de la HbA1c (un resultado anormal requiere la repetición de la prueba para su confirmación)
• Tamizaje de lípidos:
  • Evaluación formal del riesgo cardiovascular para todas las personas de 40–79 años de edad:
    • Incluye la identificación de factores de riesgo: hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, antecedentes familiares de ACV y colesterol elevado, ERC.
    • Obtenga el perfil lipídico.
  • No hay estudios definitivos que indiquen la edad adecuada para dejar de hacer el tamizaje.
  • Si > 1 perfil lipídico anterior ha sido normal, el tamizaje puede interrumpirse a los 65 años.
• El uso de la aspirina se considera caso por caso (debido al riesgo de hemorragia).

Cáncer de cuello uterino

• Población de riesgo:
  • Hasta los 65 años, las opciones son:
    • Citología cervical cada 3 años
    • Tamizaje de VPH de alto riesgo cada 5 años.
    • Citología con coprueba de VPH de alto riesgo cada 5 años
    • El tamizaje finaliza a los 65 años en caso de tamizaje negativo adecuado, que se define como:
      • 3 citologías consecutivas negativas, O
      • 2 resultados negativos consecutivos de las pruebas de Papanicolaou y VPH en los últimos 10 años, con la prueba más reciente en los últimos 5 años.
• Si no se ha realizado un tamizaje adecuado, realizar un tamizaje de citología/VPH cada 5 años durante 10 años.
• La decisión de continuar depende de si la esperanza de vida es ≥ 10 años y de una discusión con el individuo.
• Puede suspenderse en individuos que han tenido una histerectomía total:
  • Con extirpación del cuello uterino por causas benignas.
  • Sin antecedentes de cáncer de cuello uterino o neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
  • Mujeres con antecedentes de NIC tras tamizaje durante 20 años después de la cirugía
• –Excepciones: pacientes con antecedentes de cáncer de cuello uterino, VIH u otro tipo de inmunocompromiso

Cáncer colorrectal

• 45–75 años: Se recomienda el tamizaje rutinario para todos.
• 76–85 años: tamizaje selectivo (la decisión de continuar se basa en las preferencias individuales, los resultados del tamizaje anterior y el estado de salud/comorbilidades generales)
• El tamizaje puede suspenderse si la esperanza de vida es < 10 años.
• Opciones de tamizaje:
  • Prueba anual de sangre oculta en heces de alta sensibilidad (HSgFOBT, por sus siglas en inglés)
  • Prueba inmunoquímica fecal anual (FIT, por sus siglas en inglés)
  • Prueba de ADN fecal (sDNA, por sus siglas en inglés)-FIT cada 3 años
  • Sigmoidoscopía flexible cada 5 años (limitada a la parte distal del colon)
  • Sigmoidoscopía flexible cada 10 años + FIT anual
  • Colonoscopía cada 10 años
  • Colonografía por TC cada 5 años

Cáncer de pulmón

• 50–80 años: tamizaje anual mediante TC de tórax de baja dosis para las siguientes personas:
  • Historial de fumador de 20 paquetes al año
  • Fumadores actuales
  • Han dejado de fumar en los últimos 15 años
• El tamizaje se interrumpe cuando:
  • Edad ≥ 80 años
  • El individuo no ha fumado durante 15 años.
  • La esperanza de vida es limitada.

Osteoporosis

• Mujeres ≥ 65 años de edad: Se recomienda el tamizaje de la densidad mineral ósea (DMO).
• El USPSTF afirma que no hay pruebas suficientes para apoyar el tamizaje en los hombres.
• Sin embargo, otras organizaciones (e.g., el American College of Physicians, la Endocrine Society) recomiendan el tamizaje de la DMO en hombres de más de 70 años.
• La prueba más utilizada es la absorciometría central de rayos X de doble energía (DXA, por sus siglas en inglés) de la cadera y la columna lumbar.

Cáncer de próstata

• Es el segundo diagnóstico de cáncer más común en los hombres; sin embargo, la mayoría de los hombres morirán por otra causa debido al crecimiento típicamente lento del cáncer de próstata. Por lo tanto, el tamizaje es controvertido.
• Hombres de 55–69 años:
  • La decisión de realizar el tamizaje se basa en las preferencias, los factores de riesgo y los posibles riesgos/beneficios.
  • Si se elige, se recomienda un análisis de sangre para detectar solo el antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) como estrategia de tamizaje cada 1–2 años.
  • El tacto rectal (DRE, por sus siglas en inglés) no se recomienda como método de tamizaje con o sin la prueba del PSA.
• Edad ≥ 70 años: No se recomienda el tamizaje del PSA.

Recomendaciones de Vacunas

Vacuna contra el herpes zóster

• Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomienda la vacuna recombinante contra el herpes zóster para personas ≥ 50 años para disminuir el riesgo de desarrollar herpes zóster (culebrilla) y neuralgia postherpética.
  • La vacunación debe realizarse independientemente del estado vacunal previo o de los antecedentes de la enfermedad.
  • Vacuna administrada en 2 dosis:
    • 2da dosis normalmente 2-6 meses después de la 1ra.
    • En individuos inmunocomprometidos, 2da dosis 1-2 meses después de la 1ra
• Los individuos que recibieron previamente la vacuna viva atenuada (Zostavax; no disponible desde 2020) deben recibir la vacuna zoster recombinante ≥ 5 años después.

Vacuna contra la influenza

• > El 90% de las muertes relacionadas con la gripe se producen en personas de > 60 años.
• La vacuna de la influenza debe administrarse a todos los adultos anualmente, a menos que existan antecedentes de reacciones alérgicas a los componentes de la vacuna.

Vacuna antineumocócica

• Reduce el riesgo de infecciones neumocócicas, en particular por Streptococcus pneumoniae, que es la principal causa de neumonía bacteriana.
• En todos los adultos inmunocompetentes ≥ 65 años (nuevas recomendaciones en 2022):[21]
  • Para individuos sin vacunas antineumocócicas previas recibidas (o estado de vacunación desconocido), administrar:
    • 1 dosis de vacuna antineumocócica conjugada (PCV) como PCV20 (sola), o bien
    • 1 dosis de PCV15 seguida de vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV) como PPSV23 al menos 12 meses después (8 semanas en pacientes inmunodeprimidos)
  • Para personas que ya hayan recibido únicamente la PPSV23: administrar la PCV20 o la PCV15 al menos 12 meses después de la dosis de PPSV23.
  • Para personas que ya han recibido sólo PCV13: administrar PCV20 al menos 12 meses después o completar la serie PPSV23 recomendada anteriormente.

Toxoides tetánico y diftérico (Td) o Tdap

• Aproximadamente el 60% de todos los casos de tétanos en Estados Unidos se producen en personas de > 60 años.
• Vacunas:
  • Tdap (toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular)
  • Td
• En Estados Unidos:
  • La Tdap o Td se administra por vía intramuscular cada 10 años a todos los adultos con inmunización previa completa contra el tétanos y la difteria.
  • Si un adulto no ha sido vacunado contra el tétanos y la difteria, se inicia una serie de 3 vacunas con Tdap como primera dosis preferida, seguida de Td o Tdap.
• Adultos mayores:
  • Es probable que los anticuerpos estén disminuidos por no haber recibido la vacuna inicial o las dosis de refuerzo posteriores
  • La Tdap es importante para los adultos mayores, especialmente los que están en contacto con niños menores de 1 año:
    • La Tdap puede administrarse una vez en lugar del refuerzo de la Td.
    • La Tdap puede administrarse independientemente del intervalo de tiempo transcurrido desde el último refuerzo de la Td.

Vacuna contra el virus sincital respiratorio

• CDC recomienda la toma de decisiones compartida.
• Aprobado para personas mayores de 60 años

Vacuna Covid-19

• Se recomienda 1 dosis de vacuna bivalente de ARNm.
• Las personas ≥ 65 años pueden recibir una dosis adicional.
• Ya no se recomiendan las vacunas monovalentes de ARNm.

Evaluación Funcional

Estado funcional

• El estado funcional se divide en 3 niveles de actividades de la vida diaria (AVD):
  • AVD básicas: tareas de autocuidado como bañarse, vestirse, alimentarse e ir al baño
  • AVD instrumentales (AVDI): habilidades complejas para mantener la independencia, como conducir, preparar las comidas, hacer la compra, gestionar las finanzas y realizar las tareas domésticas.
  • AVD avanzadas: capacidad para desempeñar diversos roles sociales y familiares y participar en tareas recreativas y ocupacionales
• Tamizaje:
  • Detecte las deficiencias en las AVD mediante preguntas directas o basadas en herramientas de detección estandarizadas.
  • Evalúe la capacidad de conducción y la seguridad en individuos de > 70 años (grupo con mayor riesgo de accidentes de tráfico y mayor riesgo de mortalidad).

Función cognitiva

• Se recomienda el tamizaje de las personas con problemas de memoria mediante herramientas validadas (e.g., el Mini-Mental State Examination (MMSE, por sus siglas en inglés), el Mini-Cog, la prueba de dibujo del reloj).
• No se recomienda el tamizaje cognitivo en personas asintomáticas.

Audición

• Pérdida de la audición:
  • Es la tercera enfermedad crónica más común (después de la hipertensión y la artritis) entre los adultos mayores de Estados Unidos.
  • Se asocia con el deterioro cognitivo, la depresión, el aislamiento social y la discapacidad funcional.
  • La pérdida de la audición neurosensorial está causada por el envejecimiento natural del sistema auditivo.
• El USPSTF no tiene recomendaciones a favor o en contra del tamizaje de la pérdida de audición en adultos mayores asintomáticos.
• Tamizaje clínicamente recomendado para la pérdida de audición en individuos ≥ 65 años de edad:
  • Audiometría de tonos puros:
    • Estándar de oro para detectar la pérdida de la audición
    • No está disponible en los consultorios de atención primaria.
  • Prueba de voz susurrada:
    • Colóquese detrás del individuo (para evitar que lea los labios) y enmascare la audición en 1 oído.
    • Se susurra una secuencia de letras y números y se pide al individuo que los repita.
• Referir a otorrinolaringología cualquier prueba de audición fallida, otitis media crónica y pérdida de audición repentina.
• Audífonos para el tratamiento

Visión

• Los adultos mayores corren un mayor riesgo de sufrir deficiencias visuales debido a enfermedades como la degeneración macular y las cataratas.
• El USPSTF no tiene recomendaciones a favor o en contra del tamizaje visual rutinario en adultos asintomáticos.
• Desde el punto de vista clínico, se recomienda la evaluación de la visión en el caso de las personas con problemas visuales, deterioro cognitivo reciente, deficiencias funcionales o caídas.

Caídas

• Una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los adultos mayores
• Aproximadamente ⅓ de los adultos mayores de > 65 años que viven en la comunidad sufren una caída cada año.
• Evaluar el riesgo de caídas:
  • Herramienta de evaluación de Tinetti:
    • También llamada herramienta de evaluación de la movilidad orientada al rendimiento (POMA, por sus siglas en inglés)
    • Evalúa el equilibrio y la marcha, puntuación basada en la escala
  • Prueba de levantamiento cronometrado (TUG, por sus siglas en inglés):
    • Pida a la persona sentada en una silla que se ponga de pie, camine 3 metros hacia delante, se dé la vuelta, vuelva a caminar y se siente.
    • En general, ≥ 12 segundos sugiere un alto riesgo de caídas.
    • Durante la evaluación deben tenerse en cuenta los factores que afectan a los resultados (e.g., la edad, los problemas articulares, los trastornos subyacentes como la enfermedad de Parkinson).
• Prevención:
  • Terapia física y actividad formativa dirigida
  • Suplemento de vitamina D
  • Asegurar el entorno del hogar (e.g., no tener desorden ni alfombras sueltas)
  • Uso de dispositivos y equipos de asistencia (e.g., andadores, inodoro de cabecera, silla de ducha, barras de sujeción)

Incontinencia urinaria

• Una causa de gran malestar social y emocional en la población geriátrica
• Obtenga antecedentes específicos y realice un examen:
  • Indague sobre la presencia o ausencia de incontinencia urinaria bianualmente.
  • Determine el inicio de la incontinencia urinaria (aguda o crónica), el tipo (e.g., de urgencia, de esfuerzo, por rebosamiento, mixta) y los factores precipitantes (e.g., tos, medicamentos).
  • Examine:
    • Signos de sobrecarga de líquidos
    • Zona pélvica (genital y rectal)
    • Evaluación neurológica
  • Análisis de orina y de sangre según se indique, en función de los factores que se presenten
• No se recomiendan las pruebas urodinámicas de rutina.

Evaluación Psicosocial

Depresión

• El USPSTF recomienda que todos los adultos se sometan a pruebas de tamizaje de depresión.
• Existen herramientas de tamizaje breves, como el cuestionario de salud del paciente-2.
• Referiera a los servicios adecuados cuando los resultados del tamizaje sean positivos.

Apoyo financiero y social

• Pregunte por los recursos financieros y sociales.
• Los recursos limitados tienen un impacto directo en la salud de las personas.
• Proporcione información sobre la disponibilidad de asistencia para las personas mayores en la comunidad (e.g., despensas de alimentos, centros para personas mayores, organizaciones que ayudan con las recetas).

Maltratos a personas mayores

• Hasta el 8% de los adultos mayores se ven afectados por el maltrato a las personas mayores.
• USPSTF: Haga preguntas específicas a las personas mayores sobre el abuso.
• Se requiere una investigación más profunda y la remisión a los servicios sociales si el individuo muestra los siguientes signos de abuso y/o negligencia:
  • Contusiones, quemaduras, marcas de mordeduras
  • Traumatismo genital o rectal
  • Úlceras por presión
  • IMC < 17,5 (sin explicación clínica)

Directivas avanzadas

• Es importante mantener conversaciones con los adultos mayores sobre las directivas de atención avanzadas mientras todavía tienen la capacidad cognitiva para tomar decisiones.
• Deben documentarse las preferencias en cuanto a tratamientos específicos, intervenciones al final de la vida y el apoderado sanitario designado.