Atelectasia

Definición y Epidemiología

Definición

La atelectasia es el colapso parcial o total del tejido pulmonar.

Epidemiología

• La incidencia y la prevalencia no son bien conocidas.
• No hay predilección por raza o sexo.

Factores de riesgo

• Nacimiento prematuro
• Obesidad
• Embarazo
• Anestesia general
• Ventilación mecánica
• Reposo prolongado en cama
• Músculos respiratorios debilitados
• Restricción del movimiento del pecho

Etiología y Fisiopatología

Clasificación

La atelectasia se clasifica en función de la fisiopatología subyacente.

• Atelectasia obstructiva (más común)
• Atelectasia no obstructiva
  • Por relajación
  • Por compresión
  • Adhesiva
  • Por cicatrización
  • De sustitución
  • Redonda

Atelectasia obstructiva

Etiología:

• Cuerpo extraño
• Tumor
• Taponamiento de la mucosa
• Compresión o distorsión de los bronquios

Fisiopatología:

• Obstrucción de un bronquio → reabsorción de gas de los alvéolos → colapso pulmonar
• Una gran pérdida de volumen pulmonar → desplazamiento traqueal y mediastínico hacia la atelectasia
• La sangre perfunde el pulmón no ventilado → hipoxemia

Atelectasia no obstructiva

Atelectasia por relajación:

• Etiología:
  • Derrame pleural
  • Neumotórax
  • Gran bulla enfisematosa
• Fisiopatología:
  • Pérdida de contacto entre las pleuras parietal y visceral → pérdida de presión negativa en el espacio pleural
  • El pulmón no presiona la pared torácica → retrocede debido a su elasticidad → atelectasia

Atelectasia compresiva:

• Etiología:
  • Masas en la pared torácica, pleurales o intraparenquimatosas
  • Colecciones de líquido pleural
  • Hemidiafragma elevado
• Fisiopatología:
  • La lesión que ocupa el espacio del tórax comprime el pulmón y expulsa el aire de los alvéolos.

Atelectasia adhesiva:

• Etiología:
  • Enfermedad de la membrana hialina
  • SDRA
  • Inhalación de humo
  • Uremia
  • Respiración superficial prolongada
• Fisiopatología:
  • Surfactante → ↓ tensión superficial → previene el colapso pulmonar
  • Disfunción o deficiencia de surfactante → inestabilidad y colapso alveolar

Atelectasia cicatricial:

• Etiología:
  • Tuberculosis crónica
  • Infección micótica
  • Fibrosis por radiación
  • Fibrosis pulmonar idiopática
  • Neumonía necrosante
• Fisiopatología: cicatrización parenquimatosa grave → contracción pulmonar

Atelectasia de reemplazo:

• Etiología: carcinoma de células bronquioloalveolares
• Fisiopatología: los alvéolos están llenos de tumores.

Atelectasia redonda:

• Etiología:
  • Asbestosis
  • Neumoconiosis
• Fisiopatología: el pulmón está atrapado por una enfermedad pleural.

Presentación Clínica

Síntomas

• Generalmente asintomático
• Causa importante de fiebre en el período postoperatorio.
• La mayoría de los síntomas y signos están determinados por:
  • Agudeza con la que se produce la atelectasia
  • Tamaño del área afectada
  • Presencia o ausencia de una infección complicada.
• La atelectasia rápida y extensa puede provocar:
  • Disnea de aparición repentina
  • Tos
  • Dolor torácico en el lado afectado.
• Atelectasia de desarrollo lento:
  • Asintomática
  • Síntomas menores

Examen físico

• Signos vitales:
  • Taquipnea
  • Taquicardia
  • Hipoxia
• Pulmones:
  • Sonidos respiratorios disminuidos en el lado afectado
  • Es posible encontrar matidez a la percusión (si es que está involucrado un segmento grande).
  • Disminución de la expansión torácica
  • Crepitantes o sibilancias
  • Desviación traqueal → pérdida extensa de volumen pulmonar
• Piel: cianosis

Complicaciones

• Neumonía
• Bronquiectasia
• Insuficiencia respiratoria

Diagnóstico

Radiografía de tórax

Hallazgos:

• Opacificación pulmonar:
  • Sin broncogramas aéreos (notados con obstrucción)
  • Vasos oscurecidos
• Pérdida de volumen pulmonar:
  • La fisura interlobar puede estar desplazada.
  • Si está afectado un segmento grande del pulmón:
    • Desplazamiento de mediastino y traquea hacia el lado afectado.
    • Diafragma ipsilateral elevado
    • Puede observarse hiperinflación compensatoria en el lado contralateral.
• Identificación de cuerpos extraños

Tomografía computarizada (TC)

Los hallazgos son similares a la radiografía de tórax, pero la TC puede ser más sensible para determinar una etiología:

• Puede observarse un estrechamiento bronquial debido a una obstrucción.
• Consolidación
• Derrame pleural
• Masa pulmonar
• Cicatrización parenquimatosa

Gasometría arterial

• ↓ Presión parcial de O₂ (PO₂)
• Presión parcial de CO₂ (PCO₂) normal o ↓

Tratamiento

Medidas generales

Además de tratar la etiología subyacente de la atelectasia, se pueden utilizar las siguientes opciones para la prevención y el tratamiento:

• Fisioterapia torácica:
  • Dar soporte para eliminar las secreciones.
  • Soporte para mantener la ventilación.
• Técnicas de expansión pulmonar:
  • Espirometría incentivada
  • Tos dirigida
  • Respiración profunda
  • Deambulación temprana
• Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés):
  • Útil en pacientes que presentan hipoxemia o aumento del esfuerzo respiratorio en el postoperatorio
  • No debe utilizarse en pacientes con abundantes secreciones respiratorias.
• Para los pacientes que están ventilados mecánicamente, aplique presión espiratoria final positiva (PEEP, por sus siglas en inglés) para prevenir atelectasias o reabrir los alvéolos colapsados.

Terapia médica

• Broncodilatadores
• Dornasa alfa:
  • ADNasa humana recombinante
  • Útil para taponamientos mucosos persistentes
• Analgésicos:
  • Para un adecuado control del dolor en el postoperatorio
  • Evite la sedación excesiva.

Broncoscopia

• Puede considerarse si fallan otras medidas
• Diagnóstica y terapéutica para posibles causas obstructivas (e.g., un tumor)

Diagnóstico Diferencial

• Neumonitis por aspiración: inhalación de contenido orofaríngeo o gástrico en las vías respiratorias inferiores: esta inhalación estimula una respuesta inflamatoria, lo que resulta en tos, disnea, malestar en el pecho y fiebre. El diagnóstico a menudo es clínico y se apoya con hallazgos radiográficos de tórax de opacidades en vidrio deslustrado en regiones dependientes. El tratamiento es de soporte y se debe vigilar a los pacientes para detectar el desarrollo de neumonía.
• Neumonía: infección del parénquima pulmonar causada con mayor frecuencia por bacterias o virus: los pacientes presentan fiebre, disnea y tos productiva. Los hallazgos de la radiografía de tórax suelen incluir consolidación lobular. El tratamiento suele incluir antibióticos empíricos, que pueden adaptarse si se identifica el organismo causante. Los antivirales se utilizan en los casos en que se sospecha una causa viral.
• Derrame pleural: acumulación de líquido entre las capas de la pleura parietal y visceral: los síntomas del derrame pleural incluyen dolor torácico, tos y disnea, y las imágenes pueden confirmar su presencia. La atelectasia con pérdida de volumen significativa puede parecer similar a un derrame pleural masivo; sin embargo, el desplazamiento del mediastino y la tráquea se alejará del derrame. El tratamiento depende de la afección subyacente y de si el derrame está causando dificultad respiratoria.
• Parálisis unilateral del diafragma: afección en la que el diafragma pierde la capacidad de contraerse y permitir la inspiración: los pacientes pueden estar asintomáticos o tener disnea. Una radiografía de tórax mostrará elevación hemidiafragmática. Las pruebas de función pulmonar mostrarán una disminución de la capacidad vital forzada. El manejo puede no ser necesario para los casos asintomáticos. Los pacientes con síntomas más importantes pueden necesitar soporte ventilatorio no invasivo, plicatura quirúrgica, estimulación del nervio frénico y tratamiento de la causa subyacente.
• Embolia pulmonar: obstrucción de las arterias pulmonares, con mayor frecuencia debido a la migración del trombo desde el sistema venoso profundo: los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos severos pueden resultar en inestabilidad hemodinámica o paro cardiopulmonar. Una tomografía computarizada de tórax con angiografía es el método principal de diagnóstico. El manejo incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.