Aspergillus/Aspergilosis

Características Generales de Aspergillus

Características:

• Existe solamente en la forma de moho (no es dimórfico)
• Altamente aeróbico
• Crece en las plantas, el suelo, el polvo doméstico y en los alimentos
• Obtiene nutrientes de la materia muerta y en descomposición
• Se visualiza mejor con tinciones de plata

Morfología:

• Hifas
  • Estructuras largas y filamentosas
  • Septos frecuentes
  • Forman ramas dicotómicas (ángulos de 45 grados)
  • Las paredes suelen ser paralelas
• Conidios
  • Esporas asexuales, no móviles
  • Esféricos
  • Se originan en los conidióforos (rama hifal especializada)

Especies clínicamente relevantes

Existen más de 250 especies de Aspergillus; sin embargo, solamente las siguientes especies son las más comúnmente asociadas a la aspergilosis:

• A. fumigatus (más común)
• A. niger
• A. flavus
• A. terreus

Formas de aspergilosis

La aspergilosis puede tener presentaciones clínicas variables, siendo los pulmones y la piel los órganos más afectados. Estas presentaciones de la enfermedad incluyen:

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Sinusitis por Aspergillus
• Aspergiloma
• Aspergilosis pulmonar crónica
• Aspergilosis invasiva
• Aspergilosis cutánea

Epidemiología y Patogénesis

Epidemiología

Se dispone de pocas estadísticas sobre la aspergilosis.

• La aspergilosis broncopulmonar alérgica afecta potencialmente a:
  • 1%–15% de los pacientes con fibrosis quística
  • 2,5% de los pacientes con asma
• Aspergilosis invasiva:
  • No es común y ocurre principalmente en individuos inmunocomprometidos
  • Incidencia: 1–2 casos por cada 100 000 personas en Estados Unidos
    • Más común en pacientes que han sido sometidos a un trasplante
    • Asociado a aproximadamente 15 000 hospitalizaciones

Factores de riesgo del huésped

Los humanos inhalan esporas a diario, pero generalmente no desarrollan la enfermedad si tienen un sistema inmune competente. La aspergilosis suele presentarse en personas con afecciones subyacentes como:

• Inmunosupresión:
  • VIH
  • Quimioterapia
  • Malignidad hematológica
  • Uso crónico de esteroides
  • Receptores de trasplantes
• Enfermedades pulmonares:
  • Tuberculosis
  • Asma
  • Fibrosis quística
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Sarcoidosis
  • Cáncer de pulmón

Transmisión

• Inhalación de esporas (más común)
• Invasión a través de la piel dañada

Fisiopatología

La patogénesis de cada tipo de aspergilosis no se conoce completamente.

En pacientes inmunocompetentes:

• Inhalación de conidios → captados por los macrófagos
• Germinación en hifas → reconocimiento inmunitario por los componentes de la pared celular
• Reclutamiento de neutrófilos → destrucción de hifas

En pacientes inmunocomprometidos:

• Las hifas invaden los tejidos y las paredes de los vasos sanguíneos → aspergilosis invasiva
• La invasión da lugar a las siguientes afecciones en los órganos (más comúnmente el pulmón):
  • Infarto tisular
  • Hemorragia
  • Necrosis

En pacientes con enfermedad pulmonar subyacente:

• La invasión de los tejidos no es tan común a menos que exista una inmunodeficiencia concurrente.
• Aspergillus puede habitar en las cavidades pulmonares → puede desarrollarse una masa enredada de hifas, fibrina y células inflamatorias → aspergiloma (bola fúngica)
• La presencia de Aspergillus puede desencadenar una reacción de hipersensibilidad → aspergilosis broncopulmonar alérgica

Presentación Clínica

La presentación clínica varía según la forma de aspergilosis.

Síntomas constitucionales comunes

Los siguientes síntomas pueden observarse con cualquier forma de aspergilosis:

• Fiebre
• Escalofríos
• Sudoración nocturna
• Pérdida de peso
• Malestar general

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

La aspergilosis broncopulmonar alérgica debe sospecharse en pacientes con asma o fibrosis quística que presentan exacerbaciones recurrentes. Los síntomas incluyen:

• Disnea
• Tos:
  • Productiva
  • Tapones mucosos verdes o marrones
• Hemoptisis
• Sibilancias

Sinusitis por Aspergillus

La sinusitis por Aspergillus puede ser alérgica o invasiva. Los síntomas incluyen:

• Congestión nasal
• Secreción nasal purulenta
• Disminución del sentido del olfato
• Molestias faciales y/o sensibilidad en los senos paranasales
• Cefalea

Aspergilosis pulmonar crónica y aspergiloma

Algunos pacientes con aspergilosis pulmonar crónica y aspergiloma son asintomáticos. Los individuos sintomáticos pueden presentar:

• Dolor torácico
• Disnea
• Tos (seca o productiva)
• Hemoptisis
• Nota: los síntomas constitucionales suelen aparecer en la aspergilosis pulmonar crónica, pero no en el aspergiloma.

Aspergilosis invasiva

Pulmonar:

• Fiebre
• Tos
• Hemoptisis
• Dolor torácico pleurítico
• Dificultad respiratoria

Infección diseminada:

• Endoftalmitis
• Endocarditis
• Aspergilosis del SNC:
  • Convulsiones
  • Déficits neurológicos focales
  • Aneurismas micóticos → hemorragia subaracnoidea

Aspergilosis cutánea

La aspergilosis cutánea puede producirse por inoculación directa o por una infección diseminada. Los pacientes pueden presentar:

• Lesiones eritematosas con placas endurecidas de color rojo o violeta
• Pápulas y nódulos indurados o umbilicados
• Puede aparecer una escara negra superpuesta.

Diagnóstico

Imagenología

Es habitual que se solicite imagenología torácica con radiografía o una TC. Los hallazgos pueden incluir:

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica: bronquiectasias centrales y opacidades pulmonares
• Aspergiloma: signo del aire creciente (una media luna de aire alrededor de una bola fúngica dentro de una cavidad)
• Aspergilosis invasiva:
  • Nódulos únicos o múltiples → pueden progresar a la cavitación
  • Consolidación parcheada o segmentada
  • Aspecto de «árbol en brote» si hay bronquiolitis
  • Signo del halo: opacidad en vidrio esmerilado alrededor de un nódulo pulmonar que resulta de la invasión directa de un vaso pulmonar

Exámenes de laboratorio

• Pruebas para la aspergilosis invasiva:
  • Detección del antígeno galactomanano:
    • Polisacárido en la pared celular de Aspergillus
    • Realizado mediante inmunoensayo enzimático
  • 1,3 beta-D-glucano:
    • Un componente de la pared celular de muchos hongos
    • Menos sensible que la prueba para detectar el galactomanano
• La evaluación de la aspergilosis broncopulmonar alérgica puede demostrar:
  • Eosinofilia
  • Niveles elevados de IgE sérica contra Aspergillus
  • Reactividad cutánea positiva a la prueba del antígeno de Aspergillus
• Pruebas de aspergilosis pulmonar crónica: anticuerpo IgG contra Aspergillus

Cultivo e histopatología

• Modalidad para el diagnóstico definitivo
• Se obtiene una muestra de tejido o fluido del órgano afectado
• El hongo puede identificarse mediante la tinción de plata metanamina o la tinción de ácido periódico de Schiff.

Tratamiento y Prevención

Tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica

• Esteroides orales
• El itraconazol se reserva para los pacientes que no toleran la reducción gradual de los esteroides.
• Optimizar la terapia para la fibrosis quística o el asma.

Aspergilosis pulmonar crónica y aspergiloma

• El aspergiloma no requiere tratamiento si es asintomático y no responde a la terapia antifúngica.
• Tratamiento antifúngico para la aspergilosis pulmonar crónica:
  • Itraconazol
  • Voriconazol
• Embolización de la arteria bronquial para la hemoptisis masiva
• Resección quirúrgica en caso de enfermedad grave

Tratamiento de la aspergilosis invasiva

Las siguientes opciones pueden utilizarse en la enfermedad invasiva, incluida la sinusitis invasiva, la enfermedad cutánea y la enfermedad diseminada:

• Terapia antifúngica:
  • Voriconazol (elección preferida)
  • Anfotericina B
  • Caspofungina
• Tratamiento de la inmunosupresión:
  • Interrupción de los corticosteroides
  • Terapia antirretroviral para el VIH
• Quirúrgico:
  • Desbridamiento del tejido necrótico
  • Reemplazo valvular en caso de endocarditis

Prevención

• El posaconazol se utiliza más comúnmente para la profilaxis en pacientes inmunocomprometidos.
• Reducir la exposición al moho (si se conoce la fuente).

Diagnóstico Diferencial

• Coccidioidomicosis: infección causada por el hongo Coccidioides que puede presentarse en pacientes inmunocompetentes o inmunocomprometidos. Se sabe que el Coccidioides provoca una enfermedad tanto pulmonar como extrapulmonar. La coccidioidomicosis se diagnostica mediante serología, examen microscópico de las muestras y cultivos fúngicos. El tratamiento médico es principalmente con fluconazol, itraconazol o anfotericina B (para la enfermedad grave).
• Paracoccidioidomicosis: infección oportunista causada por Paracoccidioides. Los pacientes pueden presentar una enfermedad mucocutánea, linfática o visceral. La paracoccidioidomicosis se diagnostica a partir de la evaluación microscópica de las muestras y del cultivo. El tratamiento médico es principalmente con itraconazol o anfotericina B (para casos graves).
• Blastomicosis: enfermedad pulmonar causada por la inhalación de las esporas de Blastomyces. Los pacientes pueden desarrollar neumonía o enfermedad extrapulmonar diseminada. El diagnóstico se realiza mediante imagenología y cultivos. Si los pacientes no mejoran espontáneamente, se puede administrar itraconazol. El tratamiento médico incluye fluconazol, itraconazol o anfotericina B (en casos graves).
• Histoplasmosis: infección causada por Histoplasma capsulatum. Los síntomas pueden ser inespecíficos o coincidir con los de la neumonía. La histoplasmosis se diagnostica mediante cultivos de hongos o pruebas de antígenos en orina y suero. Se puede administrar itraconazol si los pacientes no muestran mejoría de los síntomas.
• Criptococosis: infección oportunista causada por las levaduras Cryptococcus neoformans o C. gattii. Los pacientes pueden desarrollar neumonía, meningitis o enfermedad cutánea. Los cultivos de hongos y las pruebas de antígenos criptocócicos pueden proporcionar el diagnóstico. El tratamiento depende de la presentación clínica, pero puede incluir fluconazol y anfotericina B (para la meningitis).