Asma en Niños

Introducción y Epidemiología

Definición

El asma se define como la obstrucción episódica de las vías respiratorias pulmonares resultante de una afección inflamatoria crónica.

Clasificación

• Basada en la evolución natural de la enfermedad:
  • Sibilancias recurrentes: causadas por infecciones virales; generalmente se resuelven antes de que los pacientes estén en edad escolar
  • Asma crónica: asociada a alergias; generalmente persiste en la adultez
  • Asma con disminución de la función pulmonar: asociada a hiperinsuflación en la infancia y al sexo masculino
• Basada en la gravedad de la enfermedad antes de iniciar tratamiento médico para el asma (véase la Tabla 1):
  • Intermitente
  • Persistente:
    • Leve
    • Moderada
    • Severa
• Basada en la respuesta al tratamiento (véase la Tabla 2):
  • Bien controlada
  • Mal controlada
  • Muy mal controlada

Epidemiología

• Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia en los países desarrollados
• Prevalencia en Estados Unidos (0–17 años): aproximadamente el 9%
• Está entre las causas más comunes de las visitas a salas de emergencia pediátricas, hospitalizaciones y días perdidos de escuela
• El 80% de los pacientes asmáticos presentan el inicio de la enfermedad antes de los 6 años de edad, pero solo una minoría tiene asma persistente más adelante.

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• El asma es causada por una combinación de factores genéticos y ambientales
• Factores genéticos: > 100 asociaciones con genes (sin monogenicidad)
• Factores ambientales asociados al asma:
  • Sibilancias recurrentes en la infancia: virus respiratorios comunes como rinovirus, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de la influenza, virus de la parainfluenza y metapneumovirus humano
  • Los alérgenos caseros pueden iniciar la inflamación de las vías respiratorias en niños susceptibles.
• Factores de riesgo de asma persistente en la infancia temprana:
  • Asma en los padres
  • Alergia, incluyendo dermatitis atópica, rinitis alérgica y alergia alimentaria
  • Infección grave de las vías respiratorias inferiores, como neumonía o bronquiolitis
  • Sibilancias (no como resultado de resfriados)
  • Sexo masculino
  • Bajo peso al nacer
  • Tabaquismo pasivo
• Desencadenantes del asma:
  • Alérgenos:
    • Ácaros del polvo
    • Caspa de animales
    • Mohos
    • Cucarachas
    • Polen estacional
    • Mohos estacionales
  • Contaminantes del aire:
    • Humo de tabaco ambiental
    • Ozono
    • Dióxido de nitrógeno
    • Polvo
    • Dióxido de azufre
  • Olores fuertes como los perfumes
  • Ocupacionales/de estilo de vida:
    • Granjas y graneros
    • Vapores de pintura
    • Aire frío y seco
    • Ejercicio físico
    • Estrés emocional
    • Hiperventilación
  • Afecciones comórbidas:
    • Rinitis
    • Sinusitis
    • Reflujo gastroesofágico
  • Medicamentos:
    • Betabloqueadores
    • Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos

Fisiopatología

• Las complejas interacciones entre los 2 componentes siguientes conducen a la obstrucción de las vías respiratorias:
  • Aumento del tono del músculo liso
  • Inflamación de las vías respiratorias, edema y exudado con eosinófilos y otras células inflamatorias como neutrófilos, monocitos, linfocitos, mastocitos y basófilos
• La inflamación está mediada por los linfocitos T colaboradores que producen citocinas proinflamatorias (interleucina 4 (IL-4), IL-5 e IL-13) y quimiocinas.
• La exposición a los desencadenantes y la falta de una terapia adecuada inducen además una combinación de lo siguiente (véase la imagen siguiente)
  • Inflamación
  • Respuesta de hipersensibilidad de las vías respiratorias
  • Engrosamiento de la membrana basal
  • Depósito de colágeno subepitelial y fibrosis
  • Hipertrofia del músculo liso
  • Hipersecreción de moco

Presentación Clínica

Antecedentes de asma crónica

• Síntomas más comunes: tos seca intermitente y sibilancias espiratorias
• Otros síntomas:
  • Dificultad para respirar
  • Sensación opresiva en el tórax
  • Dolor torácico
  • Restricciones de actividad autoimpuestas
  • Fatiga generalizada (posiblemente por la mala calidad del sueño)
  • Actividad física limitada
  • Empeoramiento de los síntomas por la noche o con los desencadenantes (véase arriba)
  • Mejoría de los síntomas con medicamentos para el asma
  • Dermatitis atópica

Signos físicos durante las exacerbaciones del asma

• Espiración prolongada con sibilancias
• Disminución de los ruidos respiratorios periféricos
• Pueden escucharse roncus o crepitantes ocasionales debido a un exceso de producción de moco
• Crepitantes segmentarios + disminución de los ruidos respiratorios pueden indicar atelectasia inducida por el asma o neumonía lobar
• Flujo espiratorio máximo en casos leves a moderados > 40%–70%
• Exacerbaciones severas:
  • Dificultad respiratoria
  • Retracciones supraesternales e intercostales y aleteo nasal
  • Sibilancias espiratorias e inspiratorias
  • Disminución marcada de los sonidos respiratorios
  • Flujo espiratorio máximo < 40%
• Signos de paro respiratorio inminente:
  • Somnolencia o confusión
  • Movimiento toracoabdominal paradójico
  • Bradicardia
  • Ausencia de sibilancias
  • Flujo espiratorio máximo < 25% (puede no ser necesario para la evaluación)

Diagnóstico

• El diagnóstico de asma en los niños suele implicar una combinación de toma cuidadosa de los antecedentes, examen físico, pruebas de función pulmonar (generalmente factibles en niños > 6 años) y estudios radiológicos para descartar otras afecciones.
• Hallazgos de espirometría consistentes con asma:
  • Bajo volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) en relación con el valor pronosticado
  • VEF1:CVF (capacidad vital forzada) < 0,80
• Principales criterios de laboratorio consistentes con asma:
  • Reversibilidad en el VEF1 con agonistas beta inhalados en ≥ 12% o ≥ 200 mL
  • Empeoramiento del VEF1 con ejercicio en ≥ 15%
  • Variación del flujo máximo (véase la Imagen 3) o del VEF1 de un día a otro o de mañana a tarde en ≥ 20%
• Radiografía de tórax:
  • Típicamente normal en el asma
  • Puede mostrar hiperinsuflación con aplanamiento de los diafragmas durante las exacerbaciones o el asma crónica grave
  • Ayuda a descartar otros diagnósticos como la neumonía por aspiración
  • Ayuda a investigar complicaciones como la atelectasia y el neumotórax durante las exacerbaciones del asma
• Tomografía computarizada de tórax: delimita mejor las comorbilidades, el diagnóstico diferencial y las complicaciones
• Pruebas de punción cutánea para la sensibilización a los alérgenos
• Pruebas genéticas: solo para la exclusión de enfermedades pulmonares obstructivas monogénicas que podrían diagnosticarse erróneamente como asma (fibrosis quística, discinesia ciliar primaria), especialmente en pacientes con bronquitis recurrente y/o tos productiva crónica

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es prevenir/minimizar los síntomas, las exacerbaciones y la morbilidad funcional y psicológica para proporcionar un estilo de vida saludable adecuado a la edad del niño.

El tratamiento del asma tiene 4 componentes:

1. Evaluación y monitoreo continuos (inicialmente cada 2–6 semanas, posteriormente cada 1–6 meses) realizados mediante una evaluación de deterioro y riesgo:
   • Deterioro: frecuencia e intensidad de los síntomas y limitaciones funcionales resultantes
   • Riesgo: probabilidad de exacerbaciones, efectos adversos de la medicación y deterioro a largo plazo de la función pulmonar
2. Educación para el auto-cuidado del asma (incluye el aprovechamiento de enfermeros, farmacéuticos, clínicas, escuelas, etc., en el proceso de educación):
   • Ayudar a los pacientes a reconocer su propio nivel de control y los signos de progresión de la enfermedad mediante la monitorización del flujo máximo y/o de los síntomas
   • Educar a los pacientes sobre el control ambiental, evitar los desencadenantes y el humo del tabaco, el uso correcto y la adherencia a los medicamentos, y la diferencia entre los medicamentos de larga duración y los de acción rápida
3. Identificación y tratamiento de los factores agravantes y las comorbilidades:
   • Identificación de alérgenos mediante pruebas cutáneas y asesoramiento sobre estrategias de prevención
   • Las comorbilidades pueden incluir aspergilosis broncopulmonar, enfermedad por reflujo gastroesofágico, obesidad, apnea obstructiva del sueño, rinitis, sinusitis, depresión, estrés y niveles bajos de vitamina D.
   • Vacunación contra la influenza en todos los niños con > 6 meses con asma
4. Selección adecuada de los medicamentos:
   • Se recomienda un abordaje escalonado en la farmacoterapia para controlar el deterioro y el riesgo. Una vez controlado, se aplica un abordaje descendente para mantener el control en la cantidad mínima de medicación (véase la Tabla 1 y la imagen de abajo).
   • Antes de cada escalón: evaluación de la adherencia, técnica adecuada de inhalación y control ambiental para evitar los desencadenantes/alérgenos
   • Los inhaladores se administran mejor con un dispositivo espaciador para maximizar la eficacia.
   • Los medicamentos para el asma se utilizan para alivio y control.
   • Medicamentos para el alivio:
     • Agonistas beta 2 de acción corta (e.g., albuterol)
     • Corticosteroides sistémicos
     • Antagonista muscarínico de acción corta (e.g., ipratropio)
   • Medicamentos para el control:
     • Corticosteroides inhalados
     • Agonistas beta 2 de acción prolongada (e.g., formoterol, salmeterol)
     • Teofilina
     • Modificadores de leucotrienos
     • Anticuerpo anti-inmunoglobulina E (IgE) (omalizumab)
     • Anticuerpos monoclonales contra la IL-5 (mepolizumab, benralizumab)
     • Anticuerpo monoclonal del receptor de IL-4 alfa (dupilumab)
     • Cromolín o nedocromil inhalado (no disponible en Estados Unidos)

Exacerbación Aguda del Asma

Definición

La exacerbación aguda del asma es el empeoramiento progresivo agudo o subagudo de la inflamación y la obstrucción de las vías respiratorias en un paciente asmático.

Características generales

• A menudo ocurre por la noche, durante el sueño
• La disminución/ausencia de la respuesta a los agonistas beta 2 de acción corta puede dar lugar a un círculo vicioso de derivación y mayor broncoconstricción, lo que conduce a la hipoxemia.
• Las exacerbaciones deben ser evaluadas inmediatamente en cuanto a su gravedad (véase la Tabla 3).

Tratamiento de las exacerbaciones agudas

• En casa:
  Los padres/tutores deben tener un plan de acción por escrito y actuar con prontitud para evitar un mayor empeoramiento de los síntomas:
  • Repetir agonistas beta 2 de acción corta 3 veces en 1 hora (respuesta adecuada: resolución de los síntomas en 1 hora y un flujo espiratorio máximo > 80%).
  • Contactar al médico si se producen nuevas exacerbaciones en las siguientes 24–48 horas.
  • Usar un curso corto de corticosteroides orales y contactar al médico si la respuesta es parcial.
  • Llamar al 911 si hay algún signo de síntomas graves y persistentes.
  • El uso de autoinyectores de epinefrina en el domicilio y la oxigenoterapia portátil pueden estar indicados en casos extremos.
• Salas de emergencias:
  • Objetivos:
    • Corregir la hipoxemia con oxigenoterapia
    • Reversión rápida de la obstrucción del flujo aéreo con dosis repetidas de agonistas beta 2 de acción corta y uso temprano de corticosteroides sistémicos + antagonista muscarínico de acción corta (ipratropio inhalado)
    • Considerar los tratamientos complementarios, como el sulfato de magnesio intravenoso o el heliox, en las exacerbaciones graves que no responden al tratamiento.
    • Prevenir la recurrencia mediante la intensificación de la terapia ± la terapia sistémica de corticosteroides a corto plazo.
  • Requisitos para pacientes con síntomas graves persistentes y necesidades de oxígeno de alto flujo:
    • Evaluación de laboratorio con hemograma, panel metabólico completo y gasometría arterial
    • Radiografía de tórax
    • Monitoreo de la deshidratación
  • Los pacientes con cualquier signo de insuficiencia respiratoria inminente requieren intubación endotraqueal e ingreso en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Diagnóstico Diferencial

• Rinosinusitis: difícil de diagnosticar en niños pequeños debido a la ausencia de presión o sensibilidad localizada en los senos; puede ser una afección comórbida
• Reflujo gastroesofágico: puede presentarse con tos intermitente y sibilancias; puede ser una afección comórbida
• Niños pequeños:
  • Aspiraciones recurrentes
  • Traqueobroncomalacia
  • Aspiración de cuerpo extraño
  • Displasia broncopulmonar
  • Fibrosis quística
  • Discinesia ciliar primaria
• Niños mayores y adolescentes:
  • Disfunción de las cuerdas vocales: puede presentarse con sibilancias diurnas y estridor con tos debido al cierre involuntario de las cuerdas vocales; la espirometría y la rinolaringoscopia flexible pueden confirmar el diagnóstico
  • Neumonitis por hipersensibilidad en las granjas o en los hogares de los propietarios de aves
  • Las infestaciones parasitarias o la tuberculosis son más frecuentes en los países rurales en desarrollo
  • Enfermedades pulmonares crónicas, muchas de las cuales pueden causar dedos en palillo de tambor (ausentes en el asma)