Artritis Séptica

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Incidencia: 2–6 casos por cada 100 000 personas en Estados Unidos
• Más común en niños que en adultos: Aparece entre los 2 y 3 años de edad.
• Relación hombre:mujer de 2:1

Etiología

La mayoría de las infecciones en la artritis séptica son monomicrobianas. Los microorganismos más comunes son:

• Estafilococos:
  • Staphylococcus aureus (más común)
  • S. epidermidis
• Estreptococos:
  • Streptococcus pyogenes
  • S. pneumoniae
  • S. agalactiae
• Bacterias gram-negativas:
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Escherichia coli
  • Kingella kingae
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Haemophilus influenzae
  • Especies de Salmonella

Factores de riesgo

• Lactantes y niños:
  • Prematuridad
  • Hemofilia (debido a hemartrosis)
  • Inmunosupresión:
    • Quimioterapia
    • VIH
    • Anemia falciforme
    • Diabetes
• Adultos:
  • Edad > 80 años
  • Enfermedad crónica/inmunosupresión:
    • Diabetes
    • VIH
  • Enfermedad en las articulaciones:
    • Artritis reumatoide
    • Osteoartritis
    • Gota
  • Procedimientos en articulaciones:
    • Cirugía
    • Inyecciones intraarticulares
    • Prótesis articulares
  • Infecciones o úlceras en la piel
  • Consumo de drogas por vía intravenosa

Fisiopatología

• La invasión de la articulación se produce a través de:
  • Diseminación hematógena (la más común)
  • Inoculación directa de microorganismos en la articulación
  • Diseminación desde una infección adyacente
• Las articulaciones previamente afectadas son especialmente susceptibles a la infección por:
  • Neovascularización
  • Defensas celulares disfuncionales
  • Ausencia de membrana basal en la membrana sinovial
• Progresión de la enfermedad:
  • Invasión bacteriana → inflamación → liberación de citoquinas y proteasas
  • Esta respuesta más las toxinas bacterianas → destrucción de:
    • Cartílago articular
    • Sinovia
    • Hueso subcondral
  • Se produce la proliferación del tejido sinovial (pannus).
  • Si se produce una gran efusión → deterioro de la irrigación → necrosis aséptica

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

• Suele ser de inicio agudo.
• Signos y síntomas articulares:
  • Inflamación y efusión
  • Calor
  • Dolor moderado a severo
  • Eritema
  • Restricción del rango de movimiento
  • Generalmente monoarticular, pero el 20% de los casos pueden ser oligo o poliarticulares.
• Síntomas constitucionales:
  • Fiebre
  • Fatiga
  • Taquicardia
• Articulaciones comúnmente afectadas:
  • Rodilla (> 50% de los casos)
  • Muñeca
  • Tobillo
  • Cadera
  • Codo
  • Articulaciones axiales (en personas que utilizan drogas intravenosas):
    • Sacroilíaca
    • Articulación esternoclavicular

Artrocentesis

El diagnóstico de la artritis séptica se realiza con el análisis del líquido sinovial.

• Debe realizarse antes de administrar antibióticos.
• Una tinción de Gram positiva y/o un cultivo confirman el diagnóstico.
• Un aspirado purulento da un diagnóstico presuntivo:
  • Recuento de leucocitos > 50 000 células/μL
  • Predominio de neutrófilos
• Si se sospecha de N. gonorrhoeae, se pueden realizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
• Incluir análisis de cristales para descartar gota.

Evaluación de laboratorio

Estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico:

• ↑ Velocidad de eritrosedimentación (VES)
• ↑ Proteína C reactiva (PCR)
• ↑ Recuento de leucocitos
• Hemocultivos
• Hisopados cervicales, uretrales, rectales u orofaríngeos para la prueba de amplificación de ácidos nucleicos, si se sospecha de N. gonorrhoeae

Imagenología

• Radiografías simples:
  • Aumento o disminución del espacio articular
  • Cambios óseos subcondrales, osteopenia
  • Inflamación de los tejidos blandos periarticulares
  • Los estudios normales no descartan la artritis séptica.
• Ultrasonido:
  • Identificación de una efusión articular
  • Puede ayudar con la aspiración de la efusión.
• RM
  • Sirve para la identificación temprana de la efusión articular.
  • Evalúa el alcance de las lesiones óseas y de los tejidos blandos.
  • Evalúa si hay osteomielitis asociada.
  • Especialmente útil para evaluar las infecciones de las articulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares

Tratamiento

Terapia con antibióticos

La selección de antibióticos está basada en la tinción de Gram inicial y se modifica en función de los datos del cultivo.

• Régimen empírico si la tinción de Gram es negativa:
  • Vancomicina
  • Cefalosporina de 3ra o 4ta generación
• Cocos gram-positivos:
  • Vancomicina empírica
  • Si crece un Staphylococcus aureus meticilino sensible (MSSA, por sus siglas en inglés) en los cultivos:
    • Cefazolina
    • Nafcillina
    • Dicloxacilina
    • Flucloxacilina
    • Clindamicina o vancomicina si es alérgico a la penicilina
  • Si crece un Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA, por sus siglas en inglés) en los cultivos:
    • Vancomicina
    • Daptomicina
    • Linezolid
    • Clindamicina
• Bacilos gram-negativos:
  • Tratamiento empírico:
    • Cefalosporinas de 3ra o 4ta generación
    • Aztreonam
  • Para P. aeruginosa, añadir 1 de los siguientes:
    • Fluoroquinolona
    • Gentamicina
• Cocos gram-negativos:
  • Ceftriaxona (tratamiento de elección en la infección por N. gonorrhoeae)
  • Aminoglucósidos

La duración del tratamiento depende de factores adicionales:

• Con hemocultivos negativos:
  • 2 semanas de antibióticos parenterales
  • 1–2 semanas adicionales de antibióticos orales
• Con hemocultivos positivos: 4 semanas de antibióticos parenterales
• Infección por P. aeruginosa: 4–6 semanas

Intervenciones quirúrgicas

Drenaje de la articulación:

• Generalmente se realiza en todos los pacientes.
• A menudo requiere un drenaje seriado.
• Opciones:
  • Aspiración con aguja
  • Drenaje por artroscopia
  • La artrotomía (cirugía abierta) está indicada cuando:
    • El drenaje percutáneo seriado no logra controlar la efusión articular.
    • La aspiración articular es difícil de realizar.
    • Los tejidos blandos adyacentes están infectados.

Desbridamiento quirúrgico en pacientes con prótesis:

• Desbridamiento con conservación de la prótesis:
  • La infección se produce en los 30 días siguientes a la implantación.
  • Presentación en las 3 semanas siguientes al inicio de los síntomas
  • No hay evidencia de tracto sinusal drenante.
• Desbridamiento con retirada de prótesis:
  • Se retira la prótesis y se utiliza un espaciador articular.
  • Curso de 6 semanas de antibióticos
  • Sustitución eventual por una nueva prótesis articular

Diagnóstico Diferencial

• Artritis reactiva: Espondiloartropatía autoinmune seronegativa que a menudo se precipita por una infección gastrointestinal o genitourinaria. Los pacientes presentan una oligoartritis asimétrica, entesopatía, dactilitis y/o sacroileítis. El diagnóstico es clínico y una tinción de Gram sinovial y un cultivo negativos ayudarán a descartar una artritis séptica. El tratamiento incluye antiiflamatoris no estorideos (AINE), medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y tratamiento de la infección activa.
• Artritis de gota: Artritis debida a la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones. La enfermedad se caracteriza por una artritis aguda, dolorosa y recurrente, monoarticular. La articulación más comúnmente implicada es la 1ra metatarsofalángica. El diagnóstico se realiza con la identificación de cristales con forma de aguja con birrefringencia negativa en el líquido sinovial, lo que diferencia la gota de la artritis séptica. Las terapias incluyen los AINE, la colchicina, los esteroides y la reducción del ácido úrico con alopurinol.
• Pseudogota: Depósito de pirofosfato cálcico intraarticular. La etiología no está clara. Los pacientes presentan episodios agudos de inflamación articular, calor y dolor. La pseudogota suele afectar a las articulaciones más grandes, como la rodilla. El diagnóstico se realiza con la identificación de cristales con birrefringencia positiva y romboides en el líquido sinovial, lo que diferencia la pseudogota de la artritis séptica. El tratamiento incluye AINE, corticosteroides y colchicina.
• Osteoartritis: Artritis debida a la destrucción del cartílago y a los cambios en el hueso subcondral. Los pacientes desarrollan un dolor articular gradual, una rigidez que dura < 30 minutos y una disminución de la amplitud de movimiento. El examen físico puede revelar crépitos con el movimiento de la articulación y formación de osteofitos. El diagnóstico es clínico. El líquido sinovial no tendrá datos de inflamación, lo que diferencia la osteoartritis de la artritis séptica. El tratamiento incluye analgésicos, inyecciones intraarticulares de glucocorticoides y cirugía para la enfermedad avanzada.
• Osteomielitis: Una infección del hueso causada comúnmente por S. aureus. Los pacientes presentan dolor, enrojecimiento e inflamación del lugar afectado, y pueden tener síntomas asociados como fiebre y escalofríos. Los valores de laboratorio demostrarán una elevación de los leucocitos, la PCR y el VES, en la mayoría de los casos. La modalidad de imagen más sensible y específica para diagnosticar la osteomielitis es la RM. El tratamiento requiere antibióticos a largo plazo y un posible desbridamiento quirúrgico.
• Enfermedad de Lyme: Infección transmitida por garrapatas y causada por la espiroqueta gram-negativa Borrelia burgdorferi. Los pacientes con enfermedad tardía pueden desarrollar una poliartritis migratoria, especialmente en las articulaciones grandes. También puede presentarse una erupción de eritema migratorio, así como manifestaciones neurológicas, cardiacas y oculares. El análisis del líquido sinovial y las pruebas serológicas pueden confirmar una enfermedad de Lyme y diferenciarla de la artritis séptica. Para el tratamiento se utiliza la terapia con antibióticos.