Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una poliartritis inflamatoria simétrica y un trastorno autoinmune crónico y progresivo. La presentación ocurre con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad con inflamación articular, dolor y rigidez matutina (a menudo en las manos). La inflamación sistémica puede conducir a manifestaciones extraarticulares como nódulos reumatoides, enfermedad pulmonar intersticial, síndrome de Felty y pericarditis. La enfermedad prolongada y grave puede conducir a deformidades articulares irreversibles. El diagnóstico se basa en una fuerte sospecha clínica y se confirma por la presencia de factor reumatoideo, anticuerpos contra el péptido cíclico citrulinado e imagenología característica. El tratamiento incluye medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad a largo plazo, agentes biológicos y fisioterapia. Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tratamiento de elección para la exacerbación aguda.

Última actualización: Jul 16, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Epidemiología y Factores de Riesgo

Fisiopatología

Presentación Clínica

Diagnóstico

Tratamiento y Pronóstico

Diagnóstico Diferencial

Referencias

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

Incidencia mundial: 3 por cada 10 000 personas por año
Más frecuente en:
- Nativos americanos
- Norteamérica
- Europa del Norte
2–3 veces más común en mujeres
La edad máxima de presentación es entre los 30–50 años.

Factores de riesgo

Se desconoce la causa de la artritis reumatoide (AR), pero varios factores de riesgo juegan un papel.

Predisposición genética:
- 2–3 veces más probable en aquellos con un familiar de 1er grado con AR
- Asociado con:
  - HLA-DR1
  - HLA-DR4
Factores ambientales:
- Estilo de vida:
  - Fumar cigarrillos
  - Obesidad
- Hormonales
- Infecciosos:
  - Virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés)
  - Parvovirus B19
  - Hepatitis B y C
  - Rubéola
  - Mycoplasma
  - Infecciones dentales recurrentes

Videos relevantes

3:11

Rheumatoid Arthritis (RA)

Fisiopatología

No se comprende completamente.
Un desencadenante externo desencadena la respuesta autoinmune y ↑ la expresión de enzimas que convierten la arginina en citrulina → creación de antígenos
Las células B producen anticuerpos contra las proteínas citrulinadas → se unen al fibrinógeno y al colágeno → activación del complemento
La membrana sinovial está infiltrada por células inmunitarias (e.g., macrófagos, mastocitos, linfocitos B, linfocitos T CD4) → producción de citocinas y quimiocinas → engrosamiento de la membrana sinovial y formación de vellosidades
El tejido sinovial hiperplásico (pannus) libera:
- Colagenasa
- Estromelisina
- Interleucinas (IL)
- Factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa
Lleva a:
- Inflamación sinovial continua
- Destrucción del cartílago
- Destrucción ósea mediada por osteoclastos

Pathophysiology of rheumatoid arthritispathophysiology of rheumatoid arthritis — Fisiopatología de la artritis reumatoide
RANK: receptor activador del factor nuclear kappa-Β
RANKL: receptor activador del factor nuclear kappa-Β ligando Imagen de Lecturio.
Imagen por Lecturio.

The pathological joint changes in rheumatoid arthritis — Fisiopatología de la artritis reumatoide
RANK: receptor activador del factor nuclear kappa-Β
RANKL: receptor activador del factor nuclear kappa-Β ligando Imagen de Lecturio.
Imagen por Lecturio.

Videos relevantes

9:47

Rheumatoid Arthritis (RA): Pathogenesis

Presentación Clínica

Manifestaciones articulares

Síntomas:
- Dolor articular
- Inflamación de las articulaciones
- Rigidez matutina (> 1 hora)
Caracteristicas:
- Inicio gradual
- Poliarticular
- Simétricas
Articulaciones comúnmente afectadas:
- Muñecas
- 2da y 3ra articulacion metacarpofalángicas
- Articulaciones interfalángicas proximales
- Articulaciones metatarsofalángicas
- Hombros
- Codos
- Caderas
- Tobillos
La subluxación atloaxoidea puede ocurrir en 20%–50% de los pacientes:
- Rigidez y dolor de cuello y hombros
- Radiculopatía
Nota: las articulaciones interfalángicas distales y carpometacarpianas suelen ser respetadas.

Examen físico

Hallazgos generales:
- Sinovitis:
  - Dolor de articulaciones
  - Inflamación
  - Se pueden notar derrames en las articulaciones más grandes.
- Atrofia del músculo interóseo
- Deformidades articulares
- ↓ Rango de movimiento
Hallazgos comunes en las manos:
- ↓ Fuerza de agarre
- Desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas
- Deformidad en ojal:
  - Flexión de articulación interfalángica proximal
  - Hiperextensión de la articulación interfalángica distal
- Deformidad en cuello de cisne:
  - Hiperextensión de la articulación interfalángica proximal
  - Flexión de la articulación interfalángica distal
- Pulgar del autostopista (deformidad en «Z»):
  - Flexión de la articulación metacarpofalángica
  - Hiperextensión de la articulación interfalángica
- Signo de la cuerda del arco: prominencia de los tendones en el compartimiento extensor de la mano
Hallazgos comunes en las extremidades inferiores:
- Movimiento de cadera restringido
- Quiste de Baker:
  - Causado por grandes derrames sinoviales de rodilla
  - Quiste causado por atrapamiento de la membrana sinovial entre las estructuras articulares.
  - Se notará inflamación o plenitud detrás de la rodilla.
  - También se observa en osteoartritis, traumatismos, gota y desgarros de menisco.
- Dedo en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica

Swan-neck deformity in the fifth finger — Deformidad en cuello de cisne del quinto dedo en un paciente con AR
Imagen: “Swan-neck deformity” por Khatam-al-Anbia Eye Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran. Licencia: CC BY 2.5

Symmetrical synovitis of wrists — Deformidad en cuello de cisne del quinto dedo en un paciente con AR
Imagen: “Swan-neck deformity” por Khatam-al-Anbia Eye Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran. Licencia: CC BY 2.5

Manifestaciones extraarticulares

Generales:
- Fatiga
- Fiebre
- Pérdida de peso
- Mialgias
Cutáneas:
- Nódulos reumatoides:
  - No doloroso
  - Ubicados en la superficie extensora del codo, talón, tuberosidades isquiáticas y dedos
  - También puede ocurrir en las vísceras.
- Úlceras cutáneas
- Dermatosis neutrofílica:
  - Infiltración de neutrófilos estériles
  - Pápulas eritematosas simétricas
Oculares:
- Síndrome de Sjögren (queratoconjuntivitis seca)
- Epiescleritis
- Uveitis
Neurológicas:
- Mielopatía y radiculopatía
- Mononeuritis múltiple o polineuropatía
- Síndrome del túnel carpiano
- Depresión
Respiratorias:
- Enfermedad pulmonar intersticial
- Obstrucción de la vía aérea superior debido a:
  - Artritis cricoaritenoide
  - Nódulos reumatoides de las cuerdas vocales
- Pleuritis
- Derrame pleural
- Nódulos pulmonares
Cardíacas:
- Infarto de miocardio
- Pericarditis
- Miocarditis
- Derrame pericárdico
- Insuficiencia valvular (por nódulos reumatoides)
- Anomalías en la conducción (por nódulos reumatoides)
Vasculares:
- Vasculitis
- Enfermedad vascular periférica
- Trombosis venosa profunda
Hematológicas:
- Síndrome de Felty:
  - Artritis reumatoide
  - Neutropenia
  - Esplenomegalia
- Anemia de enfermedades crónicas

Nódulos reumatoides aislados — Nódulos reumatoides en AR:
Tumefacción subcutánea firme, no dolorosa, en la superficie extensora del codo en un paciente con AR
Imagen: *Right elbow” por Department of Medicine, Woodhull Medical Center, Brooklyn, NY 11206, USA.* Licencia: CC BY 3.0

Videos relevantes

10:50

Rheumatoid Arthritis (RA): Signs and Symptoms

3:12

Rheumatoid Arthritis

Diagnóstico

El diagnóstico de artritis reumatoide (AR) se basa en una alta sospecha clínica y se confirma mediante serología e imagenología.

Pruebas de laboratorio

Generales:
- Hemograma completo:
  - ↓ Hemoglobina → anemia de enfermedades crónicas
  - ↑ Plaquetas
  - Neutropenia → Síndrome de Felty
  - Puede haber leucocitosis leve.
- Marcadores inflamatorios:
  - ↑ Tasa de sedimentación eritrocítica
  - ↑ Proteína C reactiva (PCR)
  - ↑ Ferritina
Serología:
- Factor reumatoideo:
  - Presente en 70%–80% de los pacientes
  - Está presente en el 15% de los pacientes sin AR.
- Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP, por sus siglas en inglés): muy específicos
- Anticuerpos antinucleares (ANA):
  - Inespecíficos
  - Positivos en 30% de los casos
Análisis del líquido sinovial:
- Leucocitosis (5,000 a 50,000 células/microlitro) con predominio de neutrófilos
- ↓ Glucosa
- Tinción de Gram y cultivo de Gram negativos
- Negativo para cristales

Imagenología

Radiografía:
- Puede ser normal en la enfermedad temprana
- Inflamación de tejidos blandos
- Osteopenia periarticular
- Erosión ósea
- Estrechamiento del espacio articular
- Subluxación articular
Ultrasonido:
- Erosión
- Estrechamiento del espacio articular
- Sinovitis
Resonancia magnética (RM):
- Más sensible que las radiografías.
- Detecta la erosión más tempranamente
- Evalúa el tejido sinovial hipertrófico e inflamado

Rheumatoid arthritis x-ray — Radiografía de las manos en un paciente con AR:
Deformidad en «Z» mostrada en ambos pulgares y estrechamiento del espacio articular/erosión ósea observada en las articulaciones carpometacarpianos, metacarpofalángicas y interfalángicas proximales
Imagen: *“Reumatoidalne zapalenie stawów” por Jojo.* Licencia: Dominio Público

Ultrasounds rheumatoid arthritis — Radiografía de las manos en un paciente con AR:
Deformidad en «Z» mostrada en ambos pulgares y estrechamiento del espacio articular/erosión ósea observada en las articulaciones carpometacarpianos, metacarpofalángicas y interfalángicas proximales
Imagen: *“Reumatoidalne zapalenie stawów” por Jojo.* Licencia: Dominio Público

Videos relevantes

9:53

Rheuma Case: 59-year-old Man with Bilateral Wrist Pain and Swelling

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

El objetivo es prevenir la deformidad y el daño permanente. Los pacientes deben ser derivados a un reumatólogo.

Terapias no medicamentosas

Terapia física y ocupacional
Cesar tabaquismo

Tratamiento de exacerbaciones agudas:

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Glucocorticoides:
- Se puede utilizar como puente hacia la terapia con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o para brotes agudos
- Opciones: inyección sistémica o intraarticular

Terapia con medicamentos a largo plazo:

Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad:
- Debe iniciarse en todos los pacientes al momento del diagnóstico.
- El metotrexato suele ser la primera opción.
- Opciones adicionales: sulfasalazina, hidroxicloroquina, azatioprina, leflunomida
Inhibidores del TNF-alfa:
- Puede agregarse si la terapia con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no es efectiva
- Opciones: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab
Otras opciones de terapia biológica:
- Inhibidores de IL-6 (tocilizumab)
- Anticuerpo monoclonal CD20 (rituximab)
- Bloqueador selectivo de la coestimulación de linfocitos T (abatacept)

Cirugía:

Indicado para daños severos y función limitada
Se puede considerar si la terapia con medicamentos no tiene éxito
Opciones:
- Reemplazo de la articulación
- Fusión de la articulación
- Sinovectomía

Consideraciones adicionales:

Durante el tratamiento con glucocorticoides, los pacientes deben ser monitoreados para detectar:
- Osteoporosis
- Diabetes
- Hipertensión
Se deben administrar las vacunas apropiadas para prevenir las complicaciones infecciosas de los medicamentos inmunosupresores.
Todos los pacientes deben someterse a pruebas de detección de tuberculosis y hepatitis.
Los pacientes requieren un control de laboratorios continuo para determinar la toxicidad del medicamento:
- Hemograma
- Función hepática
- Creatinina
Imagenología de la columna cervical antes de procedimientos quirúrgicos:
- Evalúe si hay subluxación cervical (más a menudo en la articulación atlantoaxial).
- La intubación puede ser fatal en aquellos con inestabilidad cervical.

Pronóstico

La AR es una enfermedad crónica y progresiva:
- La mayoría de los pacientes recaen.
- El 10% quedará gravemente discapacitado a pesar de un tratamiento adecuado.
Asociado con un mayor riesgo de:
- Enfermedad cardiovascular
- Infección
- Enfermedad respiratoria
- Hemorragia gastrointestinal
- Linfoma (especialmente con el síndrome de Felty)
2-3 veces mayor riesgo de muerte que la población general
Factores de riesgo para un mal pronóstico:
- Manifestaciones extraarticulares
- Edad avanzada
- Mujeres
- Caucásicos
- Erosión temprana en la imagenología
- Hábito tabáquico
- Elevación de marcadores inflamatorios y/o títulos de anticuerpos
- ≥ 20 articulaciones afectadas

Videos relevantes

7:34

Rheumatoid Arthritis: Diagnosis, Pathogenesis, and Treatment

2:52

Quick Review: Rheumatoid Arthritis

Diagnóstico Diferencial

Osteoartritis: una forma de artritis de «desgaste» debido a la destrucción del cartílago y cambios en el hueso subcondral. Los pacientes desarrollan dolor articular gradual, rigidez duradera < 30 minutos, y disminución del rango de movimiento. Las articulaciones interfalángicas proximales, interfalángicas distales y carpometacarpianas se ven afectadas con frecuencia. El diagnóstico es clínico y se apoya en los hallazgos articulares radiográficos. Los marcadores inflamatorios, factor reumatoideo y anti-CCP son negativos. El tratamiento incluye analgésicos, inyecciones intraarticulares de esteroides y cirugía para la enfermedad avanzada.
Gota: enfermedad causada por hiperuricemia, que conduce a la artritis por la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones. La gota es a menudo monoarticular y generalmente implica dolor, sensibilidad, edema, eritema y calor en la primera articulación metatarsofalángica. El diagnóstico se confirma mediante la identificación de cristales en forma de aguja con birrefringencia negativa en el líquido sinovial. El tratamiento incluye AINE, colchicina, corticosteroides y reducción del ácido úrico con alopurinol.
Pseudogota: depósito de pirofosfato de calcio intraarticular de etiología poco clara. Los pacientes presentan brotes agudos de edema, calor y dolor en las articulaciones. La pseudogota generalmente afecta las articulaciones más grandes, como la rodilla. El diagnóstico se confirma mediante la identificación de cristales romboides positivamente birrefringentes en el líquido sinovial. El tratamiento incluye AINE, corticosteroides y colchicina.
Artritis psoriásica: una espondiloartropatía que ocurre en pacientes con psoriasis. La artritis psoriásica es inflamatoria, frecuentemente asimétrica y afecta tanto a las articulaciones pequeñas como a las grandes, incluidas las articulaciones interfalángicas distales y la columna sacroilíaca. Los síntomas también pueden incluir entesopatía y dactilitis. El diagnóstico es clínico y debe sospecharse en pacientes con psoriasis. El tratamiento incluye medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y agentes biológicos.
Artritis reactiva: una espondiloartropatía a menudo precipitada por una infección gastrointestinal o genitourinaria. Los pacientes pueden presentar artritis asimétrica, típicamente de las extremidades inferiores. La artritis reactiva puede estar asociada con fiebre, tendinitis, entesitis, úlceras mucocutáneas y conjuntivitis. El diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye AINE, medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y tratamiento de la infección.

Referencias

Firestein, G.S., and Guma, M. (2020). Pathogenesis of rheumatoid arthritis. In Romain, P.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved February 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-rheumatoid-arthritis
Venables, P.W.J., and Bchir, M.B. (2019). Clinical manifestations of rheumatoid arthritis. In Romain, P.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved February 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-rheumatoid-arthritis
Matteson, E.L., and Davis, J.M. (2021). Overview of the systemic and nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis. In Romain, P.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved February 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-systemic-and-nonarticular-manifestations-of-rheumatoid-arthritis
Cohen, S., and Mikulus, T.R. (2020). Initial treatment of rheumatoid arthritis in adults. In Romain, P.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved February 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/initial-treatment-of-rheumatoid-arthritis-in-adults
Kontzias, A. (2020). Rheumatoid arthritis (RA). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved February 5, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/joint-disorders/rheumatoid-arthritis-ra
Smith, H.R., and Brown, A. (2020). Rheumatoid arthritis (RA). In Diamond. H.S. (Ed.), Medscape. Retrieved February 5, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/331715-overview
Chauhan, K., Jandu, J.S., Goyal, A., Bansal, P., and Al-Dhahir, M.A. Rheumatoid arthritis. [online] StatPearls. Retrieved February 5, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441999/

Domina Conceptos Médicos

Estudia para la escuela de medicina y tus examenes con Lecturio.

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

Factores de riesgo

Videos relevantes

Fisiopatología

Videos relevantes

Presentación Clínica

Manifestaciones articulares

Examen físico

Manifestaciones extraarticulares

Videos relevantes

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio

Imagenología

Videos relevantes

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

Pronóstico

Videos relevantes

Diagnóstico Diferencial

Referencias

Lecturio

Apoyo

Instituciones

Recursos

Síguenos

¡Crea tu cuenta gratis o inicia una sesión para seguir leyendo!

ONLY

User Reviews

Details

Obtenga Medical Premium para poner a prueba sus conocimientos

Obtenga Premium para ver todos los vídeos

Obtenga Medical Premium para poner a prueba sus conocimientos