Artritis Reumatoide

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

• Incidencia mundial: 3 por cada 10 000 personas por año
• Más frecuente en:
  • Nativos americanos
  • Norteamérica
  • Europa del Norte
• 2–3 veces más común en mujeres
• La edad máxima de presentación es entre los 30–50 años.

Factores de riesgo

Se desconoce la causa de la artritis reumatoide (AR), pero varios factores de riesgo juegan un papel.

• Predisposición genética:
  • 2–3 veces más probable en aquellos con un familiar de 1er grado con AR
  • Asociado con:
    • HLA-DR1
    • HLA-DR4
• Factores ambientales:
  • Estilo de vida:
    • Fumar cigarrillos
    • Obesidad
  • Hormonales
  • Infecciosos:
    • Virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés)
    • Parvovirus B19
    • Hepatitis B y C
    • Rubéola
    • Mycoplasma
    • Infecciones dentales recurrentes

Fisiopatología

• No se comprende completamente.
• Un desencadenante externo desencadena la respuesta autoinmune y ↑ la expresión de enzimas que convierten la arginina en citrulina → creación de antígenos
• Las células B producen anticuerpos contra las proteínas citrulinadas → se unen al fibrinógeno y al colágeno → activación del complemento
• La membrana sinovial está infiltrada por células inmunitarias (e.g., macrófagos, mastocitos, linfocitos B, linfocitos T CD4) → producción de citocinas y quimiocinas → engrosamiento de la membrana sinovial y formación de vellosidades
• El tejido sinovial hiperplásico (pannus) libera:
  • Colagenasa
  • Estromelisina
  • Interleucinas (IL)
  • Factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa
• Lleva a:
  • Inflamación sinovial continua
  • Destrucción del cartílago
  • Destrucción ósea mediada por osteoclastos

Presentación Clínica

Manifestaciones articulares

• Síntomas:
  • Dolor articular
  • Inflamación de las articulaciones
  • Rigidez matutina (> 1 hora)
• Caracteristicas:
  • Inicio gradual
  • Poliarticular
  • Simétricas
• Articulaciones comúnmente afectadas:
  • Muñecas
  • 2da y 3ra articulacion metacarpofalángicas
  • Articulaciones interfalángicas proximales
  • Articulaciones metatarsofalángicas
  • Hombros
  • Codos
  • Caderas
  • Tobillos
• La subluxación atloaxoidea puede ocurrir en 20%–50% de los pacientes:
  • Rigidez y dolor de cuello y hombros
  • Radiculopatía
• Nota: las articulaciones interfalángicas distales y carpometacarpianas suelen ser respetadas.

Examen físico

• Hallazgos generales:
  • Sinovitis:
    • Dolor de articulaciones
    • Inflamación
    • Se pueden notar derrames en las articulaciones más grandes.
  • Atrofia del músculo interóseo
  • Deformidades articulares
  • ↓ Rango de movimiento
• Hallazgos comunes en las manos:
  • ↓ Fuerza de agarre
  • Desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas
  • Deformidad en ojal:
    • Flexión de articulación interfalángica proximal
    • Hiperextensión de la articulación interfalángica distal
  • Deformidad en cuello de cisne:
    • Hiperextensión de la articulación interfalángica proximal
    • Flexión de la articulación interfalángica distal
  • Pulgar del autostopista (deformidad en «Z»):
    • Flexión de la articulación metacarpofalángica
    • Hiperextensión de la articulación interfalángica
  • Signo de la cuerda del arco: prominencia de los tendones en el compartimiento extensor de la mano
• Hallazgos comunes en las extremidades inferiores:
  • Movimiento de cadera restringido
  • Quiste de Baker:
    • Causado por grandes derrames sinoviales de rodilla
    • Quiste causado por atrapamiento de la membrana sinovial entre las estructuras articulares.
    • Se notará inflamación o plenitud detrás de la rodilla.
    • También se observa en osteoartritis, traumatismos, gota y desgarros de menisco.
  • Dedo en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica

Manifestaciones extraarticulares

• Generales:
  • Fatiga
  • Fiebre
  • Pérdida de peso
  • Mialgias
• Cutáneas:
  • Nódulos reumatoides:
    • No doloroso
    • Ubicados en la superficie extensora del codo, talón, tuberosidades isquiáticas y dedos
    • También puede ocurrir en las vísceras.
  • Úlceras cutáneas
  • Dermatosis neutrofílica:
    • Infiltración de neutrófilos estériles
    • Pápulas eritematosas simétricas
• Oculares:
  • Síndrome de Sjögren (queratoconjuntivitis seca)
  • Epiescleritis
  • Uveitis
• Neurológicas:
  • Mielopatía y radiculopatía
  • Mononeuritis múltiple o polineuropatía
  • Síndrome del túnel carpiano
  • Depresión
• Respiratorias:
  • Enfermedad pulmonar intersticial
  • Obstrucción de la vía aérea superior debido a:
    • Artritis cricoaritenoide
    • Nódulos reumatoides de las cuerdas vocales
  • Pleuritis
  • Derrame pleural
  • Nódulos pulmonares
• Cardíacas:
  • Infarto de miocardio
  • Pericarditis
  • Miocarditis
  • Derrame pericárdico
  • Insuficiencia valvular (por nódulos reumatoides)
  • Anomalías en la conducción (por nódulos reumatoides)
• Vasculares:
  • Vasculitis
  • Enfermedad vascular periférica
  • Trombosis venosa profunda
• Hematológicas:
  • Síndrome de Felty:
    • Artritis reumatoide
    • Neutropenia
    • Esplenomegalia
  • Anemia de enfermedades crónicas

Diagnóstico

El diagnóstico de artritis reumatoide (AR) se basa en una alta sospecha clínica y se confirma mediante serología e imagenología.

Pruebas de laboratorio

• Generales:
  • Hemograma completo:
    • ↓ Hemoglobina → anemia de enfermedades crónicas
    • ↑ Plaquetas
    • Neutropenia → Síndrome de Felty
    • Puede haber leucocitosis leve.
  • Marcadores inflamatorios:
    • ↑ Tasa de sedimentación eritrocítica
    • ↑ Proteína C reactiva (PCR)
    • ↑ Ferritina
• Serología:
  • Factor reumatoideo:
    • Presente en 70%–80% de los pacientes
    • Está presente en el 15% de los pacientes sin AR.
  • Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP, por sus siglas en inglés): muy específicos
  • Anticuerpos antinucleares (ANA):
    • Inespecíficos
    • Positivos en 30% de los casos
• Análisis del líquido sinovial:
  • Leucocitosis (5,000 a 50,000 células/microlitro) con predominio de neutrófilos
  • ↓ Glucosa
  • Tinción de Gram y cultivo de Gram negativos
  • Negativo para cristales

Imagenología

• Radiografía:
  • Puede ser normal en la enfermedad temprana
  • Inflamación de tejidos blandos
  • Osteopenia periarticular
  • Erosión ósea
  • Estrechamiento del espacio articular
  • Subluxación articular
• Ultrasonido:
  • Erosión
  • Estrechamiento del espacio articular
  • Sinovitis
• Resonancia magnética (RM):
  • Más sensible que las radiografías.
  • Detecta la erosión más tempranamente
  • Evalúa el tejido sinovial hipertrófico e inflamado

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

El objetivo es prevenir la deformidad y el daño permanente. Los pacientes deben ser derivados a un reumatólogo.

Terapias no medicamentosas

• Terapia física y ocupacional
• Cesar tabaquismo

Tratamiento de exacerbaciones agudas:

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Glucocorticoides:
  • Se puede utilizar como puente hacia la terapia con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o para brotes agudos
  • Opciones: inyección sistémica o intraarticular

Terapia con medicamentos a largo plazo:

• Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad:
  • Debe iniciarse en todos los pacientes al momento del diagnóstico.
  • El metotrexato suele ser la primera opción.
  • Opciones adicionales: sulfasalazina, hidroxicloroquina, azatioprina, leflunomida
• Inhibidores del TNF-alfa:
  • Puede agregarse si la terapia con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no es efectiva
  • Opciones: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab
• Otras opciones de terapia biológica:
  • Inhibidores de IL-6 (tocilizumab)
  • Anticuerpo monoclonal CD20 (rituximab)
  • Bloqueador selectivo de la coestimulación de linfocitos T (abatacept)

Cirugía:

• Indicado para daños severos y función limitada
• Se puede considerar si la terapia con medicamentos no tiene éxito
• Opciones:
  • Reemplazo de la articulación
  • Fusión de la articulación
  • Sinovectomía

Consideraciones adicionales:

• Durante el tratamiento con glucocorticoides, los pacientes deben ser monitoreados para detectar:
  • Osteoporosis
  • Diabetes
  • Hipertensión
• Se deben administrar las vacunas apropiadas para prevenir las complicaciones infecciosas de los medicamentos inmunosupresores.
• Todos los pacientes deben someterse a pruebas de detección de tuberculosis y hepatitis.
• Los pacientes requieren un control de laboratorios continuo para determinar la toxicidad del medicamento:
  • Hemograma
  • Función hepática
  • Creatinina
• Imagenología de la columna cervical antes de procedimientos quirúrgicos:
  • Evalúe si hay subluxación cervical (más a menudo en la articulación atlantoaxial).
  • La intubación puede ser fatal en aquellos con inestabilidad cervical.

Pronóstico

• La AR es una enfermedad crónica y progresiva:
  • La mayoría de los pacientes recaen.
  • El 10% quedará gravemente discapacitado a pesar de un tratamiento adecuado.
• Asociado con un mayor riesgo de:
  • Enfermedad cardiovascular
  • Infección
  • Enfermedad respiratoria
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Linfoma (especialmente con el síndrome de Felty)
• 2-3 veces mayor riesgo de muerte que la población general
• Factores de riesgo para un mal pronóstico:
  • Manifestaciones extraarticulares
  • Edad avanzada
  • Mujeres
  • Caucásicos
  • Erosión temprana en la imagenología
  • Hábito tabáquico
  • Elevación de marcadores inflamatorios y/o títulos de anticuerpos
  • ≥ 20 articulaciones afectadas

Diagnóstico Diferencial

• Osteoartritis: una forma de artritis de «desgaste» debido a la destrucción del cartílago y cambios en el hueso subcondral. Los pacientes desarrollan dolor articular gradual, rigidez duradera < 30 minutos, y disminución del rango de movimiento. Las articulaciones interfalángicas proximales, interfalángicas distales y carpometacarpianas se ven afectadas con frecuencia. El diagnóstico es clínico y se apoya en los hallazgos articulares radiográficos. Los marcadores inflamatorios, factor reumatoideo y anti-CCP son negativos. El tratamiento incluye analgésicos, inyecciones intraarticulares de esteroides y cirugía para la enfermedad avanzada.
• Gota: enfermedad causada por hiperuricemia, que conduce a la artritis por la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones. La gota es a menudo monoarticular y generalmente implica dolor, sensibilidad, edema, eritema y calor en la primera articulación metatarsofalángica. El diagnóstico se confirma mediante la identificación de cristales en forma de aguja con birrefringencia negativa en el líquido sinovial. El tratamiento incluye AINE, colchicina, corticosteroides y reducción del ácido úrico con alopurinol.
• Pseudogota: depósito de pirofosfato de calcio intraarticular de etiología poco clara. Los pacientes presentan brotes agudos de edema, calor y dolor en las articulaciones. La pseudogota generalmente afecta las articulaciones más grandes, como la rodilla. El diagnóstico se confirma mediante la identificación de cristales romboides positivamente birrefringentes en el líquido sinovial. El tratamiento incluye AINE, corticosteroides y colchicina.
• Artritis psoriásica: una espondiloartropatía que ocurre en pacientes con psoriasis. La artritis psoriásica es inflamatoria, frecuentemente asimétrica y afecta tanto a las articulaciones pequeñas como a las grandes, incluidas las articulaciones interfalángicas distales y la columna sacroilíaca. Los síntomas también pueden incluir entesopatía y dactilitis. El diagnóstico es clínico y debe sospecharse en pacientes con psoriasis. El tratamiento incluye medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y agentes biológicos.
• Artritis reactiva: una espondiloartropatía a menudo precipitada por una infección gastrointestinal o genitourinaria. Los pacientes pueden presentar artritis asimétrica, típicamente de las extremidades inferiores. La artritis reactiva puede estar asociada con fiebre, tendinitis, entesitis, úlceras mucocutáneas y conjuntivitis. El diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye AINE, medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y tratamiento de la infección.