Artritis Reactiva

Descripción General

Definición

La artritis reactiva (AR) es una espondiloartritis autoinmune, postinfecciosa y seronegativa.

Mnemotecnia

Las artropatías seronegativas pueden recordarse como “PAIR” (en inglés).

• P – Psoriatic arthritis (artritis psoriásica)
• A – Ankylosing spondylitis (espondilitis anquilosante)
• I – Inflammatory bowel disease–associated arthritis (artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal)
• R – Reactive Arthritis (artritis reactiva)

Epidemiología

• La AR se desarrolla en:
  • El 1%–3% de los pacientes con uretritis.
  • El 1%–4% de los pacientes con una infección entérica.
• Incidencia: 0,6–27 casos por cada 100 000 habitantes a nivel mundial
• Prevalencia: 30–40 por cada 100 000 adultos
• Es más común en los hombres.
• Ocurre más frecuentemente en adultos jóvenes (< 40 años)
• Del 70%–90% tienen el alelo HLA-B27

Etiología

• Generalmente, ocurre entre 1–4 semanas después de ciertas infecciones:
  • Genitourinarias:
    • Chlamydia trachomatis (más común)
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Ureaplasma urealyticum
  • Gastrointestinales:
    • Campylobacter jejuni (más común)
    • Shigella flexneri, S. dysenteriae y S. sonnei
    • Salmonella entérica
    • Yersinia enterocolítica y Yersinia pseudotuberculosis
    • Clostridioides difficile
    • Escherichia coli
  • Pulmonares (menos común):
    • Chlamydia pneumonia
    • Mycobacterium tuberculosis
• Asociaciones genéticas:
  • HLA-B27 (más común)
  • HLA-B51
  • HLA-DRB1
• Se desconoce la fisiopatología exacta.

Presentación Clínica

Manifestaciones articulares

La aparición es aguda, entre 1–4 semanas después de una infección desencadenante.

Artritis periférica:

• Oligoartritis asimétrica
• Predominio de las grandes articulaciones que soportan el peso de las extremidades inferiores:
  • Rodillas
  • Tobillos
• Otras articulaciones comunes:
  • Hombros
  • Muñecas
  • Codos
  • Pequeñas articulaciones de las manos y los pies
• A la exploración física, las articulaciones se encontrarán:
  • Sensibles
  • Calientes
  • Inflamadas

Entesopatía:

• Inflamación en el lugar de inserción del ligamento, tendón, fascia o cápsula articular al hueso.
• Causa sensibilidad e inflamación focal
• Lugares comunes de inserción:
  • Tendón de Aquiles
  • Lugar de inserción de la fascia plantar en el calcáneo.
  • Tuberosidades isquiáticas
  • Crestas ilíacas
  • Tuberosidades tibiales
  • Costillas

Tendinitis y periostitis:

• Inflamación del tendón o del periostio, respectivamente
• Lugares comunes:
  • Tendinitis de Aquiles
  • Fascitis plantar
  • Periostitis digital

Dactilitis:

• Inflamación de los dedos de las manos y de los pies (“dedos de salchicha”)

Sacroilitis:

• Inflamación de las articulaciones sacroilíacas.
• Signos y síntomas:
  • Dolor de espalda baja
  • Disminución de la flexión lumbar

Manifestaciones extra-articulares

Oculares:

• Conjuntivitis
• Uveítis anterior
• Epiescleritis
• Queratitis

Genitourinarias:

• Uretritis
• Cervicitis
• Prostatitis
• Cistitis
• Salpingo-oforitis

Mucocutáneas:

• Queratodermia blenorrágica
  • Vesículas en las palmas de las manos, plantas de los pies y alrededor de las uñas.
  • Se vuelven hiperqueratósicas y forman costras.
  • Parece similar a la psoriasis pustulosa.
• Balanitis circinada
  • Úlceras superficiales e indoloras en el glande del pene.
• Úlceras orales indoloras.
• Distrofia ungueal
• Eritema nodoso (poco común)

Gastrointestinales:

• Diarrea intermitente
  • Dolor abdominal
  • Colitis

Cardíacas:

• Aortitis
• Insuficiencia aórtica
• Alteraciones de la conducción

Tríada clínica

Esta tríada clásica de síntomas se encuentra solo en un 30% de los pacientes con AR:

• Artritis post-infecciosa
• Conjuntivitis
• Uretritis

Diagnóstico

La artritis reactiva es un diagnóstico clínico basado en:

• Oligoartritis aguda y manifestaciones articulares típicas.
• Infección gastrointestinal o genitourinaria previa.
• Presencia de ≥ 1 manifestación extra-articular.
• Exclusión de otros diagnósticos.

Soporte diagnóstico

Análisis del líquido sinovial:

• Se realiza en pacientes con derrames articulares
• Pueden observarse leucocitos ↑ con predominio de neutrófilos
• Evaluaciones para descartar otras etiologías:
  • Análisis de cristales
  • Tinción de Gram y cultivo → descartar artritis gonocócica.

Resultados de laboratorio:

• Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) ↑ o normales
• Leucocitosis leve en el hemograma
• Coprocultivos → evaluar los organismos causantes si el paciente tiene diarrea.
• Hisopado de orina o genital → evaluar para C. trachomatis
• Cultivo de orina → Ureaplasma o Chlamydia
• Prueba de HLA-B27
• Prueba para VIH y prueba cutánea de la tuberculina en individuos de alto riesgo (alta asociación con AR)
• Factor reumatoide (FR) y péptido citrulinado anticíclico → descartar artritis reumatoide

Radiografías de las articulaciones afectadas:

• Puede utilizarse para evaluar fracturas
• Evaluar la evidencia de espondilitis anquilosante en pacientes con sacroilitis
• Los hallazgos son generalmente inespecíficos.

Tratamiento

Tratamiento de la artritis

Los síntomas de la AR suelen resolverse en 3‒4 meses, pero los síntomas prolongados o recurrentes pueden darse hasta en el 50% de los pacientes.

AR aguda (duración < 6 meses):

• Fisioterapia
• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el pilar del tratamiento.
  • Naproxeno
  • Diclofenaco
  • Indometacina
• Glucocorticoides intraarticulares o sistémicos
  • Reservados para aquellos con una respuesta inadecuada a los AINE
• Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés).
  • Indicado si el paciente no responde a los tratamientos anteriores

AR crónica (duración > 6 meses):

• DMARD
  • Sulfasalazina
  • Metotrexato
• Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés)
  • Considerado en pacientes que no responden a los DMARD
  • Información limitada

Tratamiento de las manifestaciones extra-articulares

Oculares:

• Referir a una evaluación oftalmológica
• Uveítis anterior: corticosteroides y colirios midriáticos
• Conjuntivitis: tratamiento sintomático

Mucocutáneas:

• Tratamiento sintomático de las lesiones leves
• Esteroides tópicos
• Salicilatos tópicos
• Queratodermía blenorrágica grave: DMARD o inhibidores del TNF
• Balanitis circinada: higiene genital y esteroides tópicos

Tratamiento de las infecciones subyacentes

• Infección gastrointestinal
  • Los antibióticos no suelen estar indicados.
  • Excepciones:
    • Enfermedad grave
    • Ancianos
    • Pacientes inmunocomprometidos
• Infección genitourinaria
  • Tratamiento de C. trachomatis
    • Azitromicina
    • Doxiciclina
    • Fluoroquinolonas (terapia alternativa)
  • N. gonorrhoeae: ceftriaxona

Diagnóstico Diferencial

• Artritis gonocócica: es una infección debida a N. gonorrhoeae. La enfermedad diseminada puede presentarse de forma similar a la AR con una artritis aguda, inflamatoria y asimétrica con uretritis. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el análisis del líquido sinovial y los resultados del cultivo. El tratamiento incluye antibióticos.
• Enfermedad de Behcet: es una vasculitis inflamatoria de pequeños y grandes vasos. Los síntomas pueden incluir artritis y úlceras orales y genitales dolorosas, a diferencia de las lesiones indoloras de la AR. También se observan manifestaciones oculares, neurológicas, gastrointestinales y vasculares. El diagnóstico se basa en criterios clínicos. El tratamiento depende de las manifestaciones clínicas e incluye corticosteroides, DMARD e inhibidores del TNF.
• Artritis reumatoide: enfermedad autoinmune que provoca la inflamación y destrucción de las articulaciones. Esta artritis suele ser simétrica, y los pacientes suelen presentar una inflamación sensible en las articulaciones de las manos y los pies (aunque puede verse afectada cualquier articulación periférica). El esqueleto axial se incluye con menos frecuencia. El diagnóstico se realiza con estudios de laboratorio positivos de FR y péptido citrulinado anticíclico. El tratamiento incluye AINE, DMARD, corticosteroides, medicamentos inmunosupresores, productos biológicos e inhibidores del TNF.
• Artritis psoriásica: es una espondiloartropatía que se produce en pacientes con psoriasis. Esta artritis inflamatoria es frecuentemente asimétrica. Están implicadas las articulaciones pequeñas y grandes, incluidas las articulaciones interfalángicas distales y la columna sacroilíaca. También se observa entesopatía y dactilitis. El diagnóstico es clínico, y la enfermedad debe sospecharse en pacientes con psoriasis. El tratamiento incluye DMARD y agentes biológicos.
• Espondilitis anquilosante: es una espondiloartropatía que implica la inflamación del esqueleto axial, lo que provoca dolor de espalda, cifosis y pérdida de lordosis lumbar. Algunos pacientes también pueden presentar afectación articular periférica, uveítis anterior, insuficiencia aórtica, aortitis, anomalías de la conducción cardíaca y lesiones pulmonares cavitarias. El diagnóstico se basa en los hallazgos radiográficos lumbosacros (sacroilitis y “columna de bambú”) y en la presencia de HLA-B27. El tratamiento incluye AINE, inhibidores del TNF o antagonistas de la interleucina 17.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y se caracteriza por una inflamación crónica del tracto gastrointestinal debida a una respuesta inmunitaria mediada por células en la mucosa gastrointestinal. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Las manifestaciones extraintestinales pueden incluir una artritis periférica migratoria de grandes articulaciones. La enfermedad inflamatoria intestinal también se asocia a otros trastornos, como la espondilitis anquilosante, la sacroilitis y la uveítis. El diagnóstico incluye imagenología, endoscopia y biopsia. El tratamiento incluye esteroides, aminosalicilatos, inmunomoduladores y agentes biológicos