Artritis Idiopática Juvenil

Descripción General

La artritis idiopática juvenil, antes conocida como artritis reumatoide juvenil, es la enfermedad reumatológica crónica más común en la población pediátrica. Si bien existen múltiples subgrupos con distintas patogénesis, la característica clave es la artritis.

Definición

La artritis idiopática juvenil es un término que se usa para describir un grupo de afecciones inflamatorias de las articulaciones que afectan a niños menores de 16 años y que duran 6 semanas o más.

Clasificación

La clasificación se realiza según la sintomatología (según la International League of Associations for Rheumatology):

• Artritis idiopática juvenil oligoarticular:
  • Artritis en menos de 5 articulaciones
  • Además subdividido en:
    • Oligoartritis persistente: pacientes con 1–4 articulaciones afectadas que no desarrollan artritis en 5 o más articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad
    • Oligoartritis extendida: pacientes con 1–4 articulaciones afectadas que desarrollan artritis en más de 4 articulaciones después de los primeros 6 meses de enfermedad
• Artritis idiopática juvenil poliarticular:
  • Artritis en ≥ 5 articulaciones
  • Además subdividido en:
    • Poliartritis con factor reumatoide positivo
    • Poliartritis con factor reumatoide negativo
• Artritis idiopática juvenil sistémica (antes llamada enfermedad de Still):
  • Artritis en 1 o varias articulaciones
  • Fiebre ≥ 2 semanas que ocurre diariamente durante al menos 3 días
  • 1 o más de los siguientes:
    • Erupción eritematosa evanescente
    • Hepatomegalia
    • Esplenomegalia
    • Linfadenopatía
    • Serositis
• Artritis idiopática juvenil psoriásica:
  • Se presenta con artritis y psoriasis
  • Puede presentarse solamente con artritis y 1 de los siguientes:
    • Psoriasis en un familiar de 1er grado
    • Dactilitis
    • Anomalías en las uñas de las manos
• Artritis por entesitis (también llamada espondiloartropatía pediátrica):
  • Se presenta con artritis y entesitis (inflamación de las entesis, los sitios donde los tendones o ligamentos se insertan en el hueso)
  • Puede presentarse solo con artritis o entesitis y 2 de los siguientes criterios:
    • Sensibilidad de la articulación sacroilíaca o dolor lumbosacro debido a la inflamación
    • Antígeno leucocitario humano (HLA, por sus siglas en inglés)-B27 positivo
    • Pariente de 1er grado con uveítis anterior aguda, espondilitis anquilosante, enfermedad inflamatoria intestinal con sacroileitis o artritis reactiva
    • Uveítis anterior aguda
    • Inicio de la artritis en niños > 6 años
• Artritis idiopática juvenil indiferenciada:
  • Pacientes que cumplen los criterios de más de 1 categoría
  • Pacientes que no cumplen todos los criterios para otra categoría

Epidemiología

• Enfermedad reumática más común en niños
  • Incidencia general en los EE. UU. y Canadá: 0,041–0,061 por cada 1 000 niños
  • Frecuencias de diferentes subtipos:
    • Oligoartritis: 50%–60%
    • Poliartritis con factor reumatoide negativo: 11%–28%
    • Poliartritis con factor reumatoide positivo: 2%–7%
    • Artritis sistémica: 10%–20%
    • Artritis psoriásica: 2%–15%
    • Artritis relacionada con entesitis: 1%–7%
• La prevalencia varía según la enfermedad y las variables del paciente:
  • Sexo:
    • Predomina principalmente en las niñas (proporción de niña a niño = 2:1–3:1)
    • Proporción niña/niño de artritis idiopática juvenil sistémica = 1:1
    • La artritis relacionada con entesitis es predominante en los niños.
  • Localización geográfica:
    • La poliartritis con factor reumatoide negativo es más común en América del Norte.
    • La oligoartritis es más común en el sur de Europa.
    • La artritis sistémica y la artritis relacionada con entesitis son más frecuentes en el sudeste asiático.
  • Edad (nota: por definición, el inicio debe ser antes de los 16 años):
    • 1–3 años de edad: incidencia máxima de artritis idiopática juvenil (predominantemente en niñas)
    • 8–10 años de edad: 2do pico (más pequeños, y más niños con artritis idiopática juvenil oligoarticular)
    • Edad promedio de aparición de la enfermedad tanto sistémica como poliarticular: aproximadamente 6 años
    • Edad promedio de aparición de la enfermedad oligoarticular: 4 años en niñas y 10 años en niños

Etiología y Fisiopatología

Etiología

Si bien la susceptibilidad genética tiene un rol en la artritis idiopática juvenil, la etiología y patogénesis exactas de la enfermedad no se comprenden completamente. Se cree que la artritis idiopática juvenil es causada por una interacción entre las exposiciones ambientales y la predisposición genética.

Componente ambiental:

• Posibles factores de riesgo:
  • Uso de antibióticos
  • Parto por cesárea
  • Exposición a patógenos (e.g., parvovirus B19, virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés), bacterias entéricas, Chlamydophila pneumoniae y Streptococcus)
• Posibles factores protectores:
  • Lactancia materna
  • Hermanos en el hogar

Componente genético :

• Los gemelos monocigóticos tienen una tasa de concordancia del 25%–40% para desarrollar la enfermedad.
• Los patrones de herencia no son mendelianos o de un solo gen (tener un hermano afectado no aumenta significativamente el riesgo).
• Los alelos de HLA específicos, así como los genes que no son de HLA, pueden estar asociados con subtipos de artritis idiopática juvenil específicos.
• Cuantos más alelos de riesgo HLA-DR tenga un paciente, más probabilidades tendrá de desarrollar artritis idiopática juvenil y de hacerlo más temprano.

Fisiopatología

• La patogenia varía según el subtipo:
  • Enfermedad autoinmune o autoinflamatoria
  • Desequilibrio entre la sobreactivación (tanto innata como adaptativa) y la regulación del sistema inmunológico
• La membrana sinovial es el objetivo principal de la respuesta inflamatoria:
  • Las células del sistema inmunitario son activadas y secretan células proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés)-alfa, las células IL-6 y las células IL-1.
  • Los linfocitos T y los linfocitos B participan en el desarrollo del estado inflamatorio de la articulación.
  • La membrana sinovial prolifera y se inflama, aumentando el flujo sanguíneo a la articulación, lo que conduce al edema articular:
    • Mayor cantidad de líquido sinovial
    • Disminución de la viscosidad del líquido sinovial
  • La sinovitis persistente finalmente causa destrucción articular.
  • Con el tiempo, también se produce la destrucción de los huesos, tendones y ligamentos.

Presentación Clínica

La presentación de artritis idiopática juvenil es variable secundaria a la naturaleza heterogénea de los diversos subgrupos, pero hay algunas características comunes.

Características comunes

• Patrón progresivo de síntomas y hallazgos:
  • Sinovitis
  • Derrame articular
  • Inflamación de tejidos blandos
  • Osteopenia
  • Edema óseo
  • Erosiones óseas
• Artritis presente durante al menos 6 semanas antes del diagnóstico
• Dolor articular de larga duración (el 25% puede no tener dolor, solo articulaciones inflamadas)
• Rigidez matutina o, después de un largo período de inactividad, congelamiento
• Cojeo que puede mejorar durante el día con la actividad
• Eritema y dolor ocular que sugieren uveítis: pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la visión en los niños

Presentaciones clínicas únicas para cada subtipo

• Subtipos sistémicos y poliarticulares con factor reumatoide positivo: artritis destructiva
• Artritis psoriásica:
  • Edema de dedos, muñecas y tobillos
  • Afectación/hendiduras de uñas
• Artritis idiopática juvenil sistémica:
  • Erupción en el tronco y las extremidades
  • Fiebre que ocurre una o dos veces al día aproximadamente a la misma hora del día
  • Síndrome de activación de macrófagos: complicación rara que implica cambios hematológicos graves, una emergencia médica
• Artritis relacionada con entesitis: dolor posterior al ejercicio

Complicaciones a largo plazo

• Alteración del crecimiento
• Osteopenia
• Discapacidad funcional (discrepancias en la longitud de las piernas, contractura en flexión de las articulaciones, pérdida de la extensión de la columna cervical)
• Cambios visuales a largo plazo secundarios a la uveítis

Diagnóstico

El diagnóstico de la artritis idiopática juvenil se basa principalmente en los antecedentes y los hallazgos del examen físico. Los datos de laboratorio y la imagenología contribuyen a la confirmación del diagnóstico y la exclusión de otras enfermedades.

Estudios de laboratorio

• Los marcadores inflamatorios pueden estar elevados en la artritis idiopática juvenil sistémica y la artritis idiopática juvenil poliarticular:
  • Aumento de la velocidad de eritrosedimentación (VES), PCR
  • Estos marcadores son útiles para distinguir entre la baja y alta actividad de la enfermedad (especialmente en la artritis idiopática juvenil oligoarticular).
• Hemograma:
  • La neutropenia es poco común.
  • Cuando se asocia con trombocitopenia, considere una leucemia linfocítica aguda.
• Anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés):
  • Hasta el 70% de los niños con artritis idiopática juvenil oligoarticular tienen ANA positivos.
  • Los ANA + aumentan la prevalencia de la uveítis y estos niños requieren exámenes periódicos con lámpara de hendidura.
• Factor reumatoide y anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado: importante para definir el subtipo y el pronóstico
• HLA-B27: puede ser positivo en la artritis relacionada con entesitis

Radiología

Hallazgos variables relacionados con la gravedad y el tipo de enfermedad; se utiliza a menudo para evaluar otros diagnósticos:

• Radiografías simples:
  • Utilidad limitada, particularmente porque los primeros signos no son detectables en la radiografía
  • Puede demostrar:
    • Inflamación de tejidos blandos
    • Dislocación del pliegue graso
    • Osteopenia
    • Erosiones y pérdida de espacio articular
  • Radiografías de columna cervical: subluxación atlantoaxial
• RM:
  • Estándar de oro
  • Particularmente sensible para evaluar la sinovitis
  • Evaluar la hipertrofia sinovial y las erosiones óseas y cartilaginosas
• Ultrasonografía:
  • Permite una evaluación conjunta dinámica
  • Permite una fácil comparación con el lado no afectado
  • Puede mostrar:
    • Engrosamiento sinovial
    • Derrame articular
    • Tenosinovitis
    • Entesitis
    • Erosión ósea

Tratamiento

El objetivo principal en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil es limitar la extensión del daño articular y restringir la pérdida de función. La artritis idiopática juvenil es una enfermedad crónica, y es esencial inducir la remisión con la menor cantidad de toxicidad.

Tratamiento general

• Terapia farmacológica:
  • AINE
  • Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
  • Agentes biológicos
  • Esteroides intraarticulares y orales
• Nutrición: abordar la salud ósea y la anemia (anemia por deficiencia de hierro) con la dieta
• Fisioterapia y terapia ocupacional:
  • Protección articular y optimizar su función
  • Considerar órtesis para proteger la articulación.
• Psicosocial: problemas familiares, escolares
• La terapia médica o los medicamentos para la artritis idiopática juvenil son preferiblemente guiados por un reumatólogo pediátrico.

Artritis idiopática juvenil oligoarticular

• Enfermedad de baja actividad: AINE y/o terapia con esteroides intraarticulares según se indique
• Enfermedad de alta actividad:
  • AINE, terapia con esteroides intraarticulares y escalada a medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (metotrexato inicialmente)
  • Ácido fólico (con terapia con metotrexato)
• Se utilizan inhibidores del TNF si no responden después de 3 meses

Artritis idiopática juvenil poliarticular

• Se recomienda medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en el momento del diagnóstico (raro que los AINE por sí solos controlen la inflamación).
• El metotrexato es la elección inicial de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad: ácido fólico (con terapia con metotrexato).
• Corticosteroides para la enfermedad de actividad moderada o alta:
  • Inicialmente oral
  • Se inyecta en la articulación si es resistente a la terapia después de 3 meses
• Considere los medicamentos biológicos (la elección inicial es el TNF-alfa)

Artritis idiopática juvenil sistémica

• Enfermedad leve (o durante la evaluación inicial): AINE como prueba inicial
• Enfermedad más grave y evidencia de manifestaciones sistémicas:
  • Glucocorticoides y AINE
  • Los reumatólogos pediátricos utilizan medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o agentes biológicos.

Artritis idiopática juvenil psoriásica

• AINE inicialmente
• Glucocorticoides intraarticulares
• Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad según se indique (el metotrexato es el más utilizado)
• Medicamentos biológicos según se indique

Remisión

Criterios del American College of Rheumatology para la remisión completa:

• Ausencia de dolor articular inflamatorio
• Ausencia de fatiga
• Ausencia de sinovitis
• Ausencia de rigidez matutina
• Niveles normales de VES y PCR

Diagnóstico Diferencial

• Artritis gonocócica: una infección por Neisseria gonorrhoeae. La enfermedad diseminada puede presentarse de manera similar a la artritis idiopática juvenil con una artritis asimétrica, inflamatoria y aguda con uretritis. El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos, el análisis del líquido sinovial y los resultados del cultivo. El tratamiento incluye antibióticos.
• Artritis reactiva: una espondiloartropatía autoinmune seronegativa que a menudo es precipitada por una infección gastrointestinal o genitourinaria. Los pacientes presentan oligoartritis asimétrica, entesopatía, dactilitis y/o sacroileitis. El diagnóstico es clínico, y una tinción de Gram sinovial y cultivo negativos ayudarán a descartar la artritis séptica. El tratamiento incluye AINE, medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y el tratamiento de una infección activa.
• Osteoartritis: una artritis debida a la destrucción del cartílago y cambios del hueso subcondral. Los pacientes desarrollan dolor articular gradual, rigidez que dura < 30 minutos y disminución del rango de movimiento. El examen físico puede revelar crepitación con el movimiento articular y formación de osteofitos. El diagnóstico es clínico. El líquido sinovial será no inflamatorio, lo que diferencia la osteoartritis de la artritis séptica. El tratamiento incluye analgésicos, inyecciones intraarticulares de glucocorticoides y cirugía para la enfermedad avanzada.
• Osteomielitis: una infección del hueso, más comúnmente causada por Staphylococcus aureus. Los pacientes se presentan con dolor, eritema y edema del sitio afectado y pueden tener síntomas asociados como fiebre y escalofríos. Los valores de laboratorio demostrarán leucocitos, PCR y VES elevados en la mayoría de los casos. La modalidad de imagenología más sensible y específica para diagnosticar la osteomielitis es la RM. El tratamiento requiere antibióticos a largo plazo y un posible desbridamiento quirúrgico.
• Enfermedad de Lyme: una infección transmitida por garrapatas causada por la espiroqueta gram-negativa Borrelia burgdorferi. Los pacientes con enfermedad tardía pueden desarrollar una poliartritis migratoria, particularmente en las articulaciones grandes. También puede haber una erupción de eritema migratorio, así como manifestaciones neurológicas, cardíacas y oculares. El análisis del líquido sinovial y las pruebas serológicas pueden confirmar una infección de Lyme y diferenciarán la enfermedad de la artritis séptica. La terapia con antibióticos se usa para el tratamiento.