Apnea Obstructiva del Sueño

Epidemiología y Clasificación

Epidemiología

• Trastorno respiratorio más común relacionado con el sueño.
• Incidencia de aproximadamente 20%–30% en hombres y 10%–15% en mujeres (nótese que las tasas son similares entre los hombres y las mujeres posmenopáusicas).
• La prevalencia aumenta con la edad, con una meseta después de la séptima década.
• La obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30) está fuertemente correlacionada con la apnea obstructiva del sueño (AOS).
• Los afroamericanos son más propensos a desarrollar AOS, independientemente de la edad y el IMC.
• La prevalencia mundial se ha duplicado con creces de 1990 a 2010 (puede estar relacionada con el aumento de la detección y/o con tasas incrementadas de obesidad).

Clasificación

• Apnea del sueño:
  • Cese repetido de la respiración durante > 10 segundos durante el sueño
  • Produce interrupción del sueño, fatiga y somnolencia diurna
• Apnea obstructiva del sueño:
  • Los tejidos blandos flácidos obstruyen las vías respiratorias, lo que provoca una hipoventilación durante el sueño
• Apnea central del sueño (CSA, por sus siglas en inglés):
  • Limitación del flujo de aire y/o problema de ventilación mediado por un sistema nervioso central aberrante
  • Puede ser hiperventilación o hipoventilación.
• Apnea del sueño mixta:
  • Combinación de AOS y CSA
• Síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO):
  • El tejido adiposo extra en individuos obesos conduce a la hipoventilación mientras están despiertos.
  • También conocido como síndrome de Pickwick.

Factores de Riesgo y Fisiopatología

Factores de riesgo

• Obesidad:
  • Condición de naturaleza metabólica o nutricional
  • Se caracteriza por la acumulación de un exceso de grasa corporal
  • Evaluado por el IMC, ≥ 30 se considera obeso
• Anomalías craneofaciales congénitas o adquiridas:
  • Anomalías de la mandíbula (micrognatia o retrognatia)
  • Hiperplasia amigdalina
  • Macroglosia
  • Circunferencia del cuello > 43 cm (17 pulgadas)
  • Cirugía previa de vías respiratorias
  • Pólipos nasales (lesiones benignas de la mucosa nasal que suelen cursar con goteo postnasal y obstrucción nasal; suelen deberse a una inflamación crónica) o desviación septal
  • Músculos faríngeos hipertrofiados
• Edad avanzada: mayor incidencia > 65 años
• Consumo de alcohol antes de dormir
• Uso de sedantes
• Acromegalia: exceso de producción de la hormona del crecimiento por parte de la hipófisis
• Hipotiroidismo:
  • Deficiencia de las hormonas T3 y T4
  • Las características clínicas del hipotiroidismo se deben principalmente a la acumulación de sustancias de la matriz y a la disminución del ritmo metabólico.
• Tono muscular deficiente debido a una lesión cerebral o a una enfermedad neuromuscular

Fisiopatología

• El sueño provoca la pérdida del impulso de la vigilia para respirar, la disminución de señales motoras a los músculos respiratorios, la disminución del calibre de la vía aérea superior y el aumento de la resistencia de la misma.
  • Conduce a episodios de apnea e hipopnea en individuos susceptibles
• Episodios apneicos e hipopneicos → aumento de los niveles arteriales de dióxido de carbono (_CO2)(hipercapnia) → estimula los esfuerzos respiratorios contra la vía aérea superior estrechada hasta que el individuo se despierta.
  • Hipercapnia → acidosis respiratoria
  • El aumento de los esfuerzos respiratorios se consigue por efectos simpáticos → taquicardia e hipertensión secundarias
  • La reducción del flujo de aire provoca una hipoxia pulmonar que desencadena una vasoconstricción pulmonar (mecanismo de Euler-Liljestrand) → hipertensión pulmonar → cor pulmonale

Presentación Clínica

• A menudo, el paciente no es consciente de sus síntomas y es llevado a consulta por su cónyuge o la persona con quien duerme.
• Los síntomas pueden incluir:
  • Inquietud nocturna
  • Sueños vívidos, extraños o amenazantes
  • Sueño interrumpido, despertares frecuentes
  • Roncar, ahogarse o jadear mientras se duerme
  • Nicturia
  • Disminución de la capacidad de concentración
  • Déficits cognitivos
  • Irritabilidad y otros cambios de humor
  • Cefaleas matutinas
  • Somnolencia diurna

Diagnóstico

• La sospecha se basa en una toma de historia exhaustiva, que incluye información del cónyuge o persona con quien duerme. Un cuestionario común para estimar la probabilidad de AOS antes de la prueba es:
  • STOP-BANG (en inglés)
    • S– Snore (ronquidos). ¿Roncas lo suficientemente fuerte como para que se oiga a través de puertas cerradas, o para qué la persona con quien duermes te dé un codazo por roncar por la noche?
    • T – Tired (cansado). ¿Te sientes a menudo cansado, fatigado o con sueño durante el día?
    • O – Observed (observado). ¿Alguien ha observado que dejas de respirar, o que te ahogas/jadeas durante el sueño?
    • P – Pressure (presión arterial elevada). ¿Tienes o recibes tratamiento para hipertensión arterial?
    • B – BMI (indice de masa corporal). IMC > 35 kg/m²
    • A – Age (edad). ¿Edad mayor de 50 años?
    • N – Neck (cuello). Cuello grande: hombre con circunferencia de cuello > 17 pulgadas y mujer con circunferencia de cuello > 16 pulgadas
    • G – Gender (sexo) sexo: ¿masculino?
  • Riesgo bajo de AOS: Sí a 0-2 preguntas
  • Riesgo intermedio de AOS: Sí a 3-4 preguntas
  • Alto riesgo de AOS: Sí a 5-8 preguntas
• Polisomnografía (PSG): prueba diagnóstica de referencia para la AOS
  • El paciente es monitorizado en vídeo durante la noche mientras está conectado a un electrocardiograma (ECG), un electroencefalograma (EEG), una pulsioximetría y unas sondas nasales para evaluar los ronquidos, la arquitectura del sueño y los cambios fisiológicos durante el sueño.
  • La gravedad de la AOS puede determinarse a partir del índice de apnea/hipopnea (IAH), que se calcula como el número de episodios de apnea por hora de sueño durante un estudio del sueño.
    • IAH ≥ 5 = AOS leve
    • IAH ≥ 15 = AOS moderada
    • IAH > 30 = AOS severa
  • Si se utiliza la monitorización del EEG, el índice de despertares puede calcularse como el número de despertares por hora de sueño.

Tratamiento

Tratamiento conservador

Mejorar los factores de riesgo modificables:

• Pérdida de peso
• Abandono del consumo de sedantes/alcohol
• Aparatos bucales o férulas durante el sueño para evitar el colapso/obstrucción de las vías respiratorias

Dispositivos de presión positiva en las vías respiratorias

• Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés): método de tratamiento más eficaz
  • Ventilación no invasiva que utiliza presión de aire positiva para mantener abiertas las vías respiratorias
  • Mejora la inquietud, los ronquidos, la cognición, la somnolencia diurna y la calidad de vida
  • Baja tasa de adherencia
• Presión positiva binivel en las vías respiratorias (BiPAP, por sus siglas en inglés): proporciona una presión más alta durante la inhalación y una más baja durante la exhalación

Cirugía

• Resección de pólipos nasales
• Corrección de la desviación del tabique nasal
• Reducción de amígdalas agrandadas o cornetes inferiores hipertrofiados
• Uvulopalatofaringoplastia: resección de la úvula, el paladar blando, las amígdalas y el exceso de tejido orofaríngeo
• Avance maxilomandibular para pacientes con retrognatia o micrognatia
• Traqueotomía: solo se utiliza en casos de AOS grave y refractaria que pone en peligro la vida.
• Cirugía bariátrica

Relevancia Clínica

Posibles complicaciones de la apnea obstructiva del sueño:

• Hipertensión: condición definida como una presión arterial sistólica ≥ 130 mm Hg y/o una presión arterial diastólica ≥ 80 mm Hg
• Accidente cerebrovascular: condición neurológica aguda caracterizada por una alteración del suministro de sangre arterial al tejido cerebral. Normalmente se debe a una causa vascular focal, como una embolia o la rotura de un aneurisma.
• Demencia: término utilizado para agrupar enfermedades y afecciones caracterizadas por un deterioro de la memoria, el lenguaje, la resolución de problemas y otras habilidades del funcionamiento ejecutivo.
• Hipertensión pulmonar: condición de presión arterial pulmonar media crónicamente elevada ≥ 20 mm Hg.
• Cor pulmonale: también conocido como insuficiencia cardíaca derecha, una condición caracterizada por una alteración en la estructura y función del ventrículo derecho del corazón debido a un trastorno primario del sistema respiratorio
• Insuficiencia respiratoria: niveles insuficientes de oxígeno en el torrente sanguíneo sistémico, debido a una oxigenación inadecuada de la sangre o a una ventilación inadecuada, o a ambas.
• Trastornos cardíacos:
  • Arritmia: anormalidad en la frecuencia o el ritmo de los latidos del corazón
  • Infarto de miocardio: daño isquémico en el miocardio, que se produce cuando el flujo sanguíneo se reduce o se obstruye completamente en una parte del corazón
  • Muerte súbita cardíaca: muerte súbita e inesperada como consecuencia de una parada cardíaca. Esto ocurre dentro de la primera hora del inicio de los síntomas. Generalmente causada por un síndrome coronario agudo