Apendicectomía

Anatomía Quirúrgica

Definición

La apendicectomía se refiere a la extirpación quirúrgica del apéndice vermiforme.

Embriología

Es importante revisar el desarrollo de los órganos abdominales para entender la ubicación del apéndice dentro de la cavidad abdominal y sus posibles variantes.

• El ciego y el apéndice se derivan del intestino medio.
• El ciego es visible durante la 5ta semana de gestación.
• El apéndice aparece como una evaginación cecal alrededor de la 8va semana.
• La base del apéndice se mueve gradualmente hacia la válvula ileocecal.
• Durante la rotación normal del intestino medio embrionario, el ciego y el apéndice terminan en el cuadrante abdominal inferior derecho. En la malrotación congénita, pueden encontrarse en la parte media superior del abdomen.

Anatomía

Es importante revisar la anatomía del colon para localizar y reconocer más fácilmente el ciego y el apéndice dentro de la cavidad abdominal durante la cirugía.

• El apéndice es una bolsa delgada y hueca, de extremo ciego, unida al ciego proximal.
• El orificio apendicular se encuentra siempre en la confluencia de las tenias del colon.
• En promedio, el apéndice mide aproximadamente 9 cm de largo, pero puede variar de 2 a 22 cm.
• Mesenterio del apéndice:
  • Llamado el mesoapéndice
  • Se une al ciego y al apéndice proximal
  • Contiene la arteria y la vena apendicular
• Irrigación sanguínea:
  • La arteria apendicular es una rama de la arteria ileocólica.
  • La vena apendicular es tributaria de la vena ileocólica.
• Posiciones del apéndice:
  • Retrocecal dentro de la cavidad peritoneal (65%)
  • Pélvica (30%)
  • Subcecal
  • Ileocecal (preileal o postileal)
  • Retroperitoneal
• Punto de McBurney:
  • Es la unión entre los tercios lateral y medial de una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo
  • El dolor localizado en este punto es un signo clásico de apendicitis.
  • Tanto la incisión de McBurney como la de Rocky-Davis para la apendicectomía abierta pueden realizarse en este punto.

Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones

• Apendicitis aguda:
  • Emergencia quirúrgica abdominal más común
  • La apendicectomía es el tratamiento de primera línea.
• Neoplasias apendiculares (0,5–0.9% de las apendicectomías):
  • En la mayoría de los casos, se descubren de forma intraoperatoria o postoperatoria en un informe de patología tras la realización de una apendicectomía por presunta apendicitis.
  • Tumores apendiculares más comunes:
    • Tumor neuroendocrino o carcinoide
    • Carcinoma de células caliciformes
    • Linfoma
    • Adenocarcinoma primario
    • Neoplasia mucinosa
  • Puede requerir una nueva intervención quirúrgica (hemicolectomía derecha), según el estadio del tumor
• Apendicectomía profiláctica:
  • Extirpación de un apéndice vermiforme macroscópicamente normal, generalmente durante la cirugía, por otra indicación
  • La apendicectomía profiláctica es controvertida y no se recomienda de manera rutinaria.
  • A veces se realiza este procedimiento para evitar la incertidumbre diagnóstica futura.
  • Algunas condiciones en las que se justifica una apendicectomía profiláctica:
    • Durante el procedimiento de Ladd por malrotación
    • Cirugía de la enfermedad de Crohn, si el ciego no está gravemente inflamado
    • “Apendicitis crónica” (dolor abdominal bajo crónico): El apéndice puede tener una apariencia macroscópica normal pero presentar anomalías histológicas.
    • Apéndice macroscópicamente normal durante la cirugía por presunta apendicitis

Contraindicaciones

• La mayoría de las apendicectomías se realizan de manera urgente por apendicitis, y no existen contraindicaciones absolutas.
• En determinadas circunstancias, cuando un paciente tiene un alto riesgo de complicaciones, la apendicitis puede tratarse con antibióticos y retrasar la cirugía o evitarla por completo.
• Algunas contraindicaciones relativas son:
  • Apendicitis perforada en un paciente estable con flemón cecal grande o absceso
  • Tratamiento anticoagulante: Estar en tratamiento con agentes antiplaquetarios (e.g., aspirina, Plavix) no se considera una contraindicación.
  • Enfermedad cardíaca grave:
    • Infarto al miocardio reciente (en los últimos 6 meses)
    • Insuficiencia cardíaca descompensada
    • Estenosis aórtica severa
  • Enfermedad pulmonar grave: si existe un alto riesgo de no poder desconectar al paciente del ventilador después de la cirugía

Procedimiento

Preparación preoperatoria

• Tratamiento de soporte inicial:
  • Reanimación con líquidos
  • Corrección de electrolitos.
  • Manejo del dolor y las náuseas
  • Reposo intestinal (nada por vía oral)
• Antibióticos preoperatorios:
  • Deben administrarse 30-60 minutos antes de la incisión
  • Deberían cubrir la flora cutánea e intestinal
  • Cefalosporina de primera generación o fluoroquinolona + cobertura anaeróbica (e.g., cefazolina-metronidazol, ciprofloxacina-metronidazol)
• Anestesia:
  • La anestesia general es la más utilizada para ambos abordajes, abierto y laparoscópico.
  • Para una apendicectomía abierta sin complicaciones se puede utilizar anestesia espinal o regional.
• Sonda de Foley:
  • Opcional
  • A menudo se coloca en el abordaje laparoscópico para evitar lesiones por trocar a la vejiga

Tipos y pasos de los procedimientos

Se consideran aceptables tanto el abordaje abierto como el laparoscópico. La elección depende de la experiencia del cirujano y la preferencia del paciente. Las apendicectomías laparoscópicas se asocian a estancias hospitalarias ligeramente más cortas y a mejores puntuaciones en la escala subjetiva de dolor.

Apendicectomía abierta:

1. El paciente se coloca en posición supina, con una inclinación de la cabeza hacia abajo de al menos 15 grados (posición de Trendelenburg).
   • Esta posición permite que el intestino delgado se separe del cuadrante inferior derecho para proporcionar una mejor exposición del ciego y el apéndice.
2. Se hace una incisión a través del punto de McBurney, que puede ser:
   • Oblicua (incisión de McBurney)
   • Transversal (incisión Rocky-Davis)
3. Se entra en la cavidad peritoneal tras atravesar las siguientes capas de la pared abdominal:
   • Piel
   • Fascia de Camper (tejido graso subcutáneo)
   • Fascia de Scarpa (capa membranosa de la pared abdominal anterior)
   • Músculo oblicuo abdominal externo y su fascia
   • Músculo oblicuo abdominal interno
   • Músculo transverso del abdomen
   • Fascia transversal
   • Grasa preperitoneal
   • Peritoneo
4. Se secciona el mesoapéndice y se ligan los vasos apendiculares.
5. El apéndice se secciona en la base, ya sea con una grapadora o con tijeras, y el muñón se liga.
6. El apéndice se extrae de la cavidad abdominal.
7. La pared abdominal se cierra por capas.

Apendicectomía laparoscópica:

1. El paciente se coloca en la posición de Trendelenburg.
2. Lo más habitual es que se coloquen tres trocares:
   • Uno a través del ombligo, otro en el cuadrante inferior izquierdo y otro suprapúbico
   • Son posibles otras variantes, según la preferencia del cirujano.
3. El mesoapéndice se divide con dispositivos de energía o una grapadora para controlar la hemorragia de los vasos apendiculares.
4. El apéndice se secciona en su base con una grapadora o tijeras y ligadura con asa desprendible (endoloop).
5. El apéndice se coloca en una bolsa y se extrae de la cavidad abdominal a través de uno de los sitios de los trocares, generalmente el ombligo.

Consideraciones especiales

Lavado peritoneal:

• Si se observa pus en el abdomen, la cavidad peritoneal se lava ampliamente con solución salina normal.
• En el caso de una cavidad de absceso localizada, se coloca un drenaje de Jackson-Pratt.

Laparotomía exploratoria:

• Normalmente, se realiza a través de una incisión vertical en la línea media
• Abordaje preferido en un paciente con perforación de apéndice y peritonitis generalizada
• Permite una mejor visualización, el lavado abdominal y la conversión a una cirugía más extensa si es necesario

Mujeres embarazadas:

• El abordaje laparoscópico es generalmente seguro.
• Se debería utilizar una presión intraabdominal más baja.
• La colocación del trocar debe modificarse para evitar lesiones en el útero grávido.
• Durante las últimas etapas del embarazo, puede ser más factible un abordaje abierto, ya que un útero grande desplaza el apéndice y dificulta la visualización y manipulación laparoscópica.

Cuidados postoperatorios

• Apendicectomía no complicada con apéndice no perforado:
  • Los antibióticos deberían suspenderse en 24 horas.
  • La dieta se suele retomar rápidamente.
  • El paciente suele ser dado de alta a las 24 horas.
• Apéndice perforado:
  • Generalmente 3-5 días de antibióticos postoperatorios
  • La dieta se retoma según tolerancia, en función de la recuperación del paciente.
  • Se da el alta a casa cuando el paciente está afebril, está tolerando la dieta y tiene niveles de dolor aceptables.

Complicaciones

• Infección del sitio quirúrgico (la más común):
  • Infección de la herida:
    • Ocurre en el 3,3–10,3% de las apendicectomías
    • Más frecuente en apendicectomías abiertas y apendicitis perforada
    • El retraso en el cierre de la herida primaria no reduce la tasa de infección.
  • Absceso pélvico:
    • Se produce en el 9,4% de las apendicectomías
    • Ligeramente más común con el abordaje laparoscópico
    • Más común con la apendicitis perforada
• Íleo postoperatorio:
  • Ralentización transitoria de la motilidad intestinal
  • Especialmente común en los apéndices perforados
  • Se trata con reposo intestinal, descompresión con sonda nasogástrica e hidratación intravenosa
• Obstrucción del intestino delgado:
  • Secundaria a adherencias/inflamación
  • Más frecuente tras un abordaje abierto y un apéndice perforado
  • Puede ocurrir en el período postoperatorio temprano o años después
  • En primer lugar, se intenta el tratamiento no quirúrgico, pero a veces puede ser necesaria la lisis quirúrgica de las adherencias.
• Apendicitis del muñón:
  • Puede ocurrir si el apéndice no se reseca completamente (muñón apendicular > 0,5 cm)
  • Es necesario realizar una resección del muñón (laparoscópica o abierta).
  • El muñón apendicular perforado puede requerir una resección intestinal más extensa.
• Infertilidad:
  • Muy raro
  • Resulta de una lesión intraoperatoria de las trompas de Falopio
• Mortalidad:
  • Tasa global < 1%
  • Predictores de mortalidad:
    • Edad > 80 años
    • Inmunosupresión
    • Enfermedad cardiovascular grave
    • Apéndice perforado
    • Terapia antimicrobiana previa