Ántrax

Descripción General

Definición

El ántrax es una enfermedad infecciosa causada por el Bacillus anthracis (B. anthracis) y puede tener manifestaciones cutáneas, respiratorias y gastrointestinales.

Epidemiología

• Enfermedad zoonótica
• Huéspedes comunes: ganado salvaje o doméstico, como ovejas, vacas, caballos y cabras
• Endémica en las regiones agrícolas del mundo, aunque rara en Estados Unidos
• Los Centers for Disease Control (CDC, por sus siglas en inglés) informan < 5 casos/año en Estados Unidos.
• Los hombres corren un mayor riesgo que las mujeres debido a que ejercen ocupaciones de mayor riesgo.
• Los brotes pueden ser estacionales: normalmente en una zona enzoótica que recibe lluvias tras un periodo de sequía

Etiología

• El agente etiológico es B. anthracis:
  • Bacilos Gram-positivos
  • Forma esporas que pueden persistir en el suelo en estado latente durante mucho tiempo
• Los animales se infectan al inhalar las esporas o ingerirlas → las bacterias se multiplican en su cuerpo y excretan más esporas
• Las esporas pueden entrar en el ser humano de 3 maneras:
  • Inhalación (ántrax por inhalación)
  • Ingestión (ántrax gastrointestinal)
  • Contacto directo con la piel (ántrax cutáneo)
• Los seres humanos suelen infectarse a través del contacto con animales o sus productos.
• Se han notificado accidentes de laboratorio con casos documentados de infección.
• La guerra biológica utiliza un refinamiento especializado de las esporas de ántrax para hacerlas más finas y fácilmente aerosolizables, por lo que las esporas son fácilmente inhalables.

Fisiopatología y Presentación Clínica

Patogénesis

• Depende de la producción de 2 potentes exotoxinas:
  • Toxina edema:
    • Aumenta los niveles de adenosina monofosfato cíclico (AMPc)
    • Causa edema y escara negra de ántrax cutáneo
    • Induce una hemorragia multiorgánica
  • Toxina letal:
    • Proteasa (escinde la proteína quinasa activada por mitógenos (MAP) quinasa)
    • Causa necrosis tisular
• El antígeno protector se une a ambas toxinas y permite que la toxina edema y la toxina letal entren en las células.
• La cápsula de B. anthracis permite a la bacteria evitar la fagocitosis.
• Las toxinas inhiben el reclutamiento de neutrófilos, células dendríticas y macrófagos.
• Las células endoteliales también pueden verse afectadas (fuga vascular).

Presentación clínica

Ántrax cutáneo:

• El 95% de los casos de ántrax
• Entra en el cuerpo a través de un corte u otra llaga en la piel
• Periodo de incubación: 5-7 días
• La forma más leve de ántrax: Con el tratamiento adecuado, rara vez es mortal.
• Signos y síntomas:
  • Un bulto elevado y con picor que se asemeja a una picadura de insecto y que rápidamente se convierte en una llaga indolora con una escara negra
  • Linfadenopatía, linfangitis y edema circundante
  • Pueden aparecer síntomas sistémicos: fiebre, malestar, cefalea

Ántrax gastrointestinal:

• Por comer carne poco cocida de un animal infectado o beber agua contaminada
• Periodo de incubación: 1-6 días
• Causa úlceras necróticas en el tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el colon ascendente
• Signos y síntomas:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Dolor abdominal
  • Cefalea
  • Pérdida de apetito
  • Fiebre
  • Diarrea grave y sanguinolenta en las últimas fases de la enfermedad
  • Forma orofaríngea:
    • Dolor de garganta
    • Dificultad para tragar
    • Cuello hinchado (linfadenopatía)

Ántrax por inhalación («enfermedad de Woolsorter»):

• Por inhalar esporas de ántrax
• El período de incubación reportado varía de 1-60 días.
• Enfermedad bifásica:
  • Fase prodrómica (síntomas gripales):
    • Dolor de garganta
    • Fiebre leve
    • Fatiga y dolores musculares
    • Puede haber hemoptisis, náuseas, disnea y odinofagia.
  • Fase fulminante:
    • Insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva
    • Bacteriemia/shock
    • Meningitis (hasta en un 50%)
    • Casi universalmente fatal

Ántrax inyectable:

• La vía de infección por ántrax más recientemente identificada
• Se contrae al inyectarse drogas ilegales
• Signos y síntomas:
  • Enrojecimiento en la zona de la inyección (normalmente sin escara negra)
  • Hinchazón significativa
  • Fiebre
  • Absceso en el lugar de la inyección

Diagnóstico

Antecedentes

• Exposición a productos animales
• Exposición en el laboratorio
• Exposición potencial al bioterrorismo
• Uso de drogas inyectables
• Síntomas cutáneos, gastrointestinales o respiratorios típicos

Examen físico

• Lesiones cutáneas con edema importante y escaras negras
• Fiebre

Estudios de laboratorio

• El diagnóstico se realiza mediante la medición de los niveles de anticuerpos o toxinas en la sangre o el análisis directo de muestras biológicas.
• Las muestras deben tomarse antes de que el paciente comience el tratamiento.
• Se pueden realizar cultivos, tinción de Gram, reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y tinción inmunohistoquímica.
• Especímenes a evaluar:
  • Ántrax cutáneo:
    • Líquido de las ampollas
    • Biopsia en sacabocados de espesor total
    • Sangre
    • Líquido cefalorraquídeo (LCR)
  • Ántrax por inhalación:
    • Líquido pleural
    • Secreciones respiratorias
    • Sangre
    • LCR
  • Ántrax gastrointestinal:
    • Secreciones orales y rectales
    • Líquido ascítico
    • Biopsia de ganglio linfático esplénico o mesentérico
    • Sangre
    • LCR
• Pruebas de apoyo:
  • Hemograma completo: anemia, leucocitosis
  • Electrolitos
  • Nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)/creatinina
  • Enzimas hepáticas
  • Estudios de coagulación

Estudios de imagenología

• Radiografía o tomografía computarizada (TC) de tórax para ántrax por inhalación:
  • Ensanchamiento del mediastino
  • Neumonía intersticial perihiliar
  • Derrame pleural
• TC de abdomen para ántrax gastrointestinal:
  • Ascitis
  • Inflamación y edema mesentéricos
  • Edema de la pared intestinal

Tratamiento

Enfoque inicial

• Sangre y otros cultivos apropiados deben obtenerse antes del tratamiento.
• Todos los casos de ántrax sistémico deben ser hospitalizados (cutáneo con síntomas sistémicos y todas las demás formas).
• Debe realizarse una estrecha vigilancia hemodinámica debido al riesgo de un rápido deterioro.
• Tratamiento de soporte para la sepsis (reanimación con líquidos, transfusión de sangre, vasopresores, ventilación mecánica)
• Se debe realizar una punción lumbar para descartar una meningitis, a menos que esté contraindicado.

Antibióticos

• Debe iniciarse urgentemente
• Meningitis: ciprofloxacina + meropenem + linezolid
• Ántrax sistémico sin meningitis:
  • Ciprofloxacina + clindamicina
  • Ciprofloxacina + linezolid
• Ántrax cutáneo sin signos sistémicos y afectación de cabeza o cuello: tratamiento único con fluoroquinolonas, doxiciclina o clindamicina

Antitoxinas

• Debe iniciarse urgentemente para el ántrax sistémico
• Anticuerpos monoclonales: raxibacumab, obiltoxaximab
• Inmunoglobulina contra el ántrax

Otras medidas

• Glucocorticoides
• Drenaje de derrames pleurales y pericárdicos por ántrax inhalatorio
• Drenaje de ascitis por ántrax gastrointestinal

Pronóstico

• La mortalidad por meningitis es casi del 100%.
• La letalidad del ántrax cutáneo es < 2% con una terapia antibiótica adecuada.
• La mortalidad del ántrax por inhalación o gastrointestinal sigue siendo superior al 40% incluso con el tratamiento adecuado.

Prevención

• Vacunación de animales
• Eliminación adecuada de los animales infectados
• La vacuna adsorbida contra el ántrax es la única vacuna aprobada para los seres humanos.
• Proporciona inmunización activa a los grupos de riesgo:
  • Personal militar en riesgo
  • Manipuladores de pieles y lana
  • Los veterinarios que manipulan animales potencialmente infectados
  • Trabajadores de laboratorio con exposición a B. anthracis
  • Zonas endémicas

Diagnóstico Diferencial

Ántrax cutáneo:

• Mordedura de insecto o araña: puede presentarse como una zona de eritema e hinchazón localizada, a menudo con escara. A veces se asocia con fiebre/escalofríos. El diagnóstico suele hacerse a partir de los antecedentes y el examen físico. El tratamiento suele ser de soporte, y a veces incluye antibióticos y desbridamiento quirúrgico.
• Celulitis o absceso en usuarios de drogas inyectables: infección de la dermis profunda y de los tejidos blandos que se presenta con eritema, edema, drenaje purulento (absceso) y, a veces, signos sistémicos. Frecuente en usuarios de drogas inyectables. Los organismos causantes se confirman mediante cultivo.

Ántrax por inhalación:

• Neumonía: infección del parénquima pulmonar causada generalmente por bacterias o virus. La neumonía se adquiere en la comunidad en el 80% de los casos. El diagnóstico se basa en una presentación clínica de fiebre, tos productiva, disnea, estertores y consolidación en la radiografía de tórax. La neumonía atípica puede presentarse con síntomas más leves y una imagen menos notable. El manejo es con tratamiento antibiótico empírico.
• Tuberculosis (TB): enfermedad causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis. Las bacterias generalmente atacan los pulmones, pero también pueden dañar otras partes del cuerpo. La tuberculosis se transmite por el aire y puede ser una infección latente durante décadas, lo que supone un reto para el diagnóstico, la terapia y la prevención. El manejo es con múltiples antibióticos durante un largo período de tiempo.
• Derrame pleural: acumulación de líquido en los pulmones, entre las capas de las membranas pleurales parietal y visceral. El derrame pleural puede estar causado por una infección debida a un virus, una neumonía o una insuficiencia cardíaca. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor torácico, tos seca y no productiva, disnea y ortopnea. El tratamiento depende de la enfermedad subyacente y de la gravedad de los síntomas.

Ántrax gastrointestinal:

• Isquemia intestinal: compromiso vascular del intestino delgado causado más comúnmente por eventos tromboembólicos arteriales o venosos. Se presenta con fuertes dolores abdominales, a veces náuseas/vómitos y diarrea sanguinolenta en fases avanzadas. El diagnóstico se establece con una angiografía por TC. El tratamiento incluye la anticoagulación y la cirugía.
• Gastroenteritis: inflamación aguda de la mucosa gastrointestinal causada generalmente por una infección viral. Se presenta con dolor abdominal, náuseas/vómitos y diarrea. El diagnóstico se establece clínicamente y el tratamiento es en gran medida de soporte.