Medicamentos Anticolinérgicos

Los medicamentos anticolinérgicos bloquean el efecto del neurotransmisor acetilcolina en los receptores muscarínicos del sistema nervioso central y periférico. Los anticolinérgicos inhiben el sistema nervioso parasimpático, lo que produce efectos en el músculo liso del tracto respiratorio, sistema vascular, tracto urinario, tracto gastrointestinal y las pupilas. Estos medicamentos se utilizan en el tratamiento de una amplia gama de enfermedades, sobre todo en el tratamiento de la vejiga hiperactiva, síndrome del intestino irritable, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la rinitis alérgica. La atropina se utiliza específicamente en medicina de emergencias en el protocolo de soporte vital cardíaco avanzado para la bradicardia grave y como antídoto para la intoxicación por organofosforados con insecticidas o agentes de guerra química. La atropina también se utiliza en anestesiología como antisialagogo o para revertir los agentes de bloqueo neuromuscular. El término “anticolinérgico” se utiliza a menudo para describir los efectos secundarios de los medicamentos con propiedades anticolinérgicas (e.g., antidepresivos tricíclicos); estos incluyen sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa e hipotensión ortostática.

Última actualización: Jul 18, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Estructura Química y Farmacodinamia

Farmacocinética

Indicaciones

Efectos Secundarios, Contraindicaciones, Interacciones Medicamentosas y Toxicidad

Comparación del Mecanismo de Acción e Indicaciones de los Distintos Anticolinérgicos

Referencias

Estructura Química y Farmacodinamia

La atropina es el medicamento anticolinérgico prototípico debido a su antagonismo de los receptores de acetilcolina (ACh, por sus siglas en inglés).

Descripción general

También conocidos como:
- Antimuscarínicos/antagonistas de los receptores muscarínicos
- Bloqueadores colinérgicos
- Parasimpaticolíticos
Estructura química de los anticolinérgicos:
- Tienen un punto de unión primario a los receptores colinérgicos a través de su átomo de nitrógeno catiónico (cargado positivamente)
- Son aminas terciarias o compuestos de amonio cuaternario
- Un grupo hidroxilo potencia la actividad antimuscarínica respecto a la de compuestos similares sin grupo hidroxilo.
Acciones anticolinérgicas de los productos químicos:
- Bloquean la actividad de los receptores de ACh → impiden la transmisión de señales a través de ciertas partes del sistema nervioso
- La atropina (medicamento prototípico) antagoniza los receptores de ACh (efecto anticolinérgico).

Mecanismo de acción y efectos fisiológicos

Mecanismo de acción:
- Inhiben competitivamente el neurotransmisor ACh en los sitios receptores del sistema colinérgico
- Esta inhibición conduce al bloqueo del sistema nervioso parasimpático.
Efectos fisiológicos:
- Disminución de la producción de secreciones:
  - Glándulas salivales
  - Árbol bronquial
  - Tracto gastrointestinal
- Broncodilatación
- Relajación del músculo liso en el tracto gastrointestinal y la vejiga
Clases de medicamentos utilizados por su actividad anticolinérgica:
- Antiespasmódicos para afecciones gastrointestinales:
  - Antagonizan la ACh en los receptores muscarínicos
  - Relajan el músculo liso
  - Inhiben los espasmos inducidos por la histamina
- Antiespasmódicos urinarios:
  - Antagonizan la ACh en los receptores muscarínicos
  - Relajan el músculo liso de la vejiga
  - Inhiben las contracciones involuntarias del músculo detrusor
- Antagonistas muscarínicos de acción prolongada inhalados:
  - Broncodilatación
  - Disminuyen las secreciones bronquiales
  - Se utilizan para personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
- Midriáticos en oftalmología (gotas oftálmicas):
  - Inhiben la respuesta de los músculos del esfínter del iris
  - Inhiben la respuesta de los músculos del cuerpo ciliar
- Antihistamínicos de 1era generación:
  - Actúan sobre los receptores histamínicos
  - Inhiben los receptores muscarínicos y tienen efectos anticolinérgicos (utilizados terapéuticamente para la cinetosis)
- Medicamentos antiparkinsonianos (sustituidos en gran medida por nuevos medicamentos)
- Los regeneradores de la acetilcolinesterasa (AChE, por sus siglas en inglés) estimulan la descomposición de la acetilcolina → efecto anticolinérgico en el exceso colinérgico:
  - Pralidoxima (cloruro de metilo de aldoxima de 2-piridina): antídoto para la toxicidad por organofosforados observada en la intoxicación por insecticidas y agentes nerviosos en el bioterrorismo (inhibidores de la AChE)
  - Como la AChE descompone la ACh, los inhibidores de la AChE provocan una intoxicación colinérgica y los regeneradores de la AChE (antídoto) → disminución neta de la ACh

Neurotransmisión terminal colinérgica y mecanismo de acción de los anticolinérgicos:
La acetilcolina es metabolizada en la hendidura sináptica por la AChE (acetilcolinesterasa).
Los medicamentos anticolinérgicos antagonizan diferentes receptores muscarínicos en todo el organismo en función de su selectividad.
El síndrome miasténico de Lambert-Eaton produce anticuerpos que bloquean los canales de calcio presinápticos → disminución de la liberación de ACh y debilidad muscular.
Los bloqueadores neuromusculares antagonizan los receptores nicotínicos en las uniones neuromusculares.
Galantamina: Inhibidor de la AChE utilizado en la demencia de Alzheimer; inhibe la descomposición de la ACh para un aumento neto en la hendidura sináptica
Pralidoxima: Regenerador de AChE, permite ↑ descomposición de ACh → disminución neta de ACh en la hendidura sináptica.
CHT: transportador de colina
VAChT: transportador vesicular de acetilcolina
Imagen por Lecturio.

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Autonomic Nervous System (ANS): Overview

Farmacocinética

Las propiedades farmacocinéticas de los medicamentos anticolinérgicos son diversas, ya que están disponibles en muchas formas para diferentes usos médicos, como la atropina intravenosa para la bradicardia severa, los comprimidos orales para el uso antiespasmódico gastrointestinal y vesical, las formas inhaladas de acción prolongada para la broncodilatación y las gotas oftálmicas para la cicloplejía.

Gotas oftálmicas

Los midriáticos de acción corta dilatan las pupilas (e.g., ciclopentolato, tropicamida) y se prefieren para los procedimientos de diagnóstico oftálmico.
Los ciclopléjicos producen midriasis, pero también paralizan el músculo ciliar en el tratamiento de la uveítis y otras afecciones oftálmicas dolorosas.

**Tabla: Comparación de anticolinérgicos vía oftálmica**
Medicamento	Máxima midriasis	Duración de la cicloplejía
Atropina	30–40 minutos	7–12 días
Ciclopentolato oftálmico	30 minutos	24 horas
Homatropina	40–60 minutos	24 horas
Tropicamida	30 minutos	6 horas

Agentes anticolinérgicos orales

La lipofilia de un medicamento se correlaciona con su penetración en el sistema nervioso central (SNC); ↑ lipofilia provoca mareo, somnolencia y deterioro cognitivo.
Antiespasmódicos gastrointestinales: diciclomina y hiosciamina
- Se utiliza para el síndrome del intestino irritable, cólico biliar
- Excreción: principalmente en la orina
- Vida media: 2–3,5 horas; forma de liberación prolongada, 7,5 horas
- Ambos son lipofílicos.
- Metabolismo: enzimas del citocromo P450 hepático
Anticolinérgicos/antiespasmódicos urológicos:
- Se utilizan para la vejiga hiperactiva
- Excreción: principalmente por la orina (excepto el trospio: 85% heces y 6% orina)

**Tabla: Vida media, lipofilicidad y metabolismo de los anticolinérgicos urinarios**
Medicamento	Vida media	Lipofilicidad (penetración en el SNC)	Metabolismo
Darifenacina (Enablex)	13–19 horas	Moderado	CYP3A4 hepático CYP2D6
Fesoterodina (Toviaz)	7 horas	Bajo	CYP3A4 hepático CYP2D6
Oxibutinina (Ditropan, Ditropan XL, parche Oxytrol, gel tópico Gelnique)	De corta duración: 2,5 horas Forma XL: 13 horas Parche: 7 horas	Lipofílico	CYP3A4 hepático Metabolismo de primer paso elevado El parche y el gel evitan el metabolismo de primer paso
Solifenacina (Vesicare)	45–68 horas	Lipofílico	CYP3A4 hepático
Tolterodina (formas Detrol IR, LA y ER)	De corta duración: 2–3 horas De acción prolongada: 7 horas, más metabolitos activos	Bajo	CYP3A4 hepático CYP2D6
Trospio (Sanctura, también en forma XR)	20–35 horas	Nula	Hepático

ER, XR y XL: liberación prolongada
IR: liberación inmediata (acción corta)
LA: de acción prolongada
CYP: citocromo P450

Atropina intravenosa (IV)

Bloqueador muscarínico no selectivo
Amina terciaria:
- Liposoluble
- Atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE)
Se utiliza por vía intravenosa en el protocolo de soporte vital cardiaco avanzado en casos de bradicardia sintomática para aumentar la frecuencia cardiaca (FC)
Inicio de acción: 30 segundos
Duración de la acción: aproximadamente 4 horas
Efecto máximo IV: 2–6 minutos

Indicaciones

Los medicamentos anticolinérgicos se utilizan de varias maneras. Se aplican mediante gotas oftálmicas como midriáticos/ciclopléjicos, se incluyen en inhaladores como broncodilatadores y para secar las secreciones como antimuscarínicos de acción prolongada para individuos con EPOC, así como en forma de píldora oral como antiespasmódicos. La atropina también se utiliza por vía IV para la bradicardia severa y forma parte del protocolo de soporte vital cardiaco avanzado.

Agentes antimuscarínicos:
- Atropina: utilizada por vía IV en el protocolo de soporte vital cardiaco avanzado para la bradicardia sintomática
- Glicopirrolato:
  - Utilizado como complemento de la anestesia
  - Utilizado como antisialogogo
Medicamentos para la distonía/enfermedad de Parkinson (sustituidos en gran medida por nuevos medicamentos):
- Benzatropina: antagoniza los receptores de ACh e histamina
- Trihexifenidilo: antagoniza los receptores de ACh
Antiespasmódicos gastrointestinales: utilizados en el tratamiento del síndrome del intestino irritable
Antiespasmódicos urinarios: utilizados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva
Anticolinérgicos en gotas oftálmicas (midriáticos):
- Medicamentos que causan dilatación pupilar: midriáticos
  - Afectan solo al iris, no al músculo ciliar
  - Se utilizan durante el examen oftalmológico del segmento posterior y del fondo de ojo
- Medicamentos que provocan la parálisis del músculo ciliar e inhiben la capacidad de acomodación o de enfoque: ciclopléjicos
  - Se utiliza en los exámenes oftalmológicos y en la evaluación de la hipermetropía
  - Se utiliza para la prevención y liberación de sinequias posteriores en individuos con uveítis
  - Trata el dolor asociado al espasmo del cuerpo ciliar en el ojo
- También se utilizan para tratar la ambliopia (ojo perezoso) en niños
- Nombres de preparados oftálmicos:
  - Ciclopentolato
  - Homatropina
  - Tropicamida
- También se utiliza para tratar la ambliopía (ojo perezoso) en los lactantes
Broncodilatadores: utilizados en el tratamiento de la EPOC

Medicamentos con efectos secundarios anticolinérgicos importantes

Medicamentos antipsicóticos de 1ra generación de baja potencia (APG):
- Actúan principalmente sobre los receptores de dopamina
- También tienen afinidad por los receptores muscarínicos → efectos secundarios anticolinérgicos
- Ejemplos de APG de baja potencia:
  - Clorpromazina
  - Tioridazina
Antidepresivos tricíclicos: inhiben la recaptación de norepinefrina y serotonina
Antihistamínicos (1ra generación):
- Se utilizan para la cinetosis (náuseas), rinitis alérgica y el mareo/vértigo
- Ejemplos de antihistamínicos de 1era generación:
  - Clorfeniramina
  - Dimenhidrinato (Dramamine)
  - Difenhidramina
  - Doxilamina
  - Hidroxicina
  - Bromuro de ipratropio (Atrovent spray nasal)
  - Meclizina (Antivert)
  - Prometazina
  - Escopolamina (parche)
Relajantes del músculo esquelético de acción central:
- Ciclobenzaprina
- Metaxalona
- Metocarbamol
- Orfenadrina
- Tizanidina

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Anticholinergic Drugs

Efectos Secundarios, Contraindicaciones, Interacciones Medicamentosas y Toxicidad

Los efectos secundarios se deben a los efectos sobre el SNC y también a la reducción de la actividad del sistema nervioso parasimpático. Los anticolinérgicos deben utilizarse con precaución o evitarse en los adultos mayores debido a los riesgos de efectos secundarios.

Efectos secundarios

Neuropsiquiátricos:
- Somnolencia
- Alucinaciones
- Deterioro de la memoria
Secreción glandular exocrina → boca seca
Contracción del músculo liso→ :
- Retención urinaria
- Estreñimiento
Pupilas →:
- Visión borrosa
- Fotofobia

Advertencias/contraindicaciones

Criterios de Beers (medicamentos que deben utilizarse con precaución/evitarse en adultos mayores):
- Incluye todos los anticolinérgicos
- Los adultos mayores son más vulnerables a los efectos secundarios de los anticolinérgicos debido a:
  - Aumento de la permeabilidad de la BHE
  - Disminución de la transmisión inducida por ACh en el SNC
Los anticolinérgicos fuertes tienen una relación dosis-respuesta acumulativa con el desarrollo de la demencia de Alzheimer.

Comparación de los efectos secundarios, contraindicaciones e interacciones entre medicamentos

**Tabla: Efectos secundarios, advertencias/contraindicaciones e interacciones medicamentosas de los medicamentos anticolinérgicos**
	Efectos secundarios	Advertencias/contraindicaciones	Interacciones medicamentosas
Atropina	Taquicardia Palpitaciones Ansiedad Somnolencia Mareo Boca seca Estreñimiento Retención urinaria Visión borrosa Midriasis	Precaución con: Adultos mayores Infarto de miocardio reciente Enfermedad pulmonar crónica Glaucoma de ángulo cerrado agudo Hipertrofia prostática o uropatía obstructiva (puede causar retención urinaria) Estenosis pilórica	Evitar con: Colinomiméticos Uso concomitante de estimulantes cardíacos Otros agentes anticolinérgicos El uso concomitante de opioides puede provocar ↑ estreñimiento
Antiespasmódicos gastrointestinales: Diciclomina e Hiosciamina	Efectos antimuscarínicos similares a la atropina	Advertencias similares a las de la atropina	Interacciones farmacológicas similares a la atropina
Antiespasmódicos urinarios: Darifenacina Fesoterodina Oxibutinina Solifenacina Tolterodina Trospio	Visión borrosa Deterioro cognitivo Sedación Boca seca Alucinaciones Mareo	Advertencias similares a las de la atropina Riesgo raro de angioedema Estreñimiento Retención urinaria Glaucoma de ángulo estrecho	Agentes anticolinérgicos Inhibidores potentes de CYP2D6 y CYP3A4

Toxicidad/sobredosis

Una crisis colinérgica puede ocurrir con una sobredosis o con el uso de múltiples medicamentos que tengan efectos colinérgicos.

Mnemotecnia: “Seco como un hueso, caliente como una pistola, rojo como una remolacha, loco como una cabra”
- Seco: exceso del efecto antisialagogo
- Caliente: anhidrosis e incapacidad para regular la temperatura corporal → hipertermia
- Rojo: debido a la vasodilatación periférica
- Loco: psicosis
Tratamiento: fisostigmina (antídoto)

Comparación del Mecanismo de Acción e Indicaciones de los Distintos Anticolinérgicos

**Tabla: Mecanismo de acción e indicaciones de los anticolinérgicos**
Grupo	Medicamento	Mecanismo de acción	Indicaciones
Agentes antimuscarínicos	Atropina	Antagoniza los receptores muscarínicos de: Glándulas exocrinas Ojos Tracto gastrointestinal Corazón Vías respiratorias Estimula el SNC ↑ FC	Se utiliza la vía IV en el protocolo de soporte vital cardiaco avanzado para la bradicardia sintomática Medicación preanestésica para ↓ la salivación y las secreciones respiratorias (profilaxis de la aspiración) Antídoto para la intoxicación por agentes nerviosos o insecticidas organofosforados Tratamiento de emergencia de la intoxicación por hongos con exceso colinérgico
Agentes antimuscarínicos	Glicopirrolato	Antagoniza los receptores de ACh (anticolinérgico)	Complemento de la anestesia; para la reversión del bloqueo neuromuscular Hiperhidrosis y como antisialagogo Tratamiento de emergencia de la intoxicación por hongos con exceso colinérgico
Medicamentos antiparkinsonianos	Benzatropina Trihexifenidilo	Antagonizan los receptores muscarínicos en el cuerpo estriado	Terapia de complemento para el parkinsonismo: ↓ rigidez y temblor Síntomas extrapiramidales y distonía inducidos por medicamentos (excepto la discinesia tardía)
Antieméticos	Escopolamina (parche)	Antagonismo no selectivo del receptor muscarínico	Cinetosis: la escopolamina actúa sobre los núcleos vestibulares del oído interno, lo que proporciona su efecto antiemético Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios
Antiespasmódicos gastrointestinales	Diciclomina	Antagonismo de los receptores muscarínicos → relajación del músculo liso gastrointestinal y ↓ motilidad gastrointestinal.	Síndrome de intestino irritable
Antiespasmódicos gastrointestinales	Hiosciamina	Antagonista no selectivo de los receptores muscarínicos: bloquea la ACh en los receptores de acetilcolina muscarínicos postganglionares en: Músculo liso gastrointestinal Músculo liso bronquial Glándulas exocrinas	Alivio de los síntomas en los trastornos gastrointestinales funcionales: síndrome de intestino irritable, colon neurogénico También se utiliza como antiespasmódico urinario
Antiespasmódicos urinarios	Darifenacina Fesoterodina Oxibutinina Solifenacina Tolterodina Trospio	Antagonizan la ACh en los receptores muscarínicos Relajan el músculo liso de la vejiga, inhiben las contracciones involuntarias del músculo detrusor	Vejiga hiperactiva
Ciclopléjicos/midriáticos (gotas oftálmicas)	Atropina Ciclopentolato Homatropina Tropicamida	Relajación del músculo esfínter del iris → dilatación de la pupila (midriasis) Debilita la contracción del músculo ciliar del cristalino → pérdida de acomodación (cicloplejía)	Ambliopía-penalización del ojo sano Cicloplejía, midriasis Uveitis
Broncodilatadores (inhalación oral)	Aclidinio Ipratropio Tiotropio Umeclidinio	El antagonismo de los receptores M₃ muscarínicos provoca broncodilatación. También llamados antagonistas muscarínicos de acción prolongada	EPOC
Regenerador de AChE	Pralidoxima	Reactiva la enzima colinesterasa AChE para revertir el exceso de niveles de acetilcolina El efecto neto es la reducción de la cantidad de ACh en la hendidura sináptica.	Antídoto para la intoxicación por agentes nerviosos o insecticidas organofosforados

Referencias

Brown, J., Brandl, K., Wess, J. (2018). Muscarinic receptor agonists, and antagonists. In: Brunton, L.L., Hilal-Dandan, R., Knollmann, B.C. (Eds.), Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th ed. McGraw-Hill.
Henderer, J.D., Rapuano, C.J. (2018). Ocular pharmacology. In: Brunton, L.L., Hilal-Dandan, R., Knollmann, B.C. (Eds.), Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th ed. McGraw-Hill.
Chey, W.D., Kurlander, J., Eswaran, S. (2015). Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA 313:949–958. https://doi.org/10.1001/jama.2015.0954
American Geriatrics Society. (2019). Updated AGS Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 67:674–694. https://doi.org/10.1111/jgs.15767
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Su, K., Goldman, M. (2021). Anticholinergic poisoning. UpToDate. Retrieved October 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/anticholinergic-poisoning
Lukacz, E. S. (2021). Urgency urinary incontinence/overactive bladder (OAB) in females: treatment. UpToDate. Retrieved October 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/urgency-urinary-incontinence-overactive-bladder-oab-in-females-treatment
Dweik, R. (2021). Role of muscarinic antagonist therapy in COPD. UpToDate. Retrieved October 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/role-of-muscarinic-antagonist-therapy-in-copd
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