Anomalías del Tórax Pediátrico

Radiografía

Indicación

• Indicaciones médicas:
  • Cuidados de emergencias:
    • Traumatismo con sospecha de lesión torácica
    • Sospecha de aspiración de cuerpo extraño
    • Compromiso respiratorio agudo y severo
  • Cuidados de rutina:
    • Tamizaje de individuos con puntuaciones APGAR bajas al nacer
    • Confirmación de la colocación de vías/tubos
  • Monitorización:
    • Neumotórax conocido y evaluación de progresión o regresión
    • Tamaño del corazón en cardiopatías congénitas conocidas (generalmente en combinación con un ultrasonido cardíaco)
• Ventajas:
  • Bajo costo
  • Dosis de radiación baja
  • Disponibilidad generalizada
  • Rápida
• Desventajas:
  • Implica radiación
  • El individuo debe permanecer quieto durante la imagenología
  • La calidad de imagen y la interpretación dependen del técnico y del médico.

Técnica de examen

• Posicionamiento:
  • Posicionamiento erguido, supino y/o decúbito (dependiendo de la patología sospechada y la indicación clínica)
  • El técnico optimiza el posicionamiento individual en relación con la fuente de rayos X y el detector.
  • Por lo general, se prefiere la sincronización de las imágenes durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio.
• Visualización:
  • Cuerpos vertebrales: ligeramente visibles a través del mediastino
  • 10 costillas posteriores: visualizadas (menos sugieren hipoinflación, más sugieren hiperinflación)
  • Marcas intersticiales: presentes sin sobresaturación
  • Es necesario quitarse las joyas, el sostén u otros materiales de alta densidad.
• Otro: ya no se recomienda el blindaje con plomo (los desarrollos recientes demuestran que el blindaje conduce a una mayor dosis administrada al individuo).

Interpretación/evaluación

Abordaje sistemático:

• Abordaje «de afuera hacia adentro» (periférico a central):
  • Examinar los tejidos blandos en busca de gas o cuerpos extraños de alta densidad.
  • Revisar los huesos (e.g., clavículas, cuerpos vertebrales, escápula, húmero).
  • Trazar la vía aérea traqueal en los bronquios principales derecho e izquierdo.
  • Evaluar el tamaño del corazón y el contorno cardíaco.
  • Seguir la vasculatura aórtica/pulmonar (evaluar el arco del lado izquierdo vs. el derecho).
  • Evaluar el ancho del mediastino (los neonatos tienen un timo grande para un volumen de mediastino determinado).
  • Revisar los campos pulmonares bilaterales (individual y comparativamente).

Hallazgos normales

Vista anteroposterior:

• Órganos:
  • Tamaño del corazón: variable y dependiente de la edad del individuo, ocupando un mayor porcentaje del volumen torácico en el neonato y disminuyendo gradualmente con el tiempo, pero sin ocupar un espacio mayor a la mitad del diafragma
  • Pulmones: insuflados y bilateralmente simétricos
  • Timo: visible en el neonato y disminuye de tamaño gradualmente con la edad
  • Aorta: lado izquierdo del mediastino y de tamaño adecuado para la edad del individuo
• Bases pulmonares:
  • Claras con marcas pulmonares mínimas
  • Ángulos costofrénicos nítidos
• Huesos:
  • Pedículos: presentes y bilateralmente simétricos
  • Apófisis espinosas: línea media
  • Clavículas y articulaciones acromioclaviculares: sin fractura ni ensanchamiento articular/desplazamiento craneocaudal
  • Costillas: sin fractura y sin evidencia de muesca inferior (se observaría con coartación de la aorta)

Taquipnea transitoria del recién nacido

• Etiología:
  • Afecta a los recién nacidos (a término o pretérmino tardíos) poco después del parto
  • La causa más común de dificultad respiratoria en neonatos a término
  • Reabsorción retardada de líquido en el pulmón fetal
  • Da como resultado la acumulación de líquido en los vasos linfáticos y el lecho vascular
  • A menudo se ve con el parto por cesárea debido a la falta del «apretón torácico», que expulsa líquido pulmonar y normalmente ocurre durante el parto vaginal
• Presentación:
  • Inicio temprano (a las pocas horas del nacimiento): aleteo nasal y taquipnea (a veces con retracciones o gruñidos espiratorios)
  • Cianosis leve aliviada con oxígeno mínimo

Síndrome de aspiración de meconio

• Ocurre con mayor frecuencia en lactantes a término o postérmino
• Ocurre in utero o, más frecuentemente, con la 1ra respiración
• El meconio espeso y en partículas se aspira hacia los pulmones, lo que da como resultado:
  • Obstrucción de las vías aéreas pequeñas y la consiguiente dificultad respiratoria dentro de la 1ra hora después del nacimiento
  • La obstrucción parcial de algunas vías aéreas puede provocar neumotórax o neumomediastino
  • Puede causar neumonitis química y provocar insuficiencia respiratoria grave
• Hallazgos radiográficos:
  • Pulmones hiperinsuflados
  • Aplanamiento del diafragma
  • Opacidades perihiliares
  • Áreas irregulares de consolidación

Enfermedad de membrana hialina

• También conocida como síndrome de dificultad respiratoria neonatal
• Secundaria a una incapacidad de los neumocitos para producir surfactante:
  • El surfactante juega un papel importante en la reducción de la tensión superficial.
  • La deficiencia conduce al colapso alveolar.
• Hallazgos radiográficos:
  • Volúmenes pulmonares bajos
  • Patrón reticulogranular difuso (aspecto de vidrio esmerilado)
  • Broncogramas aéreos: contorno de vías aéreas grandes llenas de aire contra pulmones opacos

Epiglotitis

• El edema y la inflamación de la epiglotis causan obstrucción de las vías aéreas superiores.
• Etiología:
  • Haemophilus influenzae (la causa más común)
  • H. parainfluenzae
  • Streptococcus pneumoniae
  • Estreptococo del grupo A
• Hallazgos radiográficos:
  • Los hallazgos radiográficos característicos solo son visibles en la radiografía lateral.
  • Signo del dedo pulgar: una epiglotis inflamada y agrandada con una hipofaringe dilatada

Crup

• También conocida como laringotraqueobronquitis
• Se define como una inflamación de la laringe y la tráquea, que puede extenderse a los bronquios
• Principalmente causada por una infección viral (e.g., virus de la parainfluenza)
• Hallazgos radiográficos:
  • Radiografía lateral de cuello: estrechamiento de la tráquea subglótica y distensión de la hipofaringe
  • Radiografía frontal: apariencia de «V» invertida (signo de campanario)

Aspiración de cuerpo extraño

• Ocurre más comúnmente en niños de 6 meses a 3 años de edad:
  • Debido a la tendencia de los niños a colocar objetos pequeños en la boca y la nariz
  • Puede haber antecedentes de asfixia.
  • Los individuos pueden presentar tos.
• Los cuerpos extraños aspirados a menudo se alojan en un bronquio, que funciona como una válvula de 1 vía y solo permite que entre aire en el lado afectado:
  • Conduce a volúmenes pulmonares asimétricos
  • Puede causar neumotórax
• La mayoría de los cuerpos extraños se asientan en el bronquio principal derecho debido a la anatomía:
  • Diámetro más ancho
  • Más vertical
• Hallazgos radiográficos:
  • Radiografía de tórax inspiratoria: inicialmente puede ser normal
  • Se deben obtener vistas inspiratorias y espiratorias.
  • Vistas en decúbito bilateral: obtener en niños que no cooperan.
  • Debido a la gravedad, el pulmón en la posición inferior debe descomprimirse: el lado de la anomalía se identifica si el pulmón permanece persistentemente hiperinsuflado y no se descomprime.
  • A menos que esté hecho de metal u otro material denso, el cuerpo extraño aspirado a menudo no es visible y puede ser radiolucente.
  • Las radiografías repetidas o diferidas pueden mostrar volúmenes pulmonares asimétricos.

Tomografía Computarizada

Indicaciones

• Indicaciones médicas:
  • Seguimiento de hallazgos radiográficos/ultrasonográficos sospechosos:
    • Sospecha de patología vascular (e.g., arco aórtico doble/derecho, cabestrillo vascular, arteria coronaria derecha maligna)
    • Deformidades del contorno cardiomediastínico
    • Hiper/hipolucencia segmentaria en el pulmón
    • Sospecha de embolia pulmonar
  • Malignidad:
    • Estudios de evaluación y estadificación inicial
    • Vigilancia de la recurrencia de la enfermedad
    • Trombosis venosa secundaria a tumores
  • Traumatismo mayor:
    • Evaluación del parénquima pulmonar
    • Evaluación de hemorragia cardiomediastínica +/- extravasación activa en imágenes tardías
    • Sospecha de una patología sutil que no se ve en el ultrasonido/radiografía
• Ventajas:
  • Excelente resolución de los detalles anatómicos
  • Las estructuras se pueden ver en 3 dimensiones
• Desventajas:
  • Implica una alta dosis de radiación
  • El individuo debe quedarse quieto para el examen
  • Es costoso de realizar

Técnica de examen

Evaluación por TC estándar:

• El individuo se acuesta en decúbito supino sobre una mesa.
• La mesa se traslada a un escáner, que gira alrededor del individuo.
• Se le indica al individuo que contenga la respiración y permanezca quieto durante la exploración (es posible que los individuos jóvenes no puedan cooperar y requieran sedación).
• El estudio se puede realizar con o sin contraste intravenoso u oral.
• La sincronización del medio de contraste intravenoso puede ayudar a dirigir la investigación radiológica de ciertas áreas de patología: la TC con medio de contraste intravenoso se puede completar en la arteria pulmonar, la angiografía o el tiempo de contraste de rutina.

Interpretación y evaluación

• La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible.
• Revisar los antecedentes y el examen físico del individuo.
• Se utilizan ventanas de tejido blando, pulmonar y ósea según el proceso fisiopatológico que se sospeche.
• Comparar con imagenología reciente disponible del área interesada.
• Orientar la imagen:
  • Las imágenes axiales se observan como si miraran hacia arriba desde los pies del individuo.
  • Adquirir planos sagitales y coronales.
• Identificar estructuras anatómicas de referencia.
• Observar la «continuidad» del parénquima mientras se desplaza por los cortes de imagen.

Hallazgos normales

TC de tórax normal (los hallazgos pueden depender de la edad del individuo):

• Un corazón de 4 cámaras con los ventrículos más grandes que las aurículas y el lado izquierdo del corazón más grande que el lado derecho
• Una aorta que surge del ventrículo izquierdo y se dirige hacia el lado izquierdo del mediastino: arco de 3 vasos (i.e., arteria braquiocefálica, arteria carótida común izquierda y arteria subclavia izquierda)
• El tronco pulmonar surge del ventrículo derecho con una arteria pulmonar principal derecha e izquierda y ramas segmentarias/subsegmentarias.
• La arteria coronaria principal izquierda surge de la cúspide coronaria izquierda; la arteria coronaria derecha surge de la cúspide coronaria derecha.
• Pulmón derecho con 3 lóbulos (i.e., superior derecho, medio derecho e inferior derecho); pulmón izquierdo con 2 lóbulos (i.e., superior izquierdo e inferior izquierdo)
• La tráquea viaja hacia abajo y se ramifica en los bronquios principales derecho e izquierdo (el tronco principal derecho es más vertical y ligeramente más ancho (importante para el riesgo de aspiración)).
• El tronco principal derecho se convierte en el bronquio del lóbulo superior derecho y el bronquio intermedio derecho (se ramifica aún más hacia los bronquios del lóbulo medio e inferior derecho).
• El bronquio principal izquierdo se convierte en los bronquios del lóbulo superior e inferior izquierdo.
• El timo (ubicado en el mediastino anterior) se puede visualizar de manera más prominente como un neonato e involuciona con la edad.
• El esófago discurre inferiormente en el mediastino posterior hasta el nivel del diafragma y luego se convierte en el estómago.
• 12 vértebras torácicas con costillas pares bilaterales

Fibrosis quística

Múltiples hallazgos correlacionados con la TC:

• Bronquiectasias
• Taponamiento mucoso
• Neumotórax
• Infección recurrente
• Atenuación en mosaico del parénquima pulmonar (sugestivo de atrapamiento de aire)

Cabestrillo/anillo vascular

Un tipo específico de anomalía vascular que implica el atrapamiento parcial o completo del esófago o la tráquea por un vaso:

• Atrapamiento de 270 grados de la tráquea por la arteria pulmonar izquierda en un anillo pulmonar
• El arco aórtico doble produce un atrapamiento completo con estrechamiento de la tráquea y/o la aorta.
• La indentación posterior del esófago puede verse en casos de arteria subclavia derecha aberrante.

Hernia diafragmática congénita

• Una de las anomalías torácicas no relacionadas con el corazón más común que se encuentran en el neonato
• 2 subtipos:
  • Bochdalek: más común, generalmente se encuentra en el tórax posterolateral izquierdo
  • Morgagni: menos común, generalmente se encuentra en el tórax anterior
• El defecto diafragmático se verá en la TC de tórax con componentes abdominales ubicados en el tórax
• Frecuentemente asociado con atelectasia severa del pulmón ipsilateral (también es posible la aplasia o hipoplasia del pulmón ipsilateral)