Angioedema

Descripción General

Definición

• El angioedema es un edema localizado, autolimitado (pero potencialmente mortal), sin fóvea y asimétrico que se produce en las capas profundas de la piel y el tejido mucoso.
• Puede ocurrir con o sin urticaria:
  • Con urticaria: indica una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE
  • Sin urticaria: mediada por sustancias distintas a la IgE, generalmente bradicinina
• Aguda o crónica:
  • Angioedema agudo: < 6 semanas de duración
  • Angioedema crónico: 2–3 episodios por semana durante ≥ 6 semanas de duración

Epidemiología

• Incidencia:
  • Los datos sobre la incidencia global son limitados.
  • Relativamente común
  • Ocurre en 40%–50% de los pacientes con urticaria crónica
  • Aproximadamente 10%–20% de las personas experimentarán un episodio de angioedema en algún momento.
• Rango de edad:
  • Ocurre en cualquier grupo de edad
  • ↑ Incidencia después de la adolescencia (máxima a los 20–30 años)
• No hay sesgo en referencia al sexo
• Más comúnmente visto en afroamericanos

Etiología y Fisiopatología

Clasificación

El angioedema puede ser el resultado de 3 mecanismos principales:

• Angioedema mediado por mastocitos (el más común y asociado a la urticaria):
  • Los mastocitos se activan por:
    • IgE a antígenos específicos
    • Estímulos físicos
    • Medicamentos (activación directa de los mastocitos no mediada por IgE)
  • Una vez activados, los mastocitos liberan mediadores inflamatorios:
    • Histamina
    • Leucotrienos
    • Prostaglandinas
    • Heparina
• Angioedema mediado por bradicinina (no asociado a urticaria):
  • La bradicinina es un mediador inflamatorio que puede provocar vasodilatación y permeabilidad vascular.
  • ↑ Bradicinina → ↑ vasodilatación y ↑ permeabilidad vascular.
  • Debido a:
    • ↓ inhibidor de C1 → ↓ inhibición de la generación de cinina → ↑ bradicinina.
    • ↑ Inhibición de la enzima convertidora de angiotensina → ↓ degradación de la bradicinina → ↑ bradicinina
• Mecanismo idiopático o desconocido

Fisiopatología general

• Mediadores inflamatorios → ↑ permeabilidad vascular y dilatación de capilares y vénulas
• Extravasación del líquido de la irrigación → edema asimétrico en el tejido subcutáneo y la dermis profunda:
  • Se produce en las zonas de la irrigación afectada
  • No depende de la gravedad

Etiologías mediadas por mastocitos

El angioedema mediado por mastocitos suele ir asociado a la urticaria.

• IgE a antígenos específicos (reacciones de hipersensibilidad de tipo I):
  • Polen y moho
  • Los alimentos, más comúnmente:
    • Cacahuetes
    • Nueces de árbol
    • Mariscos
    • Lácteos
    • Huevos
  • Medicamentos:
    • Penicilina
    • Medicamentos con sulfa
    • AINE
  • Medio ambiente:
    • Picaduras de insectos (veneno) y mordeduras
    • Látex
  • Estímulos físicos:
    • Frío
    • Calor
    • Ejercicio
    • Vibraciones
    • Presión
• Medicamentos (estimulan directamente los mastocitos sin IgE):
  • Opioides
  • AINE
    • Más comúnmente debido a la aspirina
    • Nota: Tanto la alergia mediada por IgE como la estimulación directa de los mastocitos son posibles.
  • Agentes de radiocontraste

Etiologías mediadas por bradicinina

Estas etiologías no se asocian a la liberación de histamina ni a la urticaria.

• Inhibidor C1 disfuncional:
  • Angioedema hereditario: una anomalía autosómica dominante en la cantidad o función del inhibidor C1
  • Angioedema adquirido por deficiencia de inhibidor C1: desarrollo de anticuerpos contra el inhibidor C1
• Medicamentos (ambas vía ↓ degradación de la bradicinina):
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
  • Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

Otras etiologías

• La urticaria puede estar presente o no.
• Angioedema idiopático:
  • No se determina una etiología tras una evaluación exhaustiva.
  • Comúnmente asociado con el angioedema crónico
• Otras causas de angioedema con mecanismos desconocidos:
  • Infecciones:
    • Resfriado común
    • Faringitis estreptocócica
    • Infecciones del tracto urinario
  • Bloqueadores de los canales de calcio
  • Otros medicamentos o hierbas medicinales (poco frecuentes)

Presentación Clínica

• Edema del tejido cutáneo y mucoso profundo:
  • Cara
  • Labios, boca, lengua
  • Garganta, laringe y úvula
  • Extremidades
  • Genitales
  • Pared intestinal:
    • Dolor abdominal tipo cólico
    • Náuseas y vómitos
    • Diarrea
• Características del edema:
  • Inicio:
    • Mediado por los mastocitos: de minutos a horas
    • Mediado por la bradicinina: de horas a días
  • Resolución espontánea (de horas a días)
  • Distribución asimétrica
  • Se forma en zonas no dependientes de la gravedad
• Urticaria (solo en casos mediados por mastocitos)
  • Ronchas coalescentes y bien circunscritas
  • Intensamente pruriginoso
  • Eritematosa
  • Edematosa
  • Bordes elevados
  • Escaldado central
• Anafilaxia:
  • Inflamación de la garganta y de las vías respiratorias que pone en peligro la vida → deterioro del flujo de aire
  • Signos y síntomas:
    • Dificultad para respirar
    • Sibilancias y estridor
    • Taquicardia
    • Hipotensión

Diagnóstico

El diagnóstico del angioedema suele ser clínico, pero las pruebas pueden ayudar a aclarar la etiología. La mayoría de los casos de angioedema crónico son idiopáticos.

• Aspectos importantes de la anamnesis:
  • Exposición reciente a alérgenos
  • Picaduras o mordeduras
  • Antecedentes de medicamentos
• Angioedema mediado por mastocitos con urticaria:
  • Hemograma completo con diferencial:
    • Posible eosinofilia
    • Recuento normal de leucocitos
  • Con anafilaxia: ↑ de la triptasa confirma la activación de mastocitos
  • Pruebas cutáneas de alergia
  • Cese de un medicamento
  • Repetir los estímulos físicos (si se sospecha que hay un evento desencadenante).
  • Anticuerpos IgE en suero contra antígenos específicos
• Angioedema aislado sin urticaria:
  • ↑ PCR → infección, angioedema inducido por IECA.
  • ↓ Proteína del complemento C4 → evaluar por angioedema hereditario o deficiencia adquirida del inhibidor C1:
    • Antígeno inhibidor C1
    • Niveles de función del inhibidor C1

Tratamiento

Tratamiento general

• Evaluar vía aérea → intubar si hay signos de compromiso de la vía aérea
• Evaluar si hay anafilaxia → estabilizar si está presente:
  • Epinefrina
  • Líquidos intravenosos
  • Oxígeno
• Suspender cualquier medicamento potencialmente desencadenante.

Tratamiento del angioedema mediado por mastocitos

• Identificar y eliminar los desencadenantes.
• Antihistamínicos H1 (1ra línea): para suprimir la histamina liberada por los mastocitos:
  • Difenhidramina
  • Cetirizina
  • Loratadina
• Glucocorticoides sistémicos:
  • Metilprednisolona
  • Prednisona
  • Prednisolona

Tratamiento del angioedema mediado por bradicinina

• Angioedema hereditario:
  • Opciones de 1ra línea para intentar ↓ la bradicinina:
    • Concentrado de inhibidor C1 purificado
    • Inhibidor de la calicreína: ecalantida
    • Antagonista del receptor B2 de la bradicinina: icatibant
  • Opciones de segunda línea:
    • Plasma fresco congelado
    • Sólo se utiliza cuando las opciones de primera línea no están disponibles
• Angioedema asociado a los IECA:
  • Pueden utilizarse las terapias mencionadas anteriormente para angioedema, pero su eficacia no está demostrada.
  • La mayoría de los casos se resuelven 24–72 horas después de suspender el IECA.

Tratamiento del angioedema crónico idiopático

• Los pacientes deben ser remitidos a un especialista en alergias.
• Terapia médica:
  • Antihistamínicos no sedantes:
    • Cetirizina
    • Loratadina
  • Se puede añadir un antagonista de los receptores de leucotrienos (montelukast).
  • Para episodios agudos:
    • Prednisona
    • Difenhidramina

Diagnóstico Diferencial

• Dermatitis de contacto: inflamación de la piel en respuesta a irritantes de contacto, que puede afectar a la cara en algunas circunstancias (a menudo cosméticos o productos farmacéuticos tópicos). Puede aparecer edema y prurito imitando un angioedema. La microvesiculación (formación de pequeñas vesículas), el dolor y la sensación de ardor pueden ayudar a distinguir la dermatitis de contacto del angioedema. El tratamiento consiste en eliminar el agente agresor y reducir la inflamación de la piel con esteroides o inhibidores tópicos de la calcineurina.
• Celulitis y erisipela: infecciones cutáneas que se presentan con eritema bien delimitado, edema y calor. La celulitis afecta a la dermis más profunda y a la grasa subcutánea, mientras que la erisipela afecta a la dermis superficial. La celulitis y la erisipela suelen ir acompañadas de fiebre, son más dolorosas que el angioedema y tienen una demarcación más pronunciada que éste. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es con antibióticos.
• Afecciones autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, polimiositis, dermatomiositis y síndrome de Sjogren, que pueden presentarse con edema de la cara, áreas periorbitales y manos. La presencia de otros hallazgos (e.g., el fenómeno de Raynaud, la sequedad de ojos/boca y las erupciones características) diferencian las afecciones autoinmunes del angioedema. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en las pruebas de anticuerpos. El tratamiento varía, pero suele incluir esteroides e inmunosupresores.
• Síndrome de la vena cava superior: tumores que afectan al pulmón derecho, a los ganglios linfáticos o a las estructuras mediastínicas y que pueden obstruir el flujo sanguíneo a través de la vena cava superior por invasión directa o compresión externa, provocando hinchazón en la cara o el cuello y disnea. Otros síntomas (e.g., dolor torácico, respiratorio o neurológico) ayudan a distinguir el síndrome de vena cava superior del angioedema. El diagnóstico se realiza con imagenología y venografía. El tratamiento incluye el tratamiento de la malignidad y las técnicas para aliviar la obstrucción.