Angina Vasoespástica

Descripción General

Definición

La angina vasoespástica hace referencia a los episodios de dolor torácico (angina) que se producen de forma espontánea en reposo y que son secundarios a un vasoespasmo de las arterias coronarias, normalmente en ausencia de enfermedad arterial coronaria aterosclerótica.

Epidemiología

• Causa poco frecuente de angina (< 5% de los casos)
• El inicio promedio suele ser < 50 años de edad (más temprano que el inicio de la enfermedad arterial coronaria)
• 3 veces más común en la población japonesa

Etiología

Los posibles desencadenantes son:

• Tabaquismo
• Medicamentos estimulantes y vasoconstrictores:
  • Cocaína
  • Anfetamina
  • Pseudoefedrina
  • Oximetazolina
  • Agonistas selectivos del receptor 5-HT1 de la serotonina
• Deficiencia de magnesio
• Hiperventilación
• Clima frío
• Ejercicio
• Botulismo alimentario

Fisiopatología

• Vasoespasmo repentino de las arterias coronarias → obstrucción transitoria del flujo sanguíneo → dolor torácico
• El vasoespasmo puede superponerse a una enfermedad arterial coronaria subyacente con estrechamiento aterosclerótico.
• La causa del vasoespasmo no está bien consensuada, pero puede incluir:
  • Deterioro de la regulación de la contracción de las miofibrillas en las células musculares lisas de los vasos coronarios
  • Disfunción endotelial
  • Deficiencia de óxido nítrico (un vasodilatador natural)
  • Desequilibrio del tono simpático y parasimpático

Presentación Clínica

Presentación clínica

• Dolor torácico subesternal recurrente que se presenta sin factores desencadenantes:
  • Inicio y resolución gradual
  • Duración: aproximadamente 5–15 minutos
  • Puede irradiar hacia el brazo y la mandíbula
  • Ocurre en un patrón atípico:
    • Con frecuencia en reposo
    • En brotes desde la medianoche hasta la madrugada
• Posibles síntomas asociados:
  • Náuseas
  • Diaforesis
  • Mareo
  • Disnea
  • Palpitaciones

Complicaciones y secuelas

• En casos graves de vasoespasmo coronario, puede producirse muerte súbita cardiaca.
• El IM puede ser consecuencia de un flujo sanguíneo coronario prolongado ↓ y/o de una enfermedad vasoespástica concurrente con obstrucción de las arterias coronarias.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• ECG:
  • Durante un episodio de angina vasoespástica puede observarse una elevación o depresión del ST > 1 mm.
  • Nuevas ondas U negativas
  • Los cambios en el ECG se resuelven cuando los espasmos y el dolor disminuyen.
• Evaluación de laboratorio:
  • Generalmente las enzimas cardíacas serían negativas:
    • Troponina I
    • Isoenzima MB de la creatina cinasa (CKMB)
• Pruebas de esfuerzo:
  • Generalmente normal
  • Puede ser anormal en pacientes con espasmo inducido por el ejercicio
• Cateterismo cardíaco:
  • Característicamente revela arterias coronarias normales o mínima carga aterosclerótica
  • El diagnóstico definitivo se realiza mediante la inyección de ergonovina o acetilcolina (prueba de provocación) para inducir el vasoespasmo.

Tratamiento

• Dejar de fumar
• Evitar uso de drogas ilícitas
• Evitar medicamentos o drogas gatilladores.
  • Betabloqueantes no selectivos (e..g., propranolol) pueden empeorar el vasoespasmo.
  • Sumatriptán y otros fármacos de la clase de los triptanes
  • Fluorouracilo
• Evitar el uso de aspirina o, si es necesario, utilizar dosis bajas de aspirina (que inhibe la prostaciclina, un vasodilatador).

Terapia médica:

• • 1era línea para prevenir el vasoespasmo
  • Opciones:
    • Diltiazem
    • Amlodipino
    • Nifedipino
    • Verapamilo
• Nitratos:
  • Nitratos de acción corta en el contexto agudo para aliviar el dolor torácico
  • Nitratos de acción prolongada para prevenir el vasoespasmo
• Estatinas:
  • Pueden suprimir el vasoespasmo y prevenir las complicaciones al mejorar la función endotelial
  • Pueden utilizarse en ausencia de enfermedad aterosclerótica

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome coronario agudo (SCA): causado por una enfermedad arterial coronaria oclusiva y una reducción del flujo sanguíneo al corazón, lo que provoca una angina inestable o un IM. Los pacientes presentan dolor torácico, disnea, diaforesis y náuseas. El diagnóstico implica un ECG anormal, enzimas cardíacas elevadas y, a veces, una angiografía coronaria para descartar una angina vasoespástica. El tratamiento incluye la revascularización con terapia médica, stent percutáneo o cirugía de bypass coronario.
• Embolismo pulmonar: tromboembolismo venoso en los pulmones que se presenta con dolor pleurítico (a diferencia de la angina vasoespástica), disnea, taquicardia y ocasionalmente dolor torácico. El diagnóstico se realiza con la visualización del embolismo en la angiografía por tomografía computarizada (TC). El tratamiento incluye anticoagulación para evitar la propagación del coágulo.
• Pericarditis: inflamación del pericardio debida a una infección, medicamentos o una neoplasia. Los pacientes desarrollan un dolor torácico que empeora al acostarse (a diferencia de la angina vasoespástica). El electrocardiograma puede mostrar una elevación difusa del segmento ST; el ecocardiograma puede mostrar una acumulación de líquido en el pericardio. El tratamiento es de soporte e incluye analgésicos y antiinflamatorios.
• Costocondritis: se produce por la inflamación del cartílago de la caja torácica y se presenta con dolor torácico reproducible por palpación. La costocondritis puede producirse por un traumatismo, un esfuerzo o una infección vírica. El diagnóstico se realiza clínicamente e incluye la exclusión de enfermedad coronaria con las pruebas adecuadas. El tratamiento es con medidas locales y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Espasmo esofágico: contracción dolorosa del esófago que se presenta con dolor torácico intenso e intermitente. El diagnóstico se realiza mediante la exclusión de causas cardíacas de dolor torácico, manometría esofágica y estudio de deglución de bario. El tratamiento puede incluir medicamentos antiespasmódicos y posiblemente cirugía.
• Trastorno de ansiedad o pánico: se caracteriza por ataques repentinos de miedo o ansiedad (con o sin un estímulo adecuado). Los pacientes pueden referir dolor torácico, palpitaciones, disnea y otros síntomas asociados. El diagnóstico se realiza excluyendo causas cardíacas de dolor torácico. El tratamiento es con psicoterapia, benzodiacepinas y/o antidepresivos.
• Miocardiopatía de Takotsubo (miocardiopatía de estrés o «síndrome del corazón roto»): miocardiopatía no isquémica en la que se produce una disfunción sistólica regional transitoria del ventrículo izquierdo. Se presenta con opresión torácica y dificultad respiratoria. El ECG puede mostrar elevaciones del segmento ST. La angiografía coronaria ayuda a diferenciar esta enfermedad del infarto de miocardio. El ecocardiograma confirma las anomalías características del movimiento de la pared apical. El tratamiento incluye la eliminación de los factores estresantes desencadenantes y la administración de betabloqueantes.