Aneurismas de las Extremidades y Viscerales

Descripción General

Definición

Un aneurisma es un área debilitada y abultada de un vaso sanguíneo, generalmente una arteria, que provoca un ensanchamiento anormal de su diámetro > 1,5 veces el tamaño del vaso nativo.

Clasificación

• Tipos:
  • Aneurisma verdadero: involucra las 3 capas de la pared del vaso con ≥ 1 capa intacta
  • Pseudoaneurisma: la sangre escapa a los tejidos circundantes y forma un hematoma alrededor de la arteria como resultado de un desgarro en la pared del vaso.
• Forma:
  • Aneurisma sacular: abultamiento en forma de saco en 1 lado de un vaso sanguíneo
  • Aneurisma fusiforme: dilatación alargada en forma de huso de un vaso sanguíneo

Etiología

• Aterosclerosis (tanto aneurismas de las extremidades como viscerales)
• Trauma
• Iatrogénica (e.g., fístula de diálisis)
• Síndrome de Behçet (más comúnmente aneurisma de la arteria pulmonar)
• Afecciones hereditarias:
  • Síndrome de Marfan
  • Síndrome de Ehlers-Danlos

Aneurismas de las Extremidades

Aneurismas de miembros superiores

Los aneurismas de las extremidades superiores son raros y pueden afectar las ramas del arco aórtico que se extienden hasta la mano. Los síntomas son causados por la formación de trombos, embolias distales o expansión local. La mayoría de los aneurismas de las extremidades superiores deben repararse quirúrgicamente para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.

Localización:

• Proximal: afecta a las arterias subclavia o axilar
• Distal: involucra las arterias cubital, palmar o braquial

Etiología:

• Más comúnmente debido a trauma
• Idiopática

Presentación clínica:

• Masa pulsátil
• Dolor en los dedos
• Inflamación del brazo
• Déficits neurológicos:
  • Dolor
  • Entumecimiento
  • Parestesia
  • Debilidad
• Formación de trombos
• Isquemia aguda de extremidades: 6 Ps de oclusión arterial (en inglés)
  • Pulselessness (sin pulsos distales)
  • Pallor (palidez)
  • Pain (dolor)
  • Poikilothermia (poiquilotermia) (incapacidad para mantener la temperatura corporal central)
  • Paresthesia (parestesia)
  • Paralysis (parálisis)
• Microembolias:
  • Dolor en dedos
  • Cianosis
  • Ulceración
  • Hemorragias subungueales en astilla

Diagnóstico:

• Ultrasonido y Doppler color
• Tomografía computarizada (TC)
• Resonancia magnética (RM)
• Angiografía por RM
• DSA (angiografía por sustracción digital, por sus siglas en inglés)

Tratamiento:

• Cirugía endovascular con colocación de stent
• Resección abierta con revascularización

Miembro inferior: aneurisma poplíteo

Epidemiología:

• Los aneurismas poplíteos son los aneurismas más comunes de las extremidades inferiores.
• Hombres > mujeres
• Edad media de presentación: 65 años
• El 60% son sintomáticos; el 40% son hallazgos incidentales asintomáticos.

Factores de riesgo (para aterosclerosis):

• Tabaquismo
• Hipertensión
• Diabetes
• Enfermedad cardiaca
• Mayor edad: > 55
• Hiperlipidemia

Presentación clínica:

• Masa palpable en la parte posterior de la rodilla (fosa poplítea)
  • Bilateral en el 50% de los individuos
  • Generalmente llamado aneurisma > 2 cm
• Isquemia aguda de extremidades: 6 Ps de oclusión arterial
  • Pulselessness (sin pulsos distales)
  • Pallor (palidez)
  • Pain (dolor)
  • Poikilothermia (poiquilotermia)
  • Paresthesia (parestesia)
  • Paralysis (parálisis)
• Síntomas compresivos
  • Dolor de rodilla
  • Parestesia o entumecimiento (nervios ciático, peroneo o tibial)
  • Venas varicosas
• Isquemia crónica
  • Claudicación
  • Dolor de reposo
  • “Síndrome del dedo azul”: isquemia digital sin alteración de la circulación de grandes vasos por émbolos cardíacos
• Ruptura → dolor intenso en la rodilla con inflamación

Diagnóstico:

• Ultrasonido dúplex
  • Mejor prueba diagnóstica
  • Visualiza trombos
  • Mide el diámetro
  • Excluye otras anomalías anatómicas como el quiste de Baker
• Angiografía por TC/RM para cirugías electivas

Tratamiento:

• Médico:
  • Modificación de los factores de riesgo (e.g., casación de tabaquismo, control de la presión arterial)
  • Anticoagulación para isquemia aguda de extremidades o estenosis crítica (riesgo de trombosis)
  • Se puede realizar imagenología seriada para aneurismas más pequeños.
• Indicaciones quirúrgicas:
  • Isquemia aguda de extremidades
  • Aneurisma electivo > 2 cm
  • Trombo en imagenología
  • Individuos sintomáticos con circulación colateral

Miembro inferior: aneurisma iliofemoral

Epidemiología:

• 2do aneurisma periférico más común
• El 40% de las personas tienen un aneurisma aórtico abdominal asociado

Presentación clínica:

• No roto:
  • Dolor abdominal inferior, dolor de espalda o dolor en la ingle
  • Dolor y entumecimiento de la pierna
  • Edema de la pierna debido a la compresión de la vena adyacente
  • Isquemia aguda de extremidades
  • Síndrome del dedo azul = isquemia digital sin alteración de la circulación de grandes vasos por émbolos cardíacos
• Roto:
  • Dolor agudo abdominal, en el muslo o en la ingle
  • Inestabilidad hemodinámica
• Asintomático: hallazgo incidental en el examen
  • Frémito palpable/soplo audible
  • Inflamación pulsátil indolora en la ingle

Tratamiento:

• Tratamiento médico igual que para aneurismas poplíteos
• Indicaciones quirúrgicas:
  • Síntomas
  • Aneurisma aórtico abdominal coexistente
  • Expansión rápida
  • Aneurisma de la arteria ilíaca > 3 cm

Aneurismas de las Arterias Viscerales

Los aneurismas de las arterias viscerales pueden afectar la arteria celíaca, las arterias mesentéricas superior e inferior o sus ramas.

Epidemiología:

• Raro; la incidencia es de 0,1%–0,2%.
• Aneurisma de la arteria esplénica (60% de los aneurismas de las arterias viscerales):
  • 80% > 50 años
  • Incidencia: 4 veces más común en mujeres que en hombres
  • Visto después de trasplante de hígado
• Aneurisma de la arteria hepática (20% de los aneurismas de las arterias viscerales)
  • 80% son extrahepáticos
  • Dos veces más común en hombres que en mujeres
  • Mayor riesgo de ruptura que otros aneurismas de las arterias viscerales
  • Muchas personas tienen otros aneurismas de las arterias viscerales o aneurismas no viscerales.
• Aneurisma de la arteria mesentérica superior (5%–7%):
  • Generalmente debido a aterosclerosis
  • Asociado con poliarteritis nodosa, síndrome de Behçet y trastornos sistémicos del tejido conjuntivo
• Aneurisma de la arteria celíaca (3%–4% de los aneurismas de las arterias viscerales)

Factores de riesgo:

• Aterosclerosis (32% de los aneurismas de las arterias viscerales)
• Degeneración medial en displasia fibromuscular (24%)
• Trauma abdominal (22%)
• Condiciones de aumento del flujo sanguíneo:
  • Embarazo
  • Hipertensión portal (aneurisma de la arteria esplénica)
  • Trasplante de hígado
• Infección de válvula cardíaca
• Trastornos del tejido conectivo
  • Síndrome de Marfan
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • Enfermedad de Kawasaki
  • Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu)

Presentación clínica:

• La mayoría de los aneurismas de las arterias viscerales se encuentran incidentalmente en imagenología abdominal realizada por otras razones.
• Síntomas inespecíficos:
  • Malestar
  • Dolor abdominal vago
  • Náuseas o vómitos
  • Los aneurismas de la arteria celíaca pueden simular una pancreatitis.
• Evento embólico → isquemia mesentérica aguda
• Ruptura:
  • Shock hemorrágico
  • Abdomen agudo

Diagnóstico:

• Una radiografía abdominal puede mostrar calcificación en forma de media luna.
• Ultrasonido dúplex
  • Se observa una masa hipoecoica redonda
  • Ideal para aneurisma intrahepático
  • Indicado en embarazadas
• Angiografía por TC o RM para planificación quirúrgica

Tratamiento:

• El tratamiento electivo temprano es el enfoque general para minimizar el riesgo de ruptura, pero no existe una guía de consenso para la observación versus cirugía en aneurismas de las arterias viscerales < 2,5 cm.
• Indicaciones quirúrgicas definitivas:
  • Aneurismas de las arterias viscerales sintomáticos
  • Aneurismas asintomáticos con expansión rápida > 0,5 cm/año
  • Embarazadas
  • Pseudoaneurismas (independientemente de los síntomas) debido a un mayor riesgo de ruptura
• Aneurismas de las arterias viscerales rotos:
  • Estabilizar individuo; transfundir sangre y plaquetas
  • Las técnicas de embolización específicas dependen de la localización, el órgano afectado y la disponibilidad de un radiólogo intervencionista capacitado.
  • Reparación endovascular con espirales
  • Inyección percutánea de trombina (rara vez utilizado)
  • Exploración quirúrgica con clipaje y evacuación de cualquier hematoma presente

Pronóstico:

• Aneurismas de las arterias viscerales rotos: tasa de mortalidad de 25%–70%
• Aneurisma reparado: éxito inmediato en un 90%

Diagnóstico Diferencial

Aneurismas de las extremidades

• Quiste poplíteo (quiste de Baker): causa más común de una masa palpable en la fosa poplítea. Los quistes poplíteos se forman por la extrusión de líquido sinovial de la articulación de la rodilla y pueden presentarse de manera similar a un aneurisma roto, con un inicio agudo de dolor intenso en la rodilla si se rompe. El diagnóstico se puede hacer mediante un examen físico, pero el ultrasonido es confirmatorio. Estos quistes se asocian comúnmente con osteoartritis o artritis inflamatoria. El tratamiento es inyección directa o aspiración del quiste.
• Enfermedad arterial periférica: resultado de la aterosclerosis que obstruye gradualmente la luz arterial y provoca una disminución del flujo sanguíneo a las extremidades distales. Los síntomas van desde la claudicación hasta la decoloración de la piel y desde las úlceras isquémicas hasta la gangrena. El diagnóstico se realiza mediante un examen físico con pulsos palpables disminuidos. Los estudios adicionales incluyen pruebas de índice tobillo-brazo y angiografía si es necesario para la evaluación quirúrgica. El tratamiento consiste en cambios en el estilo de vida (e.g., cesación de tabaquismo), terapia antiplaquetaria y revascularización.

Aneurismas viscerales

• Cólico biliar: el aneurisma en las arterias hepáticas puede causar dolor en el cuadrante superior derecho que simula un cólico biliar, especialmente si hay ruptura y el individuo tiene ictericia asociada. La imagenología con ultrasonido o TC es esencial para diferenciarlos de otras etiologías, como los cálculos biliares. El tratamiento se basa en la etiología subyacente.
• Pancreatitis: el aneurisma de la arteria celíaca puede simular una pancreatitis debido a su localización retroperitoneal. La presentación es con dolor sordo en la región epigástrica que se irradia a la espalda. El ultrasonido es una herramienta de diagnóstico importante para identificar un aneurisma, y los hallazgos de laboratorio pueden incluir amilasa y lipasa elevadas.