Aneurismas de la Aorta Abdominal

Descripción General

Definiciones

• Aneurisma aórtico abdominal (AAA): dilatación infradiafragmática de la aorta (diámetro aórtico de ≥ 3 cm)
• Tipos:
  • Aneurisma verdadero: dilatación de la aorta que involucra las 3 capas (íntima, media, adventicia)
    • Forma fusiforme: protuberancias en todos los lados de la aorta (más común)
    • Forma sacular: protuberancias en un lado
  • Pseudoaneurisma:
    • Dilatación causada por una ruptura de la pared aórtica
    • Sangre extravasada contenida por el tejido conjuntivo periarterial, no por todas las capas de la pared
    • El hematoma extravascular se comunica con el espacio intravascular.
• Localización:
  • Suprarrenal: involucra arterias viscerales; debajo del tórax
  • Pararrenal: involucra el origen de las arterias renales
  • Yuxtarrenal:
    • Sin aneurisma en el origen de las arterias renales, el aneurisma comienza justo después de las arterias renales
    • Sin segmento aórtico normal entre las arterias renales y el aneurisma
  • Infrarrenal (más común):
    • Debajo de las arterias renales
    • Hay un segmento aórtico normal entre las arterias renales y el aneurisma.

Epidemiología

• AAA: más comunes que los aneurismas de la aorta torácica
• En los Estados Unidos:
  • Más del 50% de los pacientes con AAA roto fallecen antes de llegar al hospital.
  • Durante los últimos 30 años, la mortalidad relacionada con AAA ha disminuido, posiblemente debido a:
    • Tamizaje de enfermedades
    • Disminución del tabaquismo
    • Uso de la reparación aórtica endovascular

Etiología

• Trastornos degenerativos:
  • Causa más frecuente de AAA
  • Factores de riesgo:
    • Edad (> 60) y sexo masculino
    • Tabaquismo
    • Aterosclerosis (más común en AAA)
    • Hipertensión
    • Raza caucásica
  • Disminución del riesgo observado en: mujeres, no caucásicos y pacientes con diabetes
• Trastornos genéticos o del desarrollo:
  • Síndrome de Marfan
  • Síndrome de Turner
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • Síndrome de Loeys-Dietz
  • Enfermedad renal poliquística
• Antecedentes familiares de AAA y presencia de otros aneurismas arteriales (poplíteos, femorales, intracraneales)
• Vasculitis:
  • Arteritis de células gigantes
  • Enfermedad de Behçet
  • Arteritis de Takayasu
  • Espondiloartropatías asociadas a HLA-B27
• Infección:
  • Sífilis (terciaria)
  • Tuberculosis
  • Micótico (Salmonella, estafilococos, estreptococos, infección por hongos)
• Trauma: incluye procedimiento aórtico previo

Fisiopatología

Factores contribuyentes

• Embriología:
  • El origen embriológico puede afectar la respuesta de la aorta a las citoquinas y los factores de crecimiento.
  • Aorta abdominal: derivada del mesodermo
• Genética:
  • 20% por predisposición familiar
• Biomecánica, estructura y crecimiento de la arteria:
  • El grosor de la pared de la aorta disminuye desde el área torácica hasta la aorta distal
  • Aorta abdominal:
    • Menor contenido de elastina, colágeno
    • Tiene una media avascular (entrega deficiente de nutrientes)
    • Crece por ↑ espesor de unidades laminares
    • Menos unidades laminares = más tensión por unidad laminar
    • ↑ Presiones de pulso y más tensión de corte en la pared:
      • Se observa en la aorta distal, especialmente en la aorta infrarrenal (ubicación más común del aneurisma aórtico)
• Aterosclerosis:
  • AAA se asocia con aterosclerosis severa.
  • Alta probabilidad de progresión de la estría grasa a ateroma (en comparación con los aneurismas de la aorta torácica)
• La inflamación afecta tanto los aneurismas de la aorta torácica como a AAA:
  • Predominantemente células T y macrófagos
  • En AAA, se observan citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias
• Proteólisis por metaloproteinasas de matriz:
  • ↑ Descomposición de la matriz extracelular
  • Metaloproteinasas de matriz-9 proporcional al diámetro del aneurisma
  • Metaloproteinasas de matriz-2: ↑ crecimiento de aneurisma

Patogénesis

• La remodelación vascular regular (síntesis, degradación y reparación) de los componentes de la matriz extracelular mantiene la integridad funcional y estructural de la arteria.
• Los factores anteriores, en combinación con la edad y el entorno (i.e., tabaquismo, traumatismo) → provocan la ruptura de la matriz extracelular → degeneración de la media arterial → pared vascular debilitada → dilatación
• La dilatación + expansión rápida de la aorta: ↑ riesgo de rotura o disección aórtica
• El ensanchamiento del vaso interrumpe el flujo sanguíneo laminar → turbulencia + inflamación → posible formación de trombos dentro del vaso (con riesgo de embolia)

Presentación Clínica

Síntomas

• Comúnmente asintomático
• Según el tamaño y la ubicación:
  • Compresión o erosión de estructuras circundantes: dolor abdominal, espalda baja/flanco (manifestaciones más comunes)
  • Ruptura típicamente hacia el retroperitoneo: dolor intenso y repentino en flanco o la espalda
  • Compresión y/o ruptura del aneurisma abdominal distal: dolor pélvico, en la ingle o el muslo, en las extremidades inferiores
  • Eventos tromboembólicos: claudicación (isquemia de extremidades), extremidad dolorosa sin pulso (embolia)
  • Fístula aortoduodenal: hemorragia digestiva alta
  • Infección aórtica: fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal vago
  • Aneurisma inflamatorio: los pacientes son más jóvenes; dolor abdominal y/o de espalda

Signos

• AAA hallado a menudo incidentalmente en imagenología
• Ruptura AAA:
  • ¡Emergencia mortal!
  • Hipotensión, taquicardia
• Masa abdominal pulsátil (en el 62% de los AAA rotos)
• Sensibilidad abdominal, soplo abdominal en el examen físico
• Equimosis (signo de hematoma retroperitoneal y extravasación de sangre a los tejidos subcutáneos)
  • Flanco (signo de Grey-Turner)
  • Muslo proximal (signo de Fox)
  • Periumbilical (signo de Cullen)
  • Escroto (signo de Bryant)
• Pulsos femorales y pedios reducidos en tromboembolismo

Diagnóstico

Antecedentes

• Factores de riesgo (hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia)
• Antecedentes familiares de patología aórtica
• Antecedentes conocidos de aneurisma en otras áreas (aneurismas intracraneales, ilíacos, femorales, poplíteos)
• Disección aórtica previa
• Otras condiciones: síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Ehlers-Danlos y otras enfermedades del tejido conectivo
• Procedimiento aórtico previo

Pruebas diagnósticas

• Ultrasonido abdominal:
  • Se utiliza para tamizaje, diagnóstico y mediciones seriadas
  • Determina la ubicación y el tamaño del aneurisma.
  • Tamizaje:
    • El mejor paso inicial para pacientes asintomáticos
    • Un ultrasonido es:
      • Recomendado en hombres de 65–75 años que han fumado
      • Sugerido en mujeres y hombres de 65–75 años con antecedentes familiares de AAA o ruptura de AAA
  • Pacientes sintomáticos: se puede utilizar a la cabecera del paciente en pacientes inestables
  • Diagnóstico de aneurisma: > 3 cm de diámetro aórtico externo
  • Limitado en la detección de roturas, fugas y otras afectaciones vasculares
  • Afectado por el hábito corporal y los gases intestinales.
• Tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste:
  • Para pacientes sintomáticos estables y en los que se planea una reparación quirúrgica
  • Define la extensión del aneurisma, fuga, ruptura, afectación del vaso
  • Signos de ruptura inminente:
    • Signo de semiluna hiperdensa (93% de especificidad)
    • Fisura del trombo
    • Ampollas aórticas en superficie de la aorta
    • Pared aórtica irregular
    • Signo del abrazo aórtico (rotura ocluida por un cuerpo vertebral)
  • Signos de ruptura:
    • Hematoma intra y/o retroperitoneal
    • Hiperdensidad de la grasa periaórtica
    • Pared aórtica indistinta
• Resonancia magnética (RM):
  • Sin radiación ni contraste (puede usarse para pacientes con alergia al contraste)
  • Disponibilidad limitada y mayor costo
• Arteriografía:
  • No se puede medir con precisión el diámetro aórtico
  • Utilizado intraoperatoriamente (reparación endovascular)

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

• Reducción del riesgo cardiovascular:
  • Cesación de tabaquismo (la intervención no quirúrgica más eficaz para reducir las complicaciones y la muerte relacionadas con el aneurisma)
  • Ejercicio:
    • Evitar levantar objetos pesados.
    • Evitar actividades que conduzcan a maniobras de Valsalva (↑ presión arterial).
  • Control de la hipertensión:
    • Antihipertensivos administrados para alcanzar los objetivos de presión arterial recomendados
    • A diferencia del aneurisma de la aorta torácica, no se recomienda ningún medicamento específico para limitar la expansión del AAA
  • Control lipídico con estatinas (objetivo de LDL < 70 mg/dL)
• Evitar las fluoroquinolonas (pueden ↑ el riesgo de disección o ruptura)
• Vigilancia: AAA asintomático < 5,5 cm, evaluación periódica y vigilancia del diámetro del aneurisma

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones para la reparación quirúrgica

• Rotura de AAA: reparación de emergencia
• Reparación electiva: la forma más efectiva de prevenir la ruptura y la muerte relacionada con el aneurisma
  • AAA sintomático
  • Expansión rápida (> 0,5 cm/6 meses o > 1 cm/1 año)
  • AAA asintomático: cuando diámetro ≥ 5,5 cm (5 cm en mujeres: mayor tasa de rotura)
  • AAA con aneurisma de arteria ilíaca, femoral o poplítea coexistente
  • AAA asociado a enfermedad arterial periférica sintomática en proceso de revascularización

Opciones quirúrgicas

• Reparación quirúrgica abierta:
  • Incisión transperitoneal o retroperitoneal en línea media
  • Aorta enferma reemplazada con tubo o injerto protésico
  • Indicado para pacientes jóvenes, de bajo riesgo perioperatorio o que tengan contraindicaciones para la reparación aórtica endovascular
  • Mayor mortalidad perioperatoria pero durable a largo plazo
  • Vigilancia: angiografía por TC 5 años después, buscar dilatación aórtica o pseudoaneurisma
• Reparación aórtica endovascular:
  • En Estados Unidos: 80% de reparación quirúrgica de AAA
  • Acceso a través de la arteria ilíaca o femoral y endoprótesis colocada dentro del lumen del AAA
  • Requiere accesibilidad anatómica (sitio y estructura del aneurisma y vasos de acceso)
  • Menor mortalidad operatoria, pero mayor tasa de reintervención
  • Vigilancia:
    • Angiografía por TC 1 mes y 1 año después de la operación, luego ultrasonido doppler/TC anualmente si cirugía sin complicaciones
    • Buscar endofugas, agrandamiento del saco, migración de stents e integridad del dispositivo

Diagnóstico Diferencial

• Rotura de víscera: una condición en la que se pierde la integridad de la pared gastrointestinal con la subsiguiente fuga de contenido entérico hacia la cavidad peritoneal, lo que resulta en peritonitis. Una víscera rota es potencialmente mortal y requiere tratamiento quirúrgico.
• Isquemia mesentérica: un síndrome raro y potencialmente mortal causado por un flujo sanguíneo inadecuado a través de los vasos mesentéricos que produce isquemia y gangrena de la pared intestinal. La isquemia mesentérica puede ser aguda o crónica. La isquemia mesentérica aguda es una emergencia quirúrgica, mientras que la condición crónica requiere modificación de factores de riesgo, ya que está relacionada con enfermedad vascular.
• Hernia estrangulada: las hernias son protuberancias de contenido abdominal (peritoneo, grasa visceral y/o vísceras) a través de un defecto congénito o adquirido en la pared abdominal. La estrangulación implica la constricción del contenido de la hernia que conduce a la isquemia intestinal y requiere cirugía de emergencia para evitar la pérdida intestinal, perforación y sepsis.
• Colecistitis aguda: una condición caracterizada por la inflamación de la vesícula biliar, con mayor frecuencia debido a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar. El tratamiento incluye fluidos intravenosos, control del dolor y antibióticos intravenosos para infecciones secundarias. La colecistitis complicada y los síntomas progresivos son indicaciones para una colecistectomía de emergencia.
• Pancreatitis aguda: una inflamación del páncreas que generalmente causa dolor epigástrico que se irradia hacia la espalda. Esta condición a menudo se trata con reposición de fluidos agresiva, reposo intestinal y control del dolor. La cirugía está indicada si la condición está asociada con cálculos biliares.
• Absceso diverticular: un grupo de diversas afecciones intestinales caracterizadas por evaginaciones anormales de la mucosa colónica (divertículos). Con el tiempo, estos divertículos pueden acumular contenido intestinal, infectarse, hincharse y desarrollar un absceso. Los antibióticos intravenosos son el tratamiento recomendado, con drenaje percutáneo necesario para abscesos grandes o tratamiento médico fallido.