Aneurismas Cerebrales

Descripción General

Definición

Un aneurisma cerebral es una dilatación focal anormal de la pared arterial en el sistema nervioso central (SNC).

• También conocido como aneurisma cerebral o intracraneal
• La mayoría ocurre en los puntos de unión de las principales arterias del cerebro (generalmente alrededor del polígono de Willis)
• Los aneurismas pueden potencialmente:
  • Comprimir estructuras adyacentes
  • Romperse y causar accidente cerebrovascular hemorrágico

Epidemiología

• Prevalencia a nivel mundial: 3%
• Edad media de presentación: 50 años
• Mujeres:hombres = 2:1 (> 50 años)
• Incidencia de aneurismas rotos: aproximadamente 10 en 100 000 personas por año

Factores de riesgo

Los siguientes son factores de riesgo para la formación de aneurismas:

• Genética:
  • Mayor riesgo en familiares de 1er grado
  • Mayor prevalencia con trastornos asociados:
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Coartación de aorta
    • Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Deficiencia de estrógenos: la menopausia disminuye el contenido de colágeno de los tejidos

Fisiopatología

Clasificación y localización

Un aneurisma cerebral puede ocurrir en cualquier punto de debilidad a lo largo de la circulación arterial dentro del cerebro.

Sacular (baya):

• Aneurisma más común
• Debido a una túnica media delgada o ausente
• Localización:
  • Comúnmente en las bifurcaciones del polígono de Willis
  • Más comúnmente en la circulación anterior (arteria comunicante anterior y cerebral anterior)

Charcot-Bouchard (miliar):

• Causa más frecuente de hemorragia intracerebral
• Microaneurismas en pequeños vasos penetrantes (más comúnmente dentro de las ramas lenticuloestriadas de la arteria cerebral media → irrigan los ganglios basales y el tálamo)
• Fuertemente asociado con la hipertensión crónica

Fusiforme:

• Dilatación no sacular de toda la circunferencia de la arteria afectada
• Localizado principalmente en el sistema vertebrobasilar
• Asociado predominantemente con aterosclerosis

Micótico:

• Raro
• Secundario a infección de la pared del vaso (e.g., émbolos sépticos por endocarditis infecciosa)

Patogénesis

Aneurismas saculares:

• Estrés hemodinámico → disfunción endotelial → ruptura de la lámina elástica interna
• Flujo sanguíneo turbulento → fatiga de la estructura interna
• La inflamación mediada por células T cambia la histología de la pared vascular
• Estrés e inflamación → puntos débiles → dilatación
• El aneurisma puede:
  • Romperse
  • Endurecerse y estabilizarse
• Aneurismas grandes o en crecimiento → comprimen estructuras cercanas → síntomas por efecto de masa
• Factores que pueden desencadenar la ruptura:
  • Trauma
  • Esfuerzo físico
  • Maniobra de Valsalva (prolongada o repetitiva)
  • Hipertensión no controlada

Aneurismas micóticos:

• Lesión arterial combinada con siembra bacteriana → infección de la íntima
• Respuesta inflamatoria → reclutamiento de neutrófilos
• Metaloproteinasas de la matriz → ruptura de la pared del vaso
• La siembra bacteriana puede ocurrir a través de:
  • Bacteriemia
  • Embolia séptica
  • Propagación de una infección cercana
  • Inoculación directa (e.g., trauma, intervenciones percutáneas, uso de drogas por vía intravenosa)

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

Aneurisma no roto:

• Generalmente asintomático
• Los signos y síntomas por efecto de masa pueden incluir:
  • Cefalea
  • Compresión del quiasma óptico (nervio craneal II):
    • Hemianopsia bitemporal
    • Pérdida de agudeza visual
  • Parálisis del nervio craneal III:
    • Midriasis
    • Ptosis
    • Oftalmoplejía
  • Nervio craneal V: dolor facial

Aneurisma roto:

• Cefalea:
  • “Trueno”
  • Repentino y severo, alcanza su punto máximo dentro de una hora
  • Indica hemorragia subaracnoidea
  • Puede ser el único síntoma
  • La minoría de las personas tiene cefalea inducida por una “fuga de advertencia” antes de la hemorragia subaracnoidea
• Síntomas asociados:
  • Pérdida de consciencia
  • Fotofobia
  • Dolor o rigidez nucal
  • Náuseas y vómitos
  • Convulsiones (< 10% de los casos)
• Los aneurismas de Charcot-Bouchard pueden causar déficit motores y/o sensoriales (dependiendo de la localización)

Diagnóstico

La mayoría de los aneurismas cerebrales se encuentran de manera incidental o se presentan como hemorragia subaracnoidea.

Aneurisma no roto (tamizaje):

• Indicaciones:
  • Antecedente familiar
  • Antecedente de una afección asociada (e.g., síndrome de Marfan)
  • Antecedente de aneurisma roto
  • Signos y síntomas por efecto de masa (e.g., parálisis de nervio craneal)
• Angiografía por RM o por TC: detecta aneurismas ≥ 5 mm de tamaño
• Angiografía convencional:
  • Realizada si hay alta sospecha clínica (síntomas) con angiografía por RM o TC negativos
  • Puede detectar aneurismas muy pequeños
  • Mayor riesgo de complicaciones
• Se deben obtener cultivos si se sospecha un aneurisma micótico.

Aneurisma roto:

• TC sin contraste:
  • 1ra línea
  • Tanto para hemorragia subaracnoidea como para aneurisma de Charcot-Bouchard
  • 100% sensible dentro de las 6 horas desde el inicio de los síntomas
• Si la TC es negativa, pero la sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea es alta → punción lumbar
  • ↑ Presión de apertura
  • Xantocromía
  • ↑ Eritrocitos
  • 95% de sensibilidad dentro de las 12 horas desde el inicio de los síntomas
• Localización de la fuente de sangrado:
  • Angiografía por sustracción digital intraarterial
    • Preferida
    • Permite que la intervención se realice simultáneamente
  • Angiografía por TC o RM (alternativa)

Tratamiento

Aneurisma no roto

Las opciones de tratamiento son controvertidas y deben equilibrar el riesgo de ruptura, riesgo de intervención y preferencia individual.

• Modificación del estilo de vida:
  • Cesación de tabaquismo
  • Tratamiento de la hipertensión
• Control con imagenología serial del crecimiento o la formación de nuevos aneurismas
• Tratamiento intervencionista:
  • Clipaje quirúrgico o enrollado endovascular
  • Posibles indicaciones:
    • Esperanza de vida > 10 años
    • Tamaño ≥ 7 mm
    • Tamaño < 7 mm en individuos más jóvenes con antecedentes familiares positivos
    • Aumento de tamaño
    • Localizado en la circulación posterior
• Aneurismas micóticos:
  • Terapia antimicrobiana (basada en datos de cultivo)
  • La reparación quirúrgica puede estar justificada.

Aneurisma roto

• Evaluar y estabilizar:
  • Vías respiratorias
  • Ventilación
  • Circulación
• Unidad de cuidados intensivos (UCI) neurológica para:
  • Monitoreo de examen neurológico
  • Monitoreo de signos vitales
  • Telemetría
  • Monitoreo de la presión intracraneal (PIC)
• Control de la presión arterial (presión arterial sistólica diana < 160 mm Hg)
• Revertir cualquier anticoagulación
• Prevención de vasoespasmo: nimodipina (medicamento de elección)
• Profilaxis de convulsiones: levetiracetam (medicamento de elección)
• Consulta inmediata con neurocirugía para posible intervención quirúrgica o endovascular:
  • Clipaje quirúrgico de aneurisma
  • Enrollamiento endovascular
  • Ventriculostomía
  • Hemicraniectomía descompresiva

Diagnóstico Diferencial

• Accidente cerebrovascular isquémico: lesión neurológica aguda resultante de una isquemia cerebral. La ruptura de un aneurisma de Charcot-Bouchard puede presentarse inicialmente con los mismos déficits neurológicos focales que los de un accidente cerebrovascular isquémico; sin embargo, la cefalea es más prominente en el tipo Charcot-Bouchard. Los 2 tipos de accidente cerebrovascular se pueden diferenciar mediante TC sin contraste. El tratamiento ideal es con terapia trombolítica para restaurar el flujo sanguíneo si el marco de tiempo y la situación clínica lo permiten. La rehabilitación a largo plazo con terapia física, ocupacional y del habla es importante después del evento agudo.
• Meningitis: inflamación de las meninges. Las etiologías más comunes son la infección bacteriana o viral. Los signos de meningismo después de la ruptura de un aneurisma pueden simular meningitis. La punción lumbar y el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ayudar a diferenciar la meningitis de una hemorragia subaracnoidea. El tratamiento de la meningitis incluye antibióticos de amplio espectro inmediatos y terapia de soporte para prevenir complicaciones. El tratamiento específico depende de la etiología de la meningitis. El retraso en el tratamiento puede provocar defectos neurológicos permanentes y la muerte.
• Trombosis venosa cerebral: trombosis de las venas cerebrales o senos durales. La trombosis venosa cerebral puede presentarse con una cefalea en “trueno”, déficits neurológicos focales, alteración del estado mental y hemorragia subaracnoidea. La venografía por TC o RM puede proporcionar el diagnóstico. El tratamiento incluye anticoagulación y terapia de soporte.
• Displasia fibromuscular: angiopatía no ateroesclerótica, no inflamatoria, de mediano tamaño por fibroplasia de la pared del vaso. La afección conduce a complicaciones relacionadas con estenosis arterial, aneurisma o disección. La presentación clínica puede diferir según las arterias afectadas, pero puede incluir déficits neurológicos por afectación cerebrovascular. El diagnóstico se confirma con imagenología, como la angiografía por TC. El tratamiento incluye modificaciones en el estilo de vida, aspirina para la profilaxis del accidente cerebrovascular y posible revascularización.
• Cefalea migrañosa: trastorno de cefalea primario caracterizado por cefaleas episódicas de moderadas a intensas que pueden estar asociadas con una mayor sensibilidad a la luz y el sonido, y náuseas y/o vómitos. Un ataque de migraña puede estar precedido por el llamado aura—fenómenos neurológicos de calidad visual, auditiva, sensorial o motora. La migraña es un diagnóstico clínico. Las estrategias de tratamiento incluyen antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y triptanos para manejar episodios agudos, así como estrategias preventivas para minimizar la morbilidad y la discapacidad relacionada con el dolor.