Anestesiología: Historia y Conceptos Básicos

Introducción

Definición

La anestesiología es el campo de la medicina que se centra en las intervenciones que provocan un estado de anestesia, que se caracteriza por una pérdida reversible de la conciencia, así como analgesia, amnesia y relajación muscular.

Estado de anestesia

• Inducido mediante la administración de agentes gaseosos o inyectables antes de procedimientos quirúrgicos u otras intervenciones médicas
• Efectos:
  • Analgesia: alivio del dolor o prevención del dolor
  • Amnesia: pérdida de conciencia y/o memoria del dolor/experiencia
  • Hipnosis: inconsciencia temporal o ausencia de ansiedad
  • Parálisis: relajación muscular adecuada

Personal certificado que realiza y maneja la anestesia

• Anestesiólogos
• Enfermeros anestesistas registrados certificados
• Auxiliares de anestesia

Lugares donde se realiza la anestesia

• Quirófanos
• Salas de emergencias
• Salas de endoscopia
• Salas de radiología intervencionista
• Laboratorios de cardiología intervencionista
• Centros quirúrgicos ambulatorios (centros de “cirugía ambulatoria”)
• Unidad de cuidados postanestésicos
• UCI

Historia

• La práctica de la medicina se transformó a mediados del siglo XIX con el descubrimiento de la anestesia general.
• En siglos anteriores, la cirugía se realizaba como último recurso y como medida desesperada por el dolor insoportable que provocaba.
• El uso de compuestos químicos para inducir un estado de anestesia en la medicina moderna se remonta al siglo XVIII con la introducción de los anestésicos inhalados.

Evaluación Preoperatoria

La evaluación enfocada y la planificación de la anestesia deben completarse con anticipación para todas las cirugías, intervenciones y procedimientos.

• La estratificación del riesgo es una parte importante de la planificación preoperatoria.
• Los individuos de bajo riesgo pueden evaluarse inmediatamente antes de la anestesia, el día del procedimiento.
  • Los individuos de bajo riesgo son aquellos que son:
    • < 65 años de edad
    • Portadores de afecciones médicas estables y adecuadamente controladas
    • Sometidos a procedimientos de bajo riesgo
  • Aumento del riesgo con:
    • Edad
    • Complejidad de las afecciones médicas comórbidas
    • Complejidad de la anestesia planificada y/o de los procedimientos médicos/quirúrgicos
    • Duración de la anestesia planificada y/o procedimientos médicos/quirúrgicos
• El riesgo intermedio a alto puede necesitar estabilización y/u optimización de las afecciones médicas comórbidas antes de la anestesia y/o los procedimientos planificados.
• La anestesia de emergencia y/o el procedimiento planificado requieren el inicio de medidas con un tiempo de preparación mínimo y son, por su propia naturaleza, de alto riesgo.

Objetivos

• Evaluar el estado de salud y la preparación para el procedimiento planificado
• Reducir los riesgos de la anestesia y la cirugía
• Crear un plan anestésico y preparar al individuo

Componentes de la evaluación preoperatoria

• Evaluación clínica:
  • Antecedentes médicos
  • Medicamentos actuales
  • Antecedentes de anestesias y cirugías previas
  • Examen físico
• Evaluación de riesgos:
  • Evaluación de factores que aumentan la probabilidad de morbilidad y mortalidad perioperatoria
  • Una evaluación objetiva comúnmente utilizada por el equipo de anestesiología para crear planes de ventilación e intubación
  • Valoración de la anatomía de cabeza y cuello para determinar la dificultad de intubación:
    • La clasificación de Mallampati se utiliza para evaluar la facilidad de acceso a la vía aérea para la intubación.
    • Grado I–IV basado en la dificultad asociada con las características orofaríngeas
  • Inclusión de los problemas de salud subyacentes del individuo
  • Identificación de alergias a medicamentos
  • Respuesta a métodos anestésicos previos
  • Otros auxiliares en la evaluación de riesgos incluyen:
    • Biomarcadores pronósticos (e.g., péptido natriurético tipo B)
    • Hemograma (para descartar anemia, infección, trombocitopenia)
    • Panel de electrolitos (para evaluar el desequilibrio de electrolitos y alteración metabólica)
    • Pruebas de coagulación (para evaluar coagulopatía)
    • Creatinina, TFG
    • PCR
    • Estado funcional/capacidad para participar en actividades diarias según lo reportado subjetivamente por el individuo
• Optimización de enfermedades y comorbilidades:
  • Identificar y tratar de manera óptima las comorbilidades antes de la cirugía y la anestesia para disminuir la morbilidad y mortalidad
  • Ejemplos comunes incluyen:
    • Hipertensión
    • Enfermedad isquémica del corazón
    • Insuficiencia cardíaca
    • Apnea obstructiva del sueño
    • Diabetes mellitus
    • Enfermedad tiroidea
    • Anemia
  • Interrumpir tabaquismo al menos 2 semanas antes de la cirugía
• Pruebas preoperatorias:
  • Las pruebas de diagnóstico para afecciones y comorbilidades preexistentes deben obtenerse preoperatoriamente para monitorizar las afecciones postoperatoriamente.
  • Pruebas específicas del paciente, por ejemplo:
    • Si se anticipa una transfusión de sangre, el tipo de sangre y las pruebas cruzadas son imprescindibles antes de la cirugía y la anestesia.
    • Si una mujer en edad fértil va a someterse a cirugía y anestesia, está indicada una prueba de embarazo para evitar la pérdida fetal.

Educación del paciente

• Esencial para la satisfacción y seguridad del paciente
• Proporciona información sobre cómo reducir los riesgos de la cirugía y la anestesia:
  • Interrumpir el tabaquismo antes y después de la cirugía.
  • Medicamentos que deben tomarse o evitarse antes de la cirugía
  • Dejar de comer y beber antes de la medianoche previa al procedimiento para evitar la aspiración del contenido gástrico
  • Medidas sanitarias previas al procedimiento (e.g., preparación con jabón antibacterial)
• Involucrar al individuo en los pasos de toma de decisiones y planificación.
• Responder todas las preguntas.
• Abordar todas las inquietudes.

Consentimiento informado

• Basado en la premisa de que las personas tienen derecho a recibir información y hacer preguntas sobre los tratamientos recomendados para que puedan tomar decisiones bien informadas sobre sus cuidados
• Los médicos tratantes deben discutir todos los riesgos y complicaciones asociados con el procedimiento y la anestesia asociada antes de solicitar el consentimiento informado.
• Resulta en el acuerdo o el rechazo del individuo a someterse a una intervención médica específica
• Generalmente, se obtiene en un formato escrito

Plan de anestesia

La creación de un plan de anestesia implica la consideración de:

• Requisitos de la cirugía
• Duración de la cirugía
• Comorbilidades
• Consideraciones postoperatorias
• La preferencia del individuo
• Preferencias del cirujano y del anestesiólogo

Cuidados postoperatorios

Las consideraciones incluyen:

• Tratamiento del dolor
• Hemodinámica
• Higiene pulmonar
• Intervenciones tempranas
• Requerimiento de UCI vs. ala hospitalaria apropiada vs. cuidados ambulatorios para la recuperación

Tipos de Anestesia

Se utilizan varios tipos de anestesia para cirugía u otros procedimientos médicos. La elección del tipo adecuado depende de:

• Procedimiento a realizar
• Requisitos del procedimiento
• Área que necesita ser anestesiada
• Duración de la cirugía
• Comorbilidades específicas del paciente
• Planes y consideraciones de anestesia postoperatoria
• Preferencia del individuo
• Preferencias del proveedor y del anestesiólogo

Tipos de anestesia:

• General
• Neuroaxial
• Bloqueo de nervios periféricos
• Anestesia regional intravenosa
• Monitorización anestésica supervisada

Anestesia general

• Pérdida de conciencia inducida por medicamentos
• Afecta a todo el cuerpo
• Apropiado para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos mayores
• El objetivo de la anestesia general es lograr:
  • Inconsciencia
  • Analgesia
  • Relajación muscular con inmovilidad
  • Bloqueo de estímulos nocivos durante la cirugía

Los 3 estadios de la anestesia general son:

1. Inducción:
   • Realizada por inhalación o vía intravenosa
   • El manejo de la vía aérea es integral y es inicialmente a través de una máscara facial, seguida de la intubación endotraqueal.
2. Mantenimiento:
   • Por lo general, se logra a través de una técnica de inhalación primaria, empleando medicamentos intravenosos
   • El objetivo es reducir la dosis total de cualquier agente; por lo tanto, las combinaciones de anestésicos se usan comúnmente par lograr una anestesia balanceada.
3. Recuperación:
   • Implica eliminar los agentes anestésicos y revertir sus efectos residuales para recuperar la conciencia y el movimiento
   • La extubación se puede realizar cuando el individuo puede proteger su vía aérea, seguir órdenes simples y ventilar sin apoyo.

Anestesia neuroaxial

• Un tipo de anestesia que consiste en anestesiar los nervios del SNC
• La anestesia neuroaxial se usa comúnmente para cirugías del abdomen inferior y de las extremidades inferiores o para aliviar el dolor.
• 2 tipos principales:
  • Anestesia espinal: se inserta una aguja entre las vértebras y el anestésico se inyecta directamente en el espacio subaracnoideo.
  • Anestesia epidural: se inserta un catéter entre las vértebras y el anestésico se inyecta directamente en el espacio epidural.

Bloqueos de nervios periféricos

• Un tipo de anestesia regional
• El anestésico se inyecta cerca de un nervio específico o un haz de nervios para bloquear las sensaciones de dolor de un área específica del cuerpo.
• Comúnmente utilizado para procedimientos que involucran las extremidades superiores e inferiores
• La guía de fluoroscopia o ultrasonido a menudo se usa para la inserción y colocación de agujas o catéteres.
• Los anestésicos locales de acción prolongada proporcionan una analgesia postoperatoria duradera.

Anestesia regional intravenosa

• También conocida como «bloqueo de Bier»
• Alternativa menos invasiva a los bloqueos de nervios periféricos
• Adecuada para procedimientos más cortos de la mano, el antebrazo y el pie
• Tiempo estimado de bloqueo: aproximadamente 1,5 horas
• Apropiado para cirugías que duran 1 hora o menos
• Procedimiento:
  1. Compresión y exanguinación de la extremidad mediante un vendaje de Esmarch
  2. Se usa un torniquete para mantener la sangre fuera de la extremidad y retener la anestesia.
  3. Una infusión de lidocaína al 0,5% a través de una vena periférica establece la anestesia.
  4. El cirujano puede trabajar en un campo quirúrgico completamente anestesiado y sin sangre por un tiempo limitado.

Cuidados anestésicos monitoreados

• Implica monitorizar los signos vitales de un individuo y administrar sedantes, ansiolíticos o analgésicos según corresponda
• Comúnmente utilizado durante procedimientos ambulatorios
• Si es necesario, los anestesiólogos están listos para pasar a la anestesia general en cualquier momento.
• Un ejemplo común es la administración de propofol siempre que un anestesiólogo lo considere necesario durante una endoscopia según los signos vitales y la movilidad del individuo.

Monitoreo Perioperatorio

Monitores estándar

• Utilizados por el equipo de anestesiología durante un procedimiento
• Incluyen:
  • Oximetría de pulso
  • ECG
  • Dispositivo de control de la presión arterial no invasivo
  • Termómetros
  • Monitores integrados con alarmas

Monitoreo de la ventilación

• Inspección visual, auscultación, palpación y saturación de O₂ serializadas
• La monitorización de la ventilación es fundamental durante la anestesia debido al riesgo de depresión respiratoria e hipoxia.
• La ventilación se controla de varias formas:
  • Monitorización clínico:
    • Visualización de la excursión torácica
    • Auscultación de sonidos respiratorios
    • Movimiento de la bolsa reservorio
    • Monitor de la saturación de O₂
  • Capnografía: un gráfico que muestra la frecuencia respiratoria y la concentración de CO₂ a lo largo del tiempo
  • Otras medidas:
    • Concentración de CO₂ al final de la espiración
    • Concentración inspirada de O₂
    • Volumen cuantitativo de gas espirado

Monitorización de la hemodinámica

• Registro serializado de presión arterial, ECG y frecuencia cardíaca automatizados
• Se puede lograr una monitorización hemodinámica más precisa a través de abordajes invasivos como:
  • Monitor de presión intraarterial
  • Monitor de presión venosa central
  • Catéter de arteria pulmonar
  • Sondas de ultrasonido cardíaco transesofágico
• La hemodinámica se monitoriza en función de:
  • Signos vitales
  • Líquidos (ingresos intravenosos y gasto urinario)
• Se pueden administrar medicamentos vasoactivos para mantener un estado de volumen intravascular óptimo durante la anestesia.

Monitoreo del estado neurológico

• El estado neurológico puede ser difícil de evaluar en personas que están sedadas y/o paralizadas.
• El EEG se puede utilizar para la neuromonitorización de la función cortical.
• Los electrodos intramusculares paraespinales y/o de extremidades se pueden usar para controlar la estimulación nerviosa durante procedimientos neuroquirúrgicos, ortopédicos o de intervención en la columna.
• La presión intracraneal puede ser monitoreada durante los procedimientos neuroquirúrgicos.

Profundidad de la anestesia

• Monitorización con base en las concentraciones al final de la espiración de anestésicos inhalados
• El objetivo de la anestesia es el estadio II o III, según el tipo de anestesia elegido.
• El estadio III requiere intubación endotraqueal para la protección de la vía aérea.
• Si el estadio III deseado pasa al estadio IV, es necesaria una pronta reversión.

Cuidados Postoperatorios

Todos los individuos son monitoreados postoperatoriamente en una unidad de cuidados postanestésicos, donde se siguen los procedimientos estándar:

• Antieméticos para náuseas y/o vómitos postoperatorios
• Administración de líquidos y monitoreo de la incapacidad de orinar a través de estrictos ingresos y egresos
• Monitoreo respiratorio, cardiovascular y neurológico
• Monitoreo y control de hipotermia e hipertermia
• Control del dolor
• Tranquilización, reorientación y posible reversión del medicamento para el despertar tardío (no volver a un estado consciente dentro de los 60 minutos posteriores al cese de la anestesia)
• Evaluación de la recuperación
• Reducción de eventos adversos postoperatorios
• Alta optimizada
• Transferencia a una UCI vs. ala hospitalaria apropiada vs. atención ambulatoria para la recuperación