Anestésicos Intravenosos

Descripción General

Contínuum de la sedación y la anestesia

• Sedación ligera o mínima: administración de ansiolíticos y analgésicos para lograr un nivel de sedación leve con capacidad de respuesta preservada:
  • Respuesta a comandos verbales
  • La vía aérea permanece permeable.
  • La respiración sigue siendo espontánea.
  • No hay depresión cardiovascular
• Sedación moderada (también conocida como sedación consciente): administración de ansiolíticos y analgésicos para conseguir un nivel de sedación más profundo con una capacidad de respuesta menos conservada:
  • Respuesta a la voz
  • La vía aérea permanece permeable.
  • La respiración sigue siendo espontánea.
  • Depresión cardiovascular leve → reducción de la presión arterial
• Sedación profunda: administración de ansiolíticos, analgésicos y/o anestésicos para conseguir un nivel de sedación profundo con una capacidad de respuesta mínimamente preservada:
  • Ya no hay respuesta a la voz
  • La permeabilidad de la vía aérea puede verse comprometida.
  • Puede ser necesario el soporte respiratorio.
  • Depresión cardiovascular → reducción potencialmente significativa de la presión arterial
  • Respuesta a estímulos nocivos
• Anestesia general:
  • Administración de ansiolíticos, analgésicos y/o anestésicos para conseguir un nivel de sedación muy profundo, eliminando la capacidad de respuesta:
    • Ya no hay respuesta a la voz
    • La permeabilidad de la vía aérea puede verse comprometida.
    • Puede ser necesario el soporte respiratorio.
    • Depresión cardiovascular → reducción potencialmente significativa de la presión arterial
    • No hay respuesta a estímulos nocivos
  • La anestesia general tiene por objetivo crear un estado de sedación reversible, que incluye:
    • Hipnosis
    • Amnesia
    • Analgesia
    • Inmovilidad
    • Bloqueo autonómico
    • Bloqueo sensorial

Agentes anestésicos

Los anestésicos intravenosos incluyen:

• Barbitúricos
• Benzodiacepinas
• Ketamina (disociativa)
• Etomidato
• Propofol
• Fentanilo

Barbitúricos

Agentes en la clase

• Ácido dietilbarbitúrico (barbital): el 1er barbitúrico utilizado para la inducción de la anestesia
• Tiopental:
  • Se utiliza para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general
  • Hasta que fue sustituido por el propofol, el tiopental era el agente intravenoso más común.
  • Un anticonvulsivo eficaz
  • Corta duración
• Metohexital:
  • Indicado para la sedación de procedimientos de corta duración (e.g., cardioversión, reducción de fracturas o intubación)
  • Corta duración
  • Un anticonvulsivo eficaz
• Fenobarbital y pentobarbital:
  • Se utiliza sobre todo en la UCI para las emergencias neurológicas
  • Sus usos incluyen:
    • Tratamiento de convulsiones
    • Reducción de la presión intracraneal (PIC)
    • Inducción del coma médico

Estructura química

• Los barbitúricos se derivan del ácido barbitúrico.
• Los medicamentos dentro de la clase tienen cadenas laterales variables que se ramifican de la estructura del anillo.
• Los barbitúricos se preparan como sales de sodio (mezcladas con cloruro de sodio o agua estéril) y se envasan como soluciones utilizadas para inyección intravenosa.

Mecanismo de acción

• Ocupación/activación del receptor del ácido γ-aminobutírico A (GABAA) → ↑ duración del flujo de cloruro a través del canal abierto
• Deprime el sistema activador reticular en el tronco encefálico

Efectos fisiológicos

• Cardiovasculares:
  • Depresión del centro vasomotor medular → vasodilatación periférica → acumulación periférica de sangre
  • ↓ Presión arterial → ↑ frecuencia cardíaca
  • Inótropo negativo
• Respiratorio: depresión del centro ventilatorio medular → respuesta reducida a la hipercapnia y la hipoxia
• SNC:
  • Vasoconstricción cerebral → ↓ flujo sanguíneo cerebral → ↓ PIC
  • ↓ Consumo de O₂ cerebral
• Renal: ↓ flujo sanguíneo renal → ↓ gasto urinario
• Hepático: ↓ flujo sanguíneo hepático

Farmacocinética

• Distribución:
  • Altamente liposoluble → capaz de atravesar la barrera hematoencefálica → rápida captación cerebral
  • Captación cerebral: aproximadamente 30 segundos
  • Concentración plasmática máxima: 20–30 minutos
• Metabolismo: hepático
• Excreción:
  • Renal
  • Fecal
• Sensibilidad al contexto:
  • Las dosis repetitivas llenan/saturan los compartimentos periféricos, minimizando el efecto de la redistribución.
  • La duración del efecto depende de la velocidad de eliminación.

Indicaciones

Los barbitúricos son un grupo de medicamentos sedantes-hipnóticos con las siguientes indicaciones:

• Trastornos epilépticos
• Síndromes de abstinencia
• Trastornos del sueño
• Ansiedad preoperatoria
• Inducción del coma médico → ↓ en la PIC
• Adyuvante en el tratamiento de la ↑ PIC
• Inducción de la anestesia
• Mantenimiento de la anestesia general

Efectos secundarios y contraindicaciones

Efectos secundarios:

• Depresión respiratoria
• Hipotensión
• Tolerancia
• Reacciones anafilácticas (raras)

Interacciones medicamentosas:

• Los medios de contraste y las sulfonamidas potencian el efecto al aumentar la concentración disponible.
• El etanol, los opioides y los antihistamínicos potencian los efectos sedantes a través de la sinergia.

Contraindicaciones:

• Estatus asmático
• Porfirias agudas e intermitentes
• Hipovolemia por propensión a la depresión cardiovascular

Benzodiazepinas

Descripción general

• El clordiazepóxido fue descubierto en 1955 y se autorizó su uso clínico en 1960.
• El diazepam, el lorazepam y el midazolam siguieron a la salida del mercado del clordiazepóxido y se utilizan ampliamente para la premedicación, la sedación consciente y la inducción de la anestesia general.
• Midazolam:
  • La benzodiazepina más utilizada para inducción de la anestesia
  • Se utiliza para múltiples propósitos (desde la sedación hasta la mitigación de las convulsiones)

Estructura química

• Estructura base: un anillo de benceno y un anillo de diazepina de 7 miembros
• Los diferentes grupos laterales afectan a la afinidad de unión y a la interacción con los receptores GABA.

Mecanismo de acción

La ocupación/activación del receptor GABAA aumenta la frecuencia de apertura del canal de cloruro (Cl-) asociado, lo que provoca la inhibición del potencial de acción:

Efectos fisiológicos

• Cardiovasculares:
  • ↓ Gasto cardíaco y resistencia vascular periférica → ↓ presión arterial
  • Coadministración con opioides → depresión miocárdica e hipotensión arterial
• Respiratorio: ↓ respuesta a la hipercapnia
• SNC:
  • ↓ Consumo de O₂
  • Leve ↓ del flujo sanguíneo cerebral → ↓ de la PIC
  • Sedación
  • Confusión y amnesia anterógrada
  • Desinhibición e inhibición motora
  • Ansiolisis
  • Relajación muscular

Farmacocinética

• Distribución:
  • Liposolubilidad → rápida absorción en el cerebro
  • Vida media:
    • Lorazepam: 15 horas
    • Diazepam: 2 horas
    • Midazolam: 2 horas
• Metabolismo: hepático (citocromo P450): a metabolitos hidrosolubles activos y no activos
• Excreción: principalmente renal

Indicaciones

• Inducción de anestesia general (midazolam):
  • Pérdida de conciencia más lenta y recuperación más prolongada que el propofol
  • Pérdida de conciencia más lenta y recuperación más prolongada que el etomidato
• Premedicación
• Sedación consciente
• Otros usos:
  • Estados de ansiedad (lorazepam y diazepam)
  • Espasticidad muscular (diazepam)
  • Abstinencia de etanol (clordiazepóxido y diazepam)

Efectos secundarios y contraindicaciones

Efectos secundarios:

• Depresión y paro respiratorio
• Confusión
• Cefalea
• Síncope
• Náusea/vómito
• Diarrea
• Temblores
• Laringoespasmo y/o broncoespasmo en neonatos (raro)
• Tolerancia y dependencia

Interacciones medicamentosas:

• La cimetidina ralentiza el metabolismo del diazepam en el citocromo P450.
• La eritromicina inhibe el metabolismo del midazolam → prolonga e intensifica los efectos
• Los opioides potencian la depresión miocárdica, la depresión respiratoria y la depresión del SNC.
• El etanol potencia la depresión miocárdica, la depresión respiratoria y la depresión del SNC.
• Los barbitúricos potencian la depresión miocárdica, la depresión respiratoria y la depresión del SNC.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad a las benzodiazepinas
• Glaucoma de ángulo cerrado

Sobredosis y toxicidad

Presentación clínica:

• Depresión del SNC
• Depresión e insuficiencia respiratoria
• Hipotensión

Tratamiento:

• Antídoto: flumazenil
• La administración de carbón activado está contraindicada debido al riesgo de aspiración.

Ketamina

Descripción general

• Aprobado para anestesia general con o sin otros agentes anestésicos
• El agente más cercano a un «anestésico completo»
• A menudo se utiliza para la sedación/anestesia de corta duración (e.g., reducción de fracturas o dislocaciones)

Estructura química

La ketamina es similar a la fenciclidina, un alucinógeno.

Mecanismo de acción

• Inhibe los canales NMDA (transmisión del glutamato) y los canales neuronales activados por la hiperpolarización de los nucleótidos cíclicos
• El mecanismo exacto de la anestesia y la analgesia sigue siendo controvertido → disocia los impulsos sensoriales de la corteza límbica (perjudica la percepción sensorial)

Efectos fisiológicos

• Cardiovasculares:
  • ↑ Gasto cardíaco y presión arterial
  • Depresión miocárdica con dosis altas
• Respiratorios:
  • Potente broncodilatador (utilizado en caso de broncoespasmo y asma)
  • ↑ Salivación
• SNC:
  • ↑ Consumo de O₂ → ↑ flujo sanguíneo cerebral → ↑ PIC
  • Modulador del estado de ánimo
  • Estimulación simpática e inhibición de la recaptación de epinefrina
  • Alucinaciones
  • Disociación

Farmacocinética

• Distribución:
  • Altamente liposoluble + aumento de la perfusión cerebral + aumento del gasto cardíaco → rápida captación cerebral
  • Vida media: 2 horas
• Metabolismo:
  • Hepático
  • Metabolitos: norketamina (conserva la actividad anestésica) y otros metabolitos hidrosolubles
• Excreción: renal

Indicaciones

• Inducción y mantenimiento de la anestesia
• Dolor agudo o crónico
• Otros usos:
  • Estatus epiléptico
  • Coadministración con propofol o midazolam en un pequeño bolo o infusión para la sedación consciente
  • Depresión grave o resistente al tratamiento

Efectos secundarios y contraindicaciones

Efectos secundarios:

• Estimulante cardiovascular
• Depresión respiratoria y apnea
• Puede ↑ PIC
• Asociado a reacciones de la recuperación postoperatoria:
  • Desorientación
  • Excitación
  • Alucinaciones
• Movimientos tónico-clónicos durante la administración
• Convulsiones
• Tolerancia

Interacciones medicamentosas:

• La coadministración con opioides produce apnea.
• Interacción sinérgica con anestésicos volátiles (e.g., óxido nitroso (N₂O))
• Interacción aditiva con agentes mediadores del receptor GABA (e.g., benzodiazepinas)

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad previa
• Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia
• Esquizofrenia
• Disección aórtica
• Infarto de miocardio

Administración cautelosa en:

• Enfermedad arterial coronaria
• Hipertensión no controlada
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Aneurismas arteriales
• Dependencia o intoxicación por alcohol

Etomidato

Descripción general

El etomidato es un agente anestésico intravenoso con las siguientes características:

• De acción ultracorta (i.e., de inicio rápido y corta duración)
• Hipnótico
• Mínima depresión de la presión sanguínea (utilizada en shock traumático)
• Metabolismo rápido

Estructura química

• Anillo de imidazol carboxilado:
  • Hidrosoluble en pH ácido
  • Liposoluble en pH fisiológico
• Estructuralmente, no está relacionado con los otros anestésicos

Mecanismo de acción

La ocupación/activación del receptor GABAA aumenta la sensibilidad para que el GABA reduzca la neuroexcitación.

Efectos fisiológicos

• Cardiovascular: leve ↓ en la resistencia vascular periférica
• SNC: ↓ consumo de O₂ cerebral → ↓ flujo sanguíneo cerebral → ↓ PIC
• Endocrino: inhibición de las enzimas implicadas en la síntesis de cortisol y aldosterona
• Propiedades antieméticas

Farmacocinética

• Distribución:
  • Liposolubilidad → rápida captación en el cerebro (30–60 segundos)
  • Vida media: 2–5 minutos
• Metabolismo:
  • Hidrolización por enzimas hepáticas y esterasas plasmáticas
  • Metabolito inactivo
• Excreción: renal

Indicaciones

• Inducción de anestesia general:
  • Efectos hemodinámicos mínimos
  • El inicio y la recuperación son rápidos.
• Sedación para procedimientos
• Tratamiento del síndrome de Cushing (uso distinto al de la ficha)

Efectos secundarios y contraindicaciones

Efectos secundarios:

• Supresión suprarrenal
• Hipotensión en la inducción
• Náuseas y vómitos postoperatorios
• Mioclonía y movimientos musculares transitorios

Interacciones medicamentosas:

• La coadministración con opioides produce apnea.
• El fentanilo aumenta los niveles plasmáticos y prolonga la eliminación.

Uso cauteloso:

• Sepsis
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedad hepática subyacente

Propofol

Descripción general

El propofol es el agente de inducción más utilizado.

Estructura química

La estructura química del propofol incluye un anillo de fenol sustituido con 2 grupos isopropilo.

Mecanismo de acción

• No se entiende por completo
• Puede implicar la facilitación de la neurotransmisión inhibitoria mediada por la unión del receptor GABAA
• Otros receptores y canales iónicos pueden estar implicados en el efecto.

Efectos fisiológicos

• Cardiovasculares:
  • ↓ Resistencia vascular sistémica → ↓ presión arterial
  • ↓ Precarga
  • ↓ Inotropismo
  • Alteración de la respuesta barorrefleja a la hipotensión
• Respiratorios:
  • Depresión respiratoria profunda y apnea
  • ↓ Reflejos de las vías aéreas superiores
• SNC:
  • ↓ Flujo sanguíneo cerebral → ↓ PIC
  • Acciones antieméticas

Farmacocinética

• Distribución:
  • Liposolubilidad → rápida captación en el cerebro
  • Inducción más rápida y menos «resaca»
  • Vida media: 40 minutos
• Metabolismo:
  • Conjugación hepática a metabolitos inactivos
  • Metabolismo extrahepático en menor medida
• Excreción: renal

Indicaciones

• Inducción de anestesia general:
  • Rápida aparición y recuperación
  • Efecto broncodilatador
  • No se ajusta la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática
• Sedación para procedimientos
• Otros usos:
  • Se utiliza en la UCI para la sedación prolongada
  • Estatus epiléptico

Efectos secundarios y contraindicaciones

Efectos secundarios:

• Hipotensión en la inducción
• Depresión respiratoria
• Bradicardia
• Hipertrigliceridemia (puede provocar pancreatitis)
• Mioclonía, espasmos musculares, opistótonos y/o hipo
• Ocasionalmente, causa cambios en el ECG (intervalo QT prolongado), pero rara vez es clínicamente significativo
• Orina de color verde (poco frecuente)
• Anafilaxia y angioedema

Interacciones medicamentosas:

• La coadministración de midazolam puede reducir la dosis necesaria de propofol para la inducción.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad previa
• Alergia grave al huevo y a los productos de soja

Sobredosis y toxicidad

El síndrome de infusión de propofol se produce en individuos con infusiones prolongadas de propofol:

Presentación clínica:

• Acidosis metabólica
• Hiperpotasemia
• Hiperlipidemia
• Rabdomiólisis
• Bradicardia
• Puede progresar a:
  • Insuficiencia renal
  • Colapso cardiovascular
  • Muerte

Tratamiento:

• Interrupción del propofol
• Terapia de soporte

Fentanilo

Descripción general

• Opioide de uso común en la práctica de la anestesia moderna
• Un opioide sintético muy potente (50–100 veces más potente que la morfina)
• Se utiliza con mayor frecuencia como sedante en personas intubadas

Estructura química

• Amida de ácido monocarboxílico
• Relacionados con las fenilpiperidinas

Mecanismo de acción

• Agonista opioide mu-selectivo → altera la percepción del dolor y aumenta el umbral del dolor
• 100 veces más potente que la morfina

Efectos fisiológicos

• Cardiovascular: activación vagal → ↓ frecuencia cardíaca y ligeramente ↓ presión arterial
• Respiratorio: depresión respiratoria
• SNC:
  • ↑ PIC
  • Relajación
  • Sedación
  • Analgesia
  • Euforia
  • Náuseas y vómitos
  • Rigidez muscular

Farmacocinética

• Distribución:
  • Alta liposolubilidad → rápida captación cerebral
  • Vida media: 2–4 horas tras una infusión continua
• Metabolismo: hepático (CYP3A4)
• Excreción: renal (predominantemente) y fecal

Indicaciones

• Inducción de anestesia general (a menudo como terapia adyuvante)
• Sedación
• Analgesia:
  • Dolor postoperatorio
  • Dolor severo no quirúrgico:
    • Incluye el dolor crónico asociado al cáncer
    • Parche transcutáneo disponible
    • Formulación transmucosa oral (bucal, sublingual) de acción rápida disponible

Efectos secundarios y contraindicaciones

Efectos secundarios:

• Depresión o paro respiratorio
• Confusión
• Somnolencia
• Náuseas y vómitos
• Alteraciones visuales
• Alucinaciones
• Delirium
• Disquinesia
• Íleo narcótico
• Estreñimiento

Interacciones medicamentosas:

• Depresor respiratorio y potenciador del SNC en conjunto con:
  • Benzodiazepinas
  • Relajantes musculares
  • Intoxicantes
  • Otros anestésicos
• El síndrome serotoninérgico puede ocurrir en conjunto con:
  • Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
  • Antidepresivos tricíclicos
  • Triptanos
• Los inhibidores del CYP3A4 prolongan la duración del efecto y/o los niveles del medicamento.
• Los inductores del CYP3A4 pueden disminuir la duración del efecto y/o los niveles del medicamento.

Contraindicaciones:

• Intolerancia conocida a los opioides
• Depresión respiratoria significativa
• Asma bronquial aguda o grave
• Obstrucción gastrointestinal o íleo
• Insuficiencia hepática
• Traumatismo craneal o ↑ PIC

Sobredosis y toxicidad

Presentación clínica:

• Depresión generalizada del SNC
• Depresión respiratoria
• Miosis
• Hipotensión de moderada a grave
• Náuseas y vómitos
• Puede presentarse ansiedad, agitación, alucinaciones o disforia.

Tratamiento:

• Antídoto: naloxona
• Terapia de soporte