Anemia: Descripción General y Tipos

Descripción General

Definición

La anemia es una deficiencia cuantitativa de Hb, el componente transportador de oxígeno de los eritrocitos. La anemia se observa cuando los niveles de Hb son aproximadamente:

• < 13,5 g/dL en hombres adultos
• < 12 g/dL en mujeres adultas
• < 11 g/dL en niños

Los niveles normales pueden variar en función del rango de referencia del laboratorio.

Epidemiología

• Se encuentra en pacientes de todas las edades, desde lactantes hasta ancianos
• Más común en las mujeres que en los hombres
• Prevalencia:
  • > 20% de los individuos que tienen > 85 años de edad
  • La anemia ferropénica leve es común en las mujeres en edad reproductiva.
• Las hemoglobinopatías son más frecuentes en determinadas etnias:
  • Enfermedad de células falciformes: Negros o afrodescendientes
  • Esferocitosis hereditaria: Ascendencia europea
  • Talasemia: Ascendencia mediterránea y del sudeste asiático

Repaso de anatomía y fisiología

• Los eritrocitos se producen en la médula ósea.
• Células madre hematopoyéticas pluripotentes → célula madre mieloide común → proeritroblasto → eritrocito
• La producción de eritrocitos es estimulada por la eritropoyetina, producida en los riñones.
• Los eritrocitos se eliminan a través del bazo: los eritrocitos senescentes, rígidos o anormales que no pueden pasar a través de las estrechas hendiduras esplénicas son retenidos y eliminados.

Etiología

La anemia puede ser causada por:

• Pérdida de sangre
• Disminución de la producción de eritrocitos
• Aumento de la destrucción de eritrocitos

Clasificación de la anemia según su etiología

Clasificación

La anemia se suele clasificar en los subtipos microcítico, normocítico o macrocítico en función del tamaño de los eritrocitos. El volumen corpuscular medio (VCM) refleja el tamaño de los eritrocitos y se reporta en un hemograma.

Anemia microcítica

La anemia microcítica se caracteriza por eritrocitos pequeños con un VCM bajo. Estas características suelen deberse a una disminución del contenido de Hb en los eritrocitos. Las causas incluyen:

• Anemia ferropénica:
  • Causa más común de anemia
  • Las causas incluyen:
    • Pérdida sanguínea gastrointestinal crónica
    • Sangrado menstrual abundante y crónico
    • Malabsorción de hierro en enfermedades gastrointestinales crónicas (e.g., enfermedad de Crohn o celiaquía)
    • Insuficiencia de hierro en la dieta
    • Embarazo
• Talasemia
• Anemia por enfermedades crónicas (etapas tardías)
• Intoxicación por plomo
• Anemia sideroblástica

Mnemotecnia:

Para recordar las causas de la anemia microcítica, utilice la mnemotecnia “TAILS” (en inglés):

• T – Thalassemia (talasemia)
• A – Anemia of chronic disease (anemia por enfermedad crónica)
• I – Iron deficiency anemia (anemia ferropénica)
• L – Lead poisoning (intoxicación por plomo)
• S – Sideroblastic anemia (anemia sideroblástica)

Anemia normocítica

La anemia normocítica tiene un VCM normal. A menudo el recuento de reticulocitos se utiliza para ayudar a limitar los diagnósticos diferenciales. (Los reticulocitos son células sanguíneas “nuevas” en circulación, y su nivel refleja la tasa de producción de nuevos eritrocitos). Las causas de la anemia normocítica incluyen:

Anemia hemolítica:

• Tendrá un recuento de reticulocitos corregido > 3%: indica que la médula ósea funciona normalmente
• Causada por defectos intrínsecos de los eritrocitos:
  • Enfermedad de células falciformes
  • Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
  • Hemoglobinuria paroxística nocturna
  • Esferocitosis hereditaria
• Causas debidas a defectos extrínsecos:
  • Anemia hemolítica autoinmune (e.g., lupus eritematoso sistémico)
  • Anemia hemolítica microangiopática (e.g., púrpura trombocitopenica trombótica, síndrome urémico hemolítico, CID)
  • Anemia hemolítica macroangiopática (e.g., con válvulas cardíacas protésicas o estenosis aórtica)
  • Infecciones (e.g., malaria)

Anemia no hemolítica:

• Tendrá un recuento de reticulocitos corregido < 3%: indica que la médula ósea no está respondiendo al factor estresante, lo que lleva a una subproducción de eritrocitos
• Causas:
  • Anemia por enfermedades crónicas (etapas tempranas), generalmente enfermedad renal crónica
  • Anemia por insuficiencia cardíaca
  • Anemia por deficiencia endocrina (e.g., hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal)
  • Diabetes mellitus
  • Obesidad
  • Malignidad
  • Anemias aplásicas
  • Pérdida de sangre < 1 semana atrás (la médula ósea funciona correctamente, pero aún no ha tenido tiempo suficiente para recuperar la pérdida de sangre)

Anemia macrocítica

La anemia macrocítica tiene un VCM elevado, o eritrocitos grandes. Las causas incluyen:

• Anemia megaloblástica (el problema está en la médula ósea):
  • Déficit de vitaminas necesarias para la correcta síntesis del ADN (debido a una ingesta dietética insuficiente o a una mala absorción):
    • Déficit de vitamina B₁₂
    • Déficit de folato
  • Causas raras:
    • Anemia de Diamond-Blackfan: aplasia eritroide congénita que suele presentarse en la infancia; los leucocitos y las plaquetas suelen ser normales
    • Aciduria orótica: enfermedad autosómica recesiva que se presenta con retrasos físicos e intelectuales en la infancia, resultante de defectos en el metabolismo del ácido orótico
• Anemia no megaloblástica (el problema está fuera de la médula ósea); puede deberse a:
  • Enfermedades hepáticas
  • Trastorno por consumo de alcohol
  • Reticulocitosis
  • Medicamentos (muchos)

Otras formas de clasificar la anemia

• Aguda o crónica
• Defectos heredados o adquiridos
• Primaria o secundaria

Presentación Clínica

Antecedentes

Detalles importantes a la hora de considerar un diagnóstico de anemia:

• Antecedentes de trastornos de la alimentación
• Antecedentes de cirugía gástrica o intestinal
• Antecedentes familiares de enfermedades hematológicas
• Medicamentos que causan o empeoran hemorragias
• Medicamentos que pueden causar anemia hemolítica
• Antecedentes de viajes
• Dieta especial que puede conducir a un déficit de vitaminas (e.g., vegana)
• Cantidad de alcohol consumido

Síntomas y hallazgos del examen físico

Los síntomas se desarrollan en función de la velocidad y la gravedad de la disminución de la Hb con respecto al valor inicial. La anemia también suele ser asintomática y se detecta solo en los estudios de laboratorio.

Diagnóstico

El proceso diagnóstico suele comenzar con la evaluación del hemograma, el VCM y el recuento de reticulocitos, que es mejor evaluar simultáneamente para empezar a limitar los diagnósticos diferenciales. Se puede obtener estudios adicionales en función de la presentación clínica del paciente.

Estudios serológicos

• Hallazgos del hemograma:
  • Disminución de la Hb (componente de los eritrocitos)
  • Disminución del hematocrito (Hct)(relación entre el volumen de eritrocitos y el volumen de sangre, expresada en porcentaje)
  • VCM: ayuda a reducir los diagnósticos diferenciales
  • Pancitopenia: suele observarse en la anemia megaloblástica
  • Factores que elevan la Hb y pueden enmascarar la anemia subyacente:
    • Tabaquismo
    • Hemoconcentración por hipovolemia
    • Gran altitud
• Evaluación de reticulocitos:
  • Recuento de reticulocitos:
    • Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros en circulación
    • Puede expresarse como un porcentaje de todos los eritrocitos o como un número absoluto
  • ↑ Del recuento de reticulocitos indica:
    • Hemólisis
    • Recuperación de la hemorragia
    • Eliminación de una injuria en la médula ósea (e.g., medicamento)
    • Reposición de nutrientes deficientes
  • Recuento de reticulocitos corregido:
    • Revela una respuesta adecuada frente a una inadecuada de la médula ósea
    • Cálculo: Recuento de reticulocitos × (Hct del paciente/Hct de referencia)
• Estudios del hierro:
  • Incluye:
    • Hierro en suero
    • Transferrina y saturación de transferrina
    • Ferritina
    • Capacidad total de fijación del hierro
  • ↓ Nivel de hierro corporal total → anemia ferropénica.
• Pruebas de laboratorio cuando se sospecha de anemia hemolítica:
  • Haptoglobina: ↓ con hemólisis
  • Lactato deshidrogenasa: ↑ con hemólisis
  • Bilirrubina indirecta: ↑ con hemólisis
  • Prueba de Coombs directa: detecta los anticuerpos adheridos a los eritrocitos, como en la eritroblastosis fetal (debido a la incompatibilidad Rh)
  • Prueba de Coombs indirecta: detecta los anticuerpos contra los eritrocitos extraños, que están presentes en la anemia hemolítica autoinmune
• Otras pruebas serológicas:
  • Panel metabólico completo: para evaluar la función renal y hepática
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
  • Nivel de vitamina B₁₂
  • Nivel de folato

Frotis de sangre periférica

Un frotis de sangre periférica puede ser útil para establecer la causa subyacente de una anemia.

Pruebas adicionales basadas en la presentación clínica

• Nivel de cobre para deficiencia
• Electroforesis de Hb
• Electroforesis de proteínas séricas
• Esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia: para detectar hemorragia digestiva oculta, especialmente en > 50 años de edad
• Biopsia de médula ósea:
  • Es importante tener en cuenta si otras líneas celulares son anormales
    • Leucopenia
    • Trombocitopenia
  • Hallazgos anormales
    • Sideroblastos anillados: anemia sideroblástica o intoxicación por plomo
    • Médula ósea hipocelular (punción de médula ósea seca): anemia aplásica
    • > 20% de blastos: leucemia

Tratamiento

Restablecer los recuentos sanguíneos

• Permitir que el cuerpo reponga sus propios eritrocitos:
  • Suplemento de los nutrientes que faltan
  • Detener hemorragias patológicas.
  • Tratar la enfermedad subyacente.
• Transfusión de eritrocitos para mantener la Hb
  • > 7 g/dL en la mayoría de los pacientes
  • > 8 g/dL en pacientes con enfermedades cardiovasculares

Educar al paciente sobre el estilo de vida

Si se cree que los factores del estilo de vida contribuyen a la anemia, se puede proporcionar educación al respecto:

• Consumo de alcohol
• Tabaquismo
• Ingesta dietética adecuada y suplementos

Tratar la causa subyacente

• Sustitución de nutrientes por vía oral para las carencias nutricionales:
  • Hierro
  • Vitamina B₁₂
  • Folato
• Tratar los problemas de malabsorción (e.g., enfermedad celíaca).
• Tratar la fuente de la hemorragia si es patológica, por ejemplo:
  • Malignidad:
    • Cáncer de endometrio
    • Neoplasia de colon, gástrica u otra gastrointestinal
  • Úlcera péptica
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (e.g., colitis ulcerosa)
  • Enfermedad diverticular severa
• Tratar las enfermedades crónicas subyacentes, en la medida de lo posible (e.g., considerar la inyección de eritropoyetina para la enfermedad renal crónica).
• Tratar las endocrinopatías si están presentes (e.g., levotiroxina para el hipotiroidismo).
• Evaluar los beneficios y riesgos de los medicamentos a largo plazo que pueden empeorar la anemia.

Comparación de los Tipos Comunes de Anemia

Anemias no hemolíticas

• Anemia ferropénica: tipo de anemia más común en todo el mundo. La anemia ferropénica se debe a una disminución del suministro de hierro, a un aumento de la pérdida de hierro (e.g., a través de una hemorragia digestiva desconocida) o a un aumento de la demanda de hierro (e.g., embarazo). El tratamiento consiste en la administración de suplementos y/o el control de la enfermedad subyacente.
• Talasemia: causa hereditaria de anemia microcítica e hipocrómica. La talasemia es una deficiencia de las cadenas de globina alfa (⍺) o beta (𝛽) que provoca una eritropoyesis ineficaz y hemólisis. Las presentaciones clínicas van desde los portadores asintomáticos hasta la anemia grave con una esperanza de vida reducida.
• Anemia megaloblástica: subgrupo de anemias macrocíticas debidas a una síntesis de ácido nucleico alterada en los precursores eritroides. Esta alteración de la síntesis conduce a una producción ineficaz de eritrocitos y a hemólisis intramedular. Las causas más comunes son las deficiencias de vitamina B₁₂ y de ácido fólico, que pueden deberse a una baja ingesta dietética, a afecciones subyacentes de malabsorción y a medicamentos. La presentación clínica incluye anemia, síntomas gastrointestinales y manifestaciones neurológicas.
• Anemia de células falciformes: Hb hereditaria autosómica recesiva debida a una mutación puntual en el gen de la beta-globina. La Hb anormal se polimeriza cuando se desoxigena, dando lugar a la deformación en forma de hoz de los eritrocitos. Estos eritrocitos enquistados se hemolizan con facilidad y provocan una obstrucción microvascular con isquemia de órganos asociada, crisis de dolor grave y complicaciones sistémicas. Las células falciformes suelen verse en un frotis de sangre periférica.
• Anemia sideroblástica: este grupo heterogéneo de trastornos de la médula ósea se caracteriza por la acumulación anormal de hierro en las mitocondrias de los precursores eritroides. El hierro acumulado aparece como gránulos distribuidos en forma de anillo alrededor del núcleo (sideroblastos en anillo). Las anemias sideroblásticas pueden deberse a defectos hereditarios en la síntesis del hemo o pueden adquirirse a través del alcoholismo, intoxicación por plomo, medicamentos y deficiencias vitamínicas. Los niveles de hierro en suero suelen ser elevados.

Anemias hemolíticas

Las anemias hemolíticas son el resultado de la destrucción o eliminación prematura de los eritrocitos. En concreto, pueden deberse a un daño causado por un estrechamiento de la luz vascular (hemólisis intravascular) o a un aumento del aclaramiento esplénico (hemólisis extravascular). El aclaramiento esplénico puede ser el resultado de anomalías intrínsecas de los eritrocitos (e.g., membranas, enzimas o Hb anormales) o de un recubrimiento extrínseco de anticuerpos por parte del sistema inmunitario (e.g., incompatibilidad ABO).

Algunos ejemplos de anemias hemolíticas son:

• Esferocitosis hereditaria: causada por una deficiencia de la proteína del citoesqueleto en la membrana de los eritrocitos. Esta deficiencia da lugar a la pérdida de estabilidad de la membrana y a la deformabilidad de los eritrocitos, lo que provoca su forma esférica (esferocitos). Estas células están predispuestas a la degradación esplénica, lo que conduce a la hemólisis extravascular. Los hallazgos físicos incluyen ictericia y esplenomegalia, mientras que las pruebas de laboratorio son consistentes con anemia hemolítica. El tratamiento definitivo de la esferocitosis hereditaria es la esplenectomía.
• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: esta anemia hemolítica intravascular recesiva ligada al cromosoma X se debe a una anomalía heredada en la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de los eritrocitos, que genera nicotinamida adenosina dinucleótido fosfato, que protege a los eritrocitos de las lesiones oxidativas. Los pacientes tienen hemólisis episódica cuando las células se encuentran con factores de estrés oxidativo.
• Anemia aplásica: enfermedad rara que pone en peligro la vida y que se caracteriza por la pancitopenia y la hipocelularidad de la médula ósea en ausencia de células anormales, lo que refleja un daño en las células madre hematopoyéticas. La anemia aplásica puede ser adquirida o heredada. Se conocen múltiples causas, como el daño autoinmune a las células madre hematopoyéticas, medicamentos, sustancias químicas, radiación de todo el cuerpo, infecciones virales, enfermedades inmunológicas, embarazo, la anemia de Fanconi y el síndrome de Down.
• Anemia hemolítica autoinmune: tipo raro de anemia hemolítica que se caracteriza por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra los eritrocitos, lo que provoca la destrucción de estas células en el bazo. La anemia hemolítica autoinmune se clasifica como “caliente” o “fría”, dependiendo de la reactividad térmica de los autoanticuerpos. La etiología es diversa e incluye infecciones, enfermedades autoinmunes, trastornos linfoproliferativos y medicamentos.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna: anemia hemolítica crónica adquirida, rara y grave, con exacerbaciones periódicas. La hemoglobinuria paroxística nocturna suele surgir luego de un diagnóstico de insuficiencia de la médula ósea/anemia aplásica, pero también puede surgir de novo. El defecto subyacente es una mutación somática en una célula madre hematopoyética multipotente del gen PIGA ligado al cromosoma X, seguida de una expansión clonal de las células madre mutadas. Estos eritrocitos anormales sufren principalmente hemólisis intravascular y pueden formar parte de una tríada clínica única que también incluye pancitopenia y trombosis venosa.