Amigdalitis

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Amigdalitis viral: niños < 5 años y adultos jóvenes
• Amigdalitis estreptocócica:
  • Niños de 5–15 años (no se observa en niños < 3 años de edad)
  • En adultos: a menudo antes de los 40 años
  • Más frecuentes en invierno y primavera

Etiología

• Viral (la más común):
  • Virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés): causa el 90% de las mononucleosis infecciosas
  • Adenovirus
  • Coxsackie
  • Citomegalovirus (CMV)
  • Influenza A y B
  • Virus de la parainfluenza
  • Virus respiratorio sincitial
  • Coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés)
  • Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Bacteriana:
  • Streptococcus del grupo A (GAS, por sus siglas en inglés): la causa bacteriana más común
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Corynebacterium diphtheriae
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Fusobacterium
• Micótica: Candida (observada en portadores de prótesis dentales, pacientes asmáticos que utilizan inhaladores de corticosteroides, pacientes inmunocomprometidos)

Presentación Clínica

Infección viral

• Exudados amigdalinos leves
• Conjuntivitis
• Tos (infección de las vías respiratorias superiores)
• Rinorrea
• Mononucleosis infecciosa: fatiga, bazo/esplenomegalia palpable o adenopatías axilares

Infección bacteriana

• Amigdalitis por GAS:
  • Febril (> 38°C (100,4°F))
  • Dolor de garganta (puede ser grave), malestar general
  • Eritema y exudado en la faringe y amígdalas
  • Adenopatías cervicales anteriores sensibles e inflamadas
  • Petequias palatinas
  • Lengua de fresa
  • Erupción escarlatiniforme
• Amigdalitis por C. diphtheriae:
  • Se presenta con dolor de garganta y fiebre
  • Comúnmente visto en individuos no vacunados
  • Paciente con una pseudomembrana amigdalina gris (característica distintiva de la enfermedad)
• Amigdalitis por N. gonorrhoeae:
  • Dolor de garganta y fiebre en personas sexualmente activas
  • Junto con el dolor de garganta, es frecuente que aparezcan síntomas relacionados con la infección del tracto genital.

Infección micótica

• Muguet o tordo (candidiasis orofaríngea): placas blancas en la orofaringe
• Muchos pacientes son asintomáticos; algunos con sensación algodonosa en la boca y dolor oral al comer

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, ya que se basa en los antecedentes y los hallazgos de la exploración física.

Evaluación inicial

• Edad del paciente
• Síntomas acompañantes: Las enfermedades virales comunes tienen otros síntomas, como tos, conjuntivitis y rinorrea.
• Factores de riesgo (exposición escolar, compromiso inmunitario, estado de vacunación, antecedentes sexuales y de drogas ilícitas, estación del año)

Pruebas

Infección por Streptococcus del grupo A:

• Pruebas del GAS:
  • Prueba rápida de antígeno estreptocócico o prueba rápida de detección de antígeno (RADT, por sus siglas en inglés): preferible para el estudio inicial
  • Cultivo de muestra faríngea
  • Ensayos moleculares
• Uso de los criterios de Centor en la amigdalitis por GAS:
  • 4 hallazgos con 1 punto cada uno
  • Modificado para incluir la edad del paciente
  • La probabilidad de GAS aumenta a medida que aumenta el total de puntos.
  • Las características de los criterios de Centor (en inglés):
    • C – Cough (ausencia de tos)
    • E – Exudate (exudado)
    • N – Cervical Nodes (nódulos cervicales)
    • T – Temperature (temperatura, fiebre)
    • OR – Modificador «joven» o (OR, en inglés) «viejo»: edad 3–14 años: + 1, edad 15–44 años: 0, edad ≥ 45 años: – 1
  • Puntuación:
    • < 2 amigdalitis por GAS improbable
    • 2–3: realizar pruebas para detectar GAS
    • > 3: realizar pruebas para detectar GAS; en casos raros, tratamiento empírico si no se dispone de pruebas
• Se sigue recomendando la evaluación del riesgo y el juicio clínico para las pruebas:
  • La infección estreptocócica se presenta de forma similar a otras etiologías.
  • Los hallazgos de la exploración física por sí solos pueden llevar a un tratamiento excesivo con antibióticos.
• En adultos:
  • RADT positivo: se administra el tratamiento
  • RADT negativo: sin antibióticos; generalmente, no es necesario el cultivo (baja incidencia de complicaciones como la fiebre reumática)
• En niños y adolescentes:
  • Descartar síntomas virales.
  • Prueba inicial con RADT
  • Si la RADT es negativa, se recomienda un cultivo de garganta de seguimiento (ya que la RADT puede fallar hasta en un 30%).
  • Si el RADT es positivo: Tratar la infección.
  • Es importante determinar la infección por GAS, debido a que el grupo etario tiene riesgo de fiebre reumática, glomerulonefritis y complicaciones supurativas

Chequeo de otras etiologías:

• Mononucleosis infecciosa:
  • Monospot (prueba de anticuerpos heterófilos): positivo en la infección por EBV
  • El hemograma mostraría linfocitosis.
• Dependiendo de los antecedentes y los factores de riesgo:
  • Prueba del VIH
  • Prueba de amplificación del ácido nucleico o cultivo para N. gonorrhoeae
  • Preparación de hidróxido de potasio (KOH) en raspados de lesiones orales: levaduras +/- hifas en la infección por cándida

Tratamiento

Tratamiento complementario

• Analgésicos (acetaminofén) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Corticosteroides (en casos de inflamación grave de las amígdalas)
• Hidratación y gárgaras con agua salada

Infección viral

• Manejo de soporte
• Enfermedades virales con tratamiento específico disponible:
  • Influenza (para indicaciones específicas): oseltamivir, zanamivir, baloxavir, peramivir
  • VIH: iniciar la terapia antirretroviral

Infección por Streptococcus del grupo A

• Penicilina V o amoxicilina; cefalosporina de primera generación como alternativa
• Clindamicina/claritromicina/azitromicina, en caso de alergia a la penicilina
• La ampicilina debe evitarse si se sospecha de mononucleosis (induce una erupción generalizada).
• Profilaxis (amigdalectomía) para la amigdalitis estreptocócica recurrente:
  • Indicado para pacientes de 1–18 años (criterios de Paradise):
    • 3 episodios anuales durante 3 o más años
    • 5 episodios anuales durante 2 años
    • 7 episodios en 1 año
  • Los episodios de amigdalitis deben tener documentación de ≥ 1 de los siguientes:
    • Temperatura de 38,3°C (101°F)
    • Adenopatía cervical
    • Exudado amigdalino
    • Prueba positiva de GAS

Otras infecciones bacterianas

• Difteria: eritromicina o penicilina G/V
• Amigdalitis por gonorrea: ceftriaxona y azitromicina

Infección por cándida (candidiasis orofaríngea)

• Agentes tópicos: pastillas de clotrimazol, tableta bucal de miconazol, suspensión oral de nistatina
• Agentes sistémicos: fluconazol

Relevancia Clínica

Las siguientes son las complicaciones asociadas a la amigdalitis/faringitis bacteriana:

• Otitis media aguda: un tipo de infección de oído dolorosa que se produce cuando el oído medio se inflama e infecta. Esta afección puede producirse por una faringitis a través del recorrido por la trompa de Eustaquio.
• Absceso retrofaríngeo: acumulación de pus en el interior del espacio retrofaríngeo, que se extiende a partir de infecciones locales o que proviene de un traumatismo, como los procedimientos dentales. Si está presente, puede extenderse rápidamente, causar obstrucción de las vías respiratorias y provocar la muerte. El diagnóstico y el tratamiento inmediatos son esenciales.
• Sepsis/bacteriemia: fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión y/o alteración del estado mental que conllevan una disfunción orgánica sistémica. La sepsis es el resultado de la entrada de bacterias en el torrente sanguíneo desde una infección previamente localizada.
• Adenitis cervical: inflamación e infección en los ganglios linfáticos de la cadena cervical a lo largo del cuello. La afección puede producirse a través de la translocación de bacterias desde la faringe infectada.
• Absceso periamigdalino: colección purulenta entre la cápsula de la amígdala palatina y los músculos faríngeos. La afección se presenta con fiebre, dolor de garganta y odinofagia y, al examinarla, se observa un abultamiento alrededor (principalmente superior) de las amígdalas faríngeas.
• Escarlatina: fiebre, dolor de garganta, lengua de fresa y erupción cutánea generalizada en forma de papel de lija debido a una reacción de hipersensibilidad a la exotoxina producida por el GAS. El reconocimiento temprano de la faringitis por GAS y el tratamiento antibiótico posterior pueden prevenir esta complicación.
• Fiebre reumática aguda: miocarditis, valvulitis (regurgitación mitral) y valvulopatía (regurgitación/estenosis mitral +/- aórtica) por reacción cruzada de anticuerpos de una infección por GAS. El reconocimiento temprano de la faringitis por GAS y el tratamiento antibiótico posterior pueden prevenir esta complicación.
• Glomerulonefritis postestreptocócica: reacción de hipersensibilidad de tipo III que puede producirse entre 1–3 semanas después de la infección inicial por GAS. La presentación clínica incluye hematuria microscópica o macroscópica, edema e hipertensión. El diagnóstico se realiza a través de títulos elevados de anticuerpos contra antígenos estreptocócicos y niveles bajos de C3.

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la amigdalitis:

• Epiglotitis: también se presenta con fiebre, dolor de garganta y odinofagia; sin embargo, la presencia de linfadenopatía y exudado alrededor de las amígdalas distingue la amigdalitis de la epiglotitis.
• Crup: también llamado laringotraqueobronquitis. El crup es causado por una infección viral o, en raras ocasiones, por una infección bacteriana que provoca inflamación en el interior de la tráquea. La infección interfiere con la respiración normal. Los pacientes desarrollan una tos perruna característica y estridor, pero también pueden presentar un agrandamiento agudo de las amígdalas.
• Síndrome de Lemierre: tromboflebitis supurativa de la vena yugular, a menudo causada por Fusobacterium necrophorum. Los síntomas incluyen fiebre alta, inflamación unilateral del cuello (que puede ser similar a una linfadenopatía) y dolor con síntomas respiratorios. Esta enfermedad afecta a adolescentes y adultos sanos.