Amenorrea Secundaria

Descripción General

Definición

La amenorrea secundaria se define como:

• Ausencia de menstruación durante 3 meses en una mujer con ciclos menstruales previamente regulares
• Ausencia de menstruación durante 6 meses en una mujer con ciclos menstruales irregulares previos
• Ausencia de menstruaciones durante 3 ciclos (para mujeres con ciclos más largos)

Fisiología normal

Las hormonas del eje hipotalámico-pituitario-ovárico y toda la anatomía relevante deben estar presentes y funcionando para que la menstruación ocurra con regularidad.

• Eje hipotalámico-pituitario-ovárico:
  • Hipotálamo → hormona liberadora de gonadotropina (GNRH)
  • Pituitaria → hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH)
  • Ovario → estrógeno y progesterona
  • En general: GNRH → FSH y LH → estrógeno y progesterona
• Fase folicular/proliferativa:
  • El pulso de GNRH estimula la liberación de FSH.
  • La FSH estimula el desarrollo folicular dentro de los ovarios.
  • Los folículos en desarrollo producen estrógeno, específicamente estradiol.
  • Estrógeno:
    • Estimula la proliferación endometrial
    • Inhibe la secreción de FSH (inhibición por retroalimentación)
• Ovulación: provocada por un aumento de LH
• Fase lútea/secretora:
  • El folículo ovulado ahora se llama cuerpo lúteo.
  • El cuerpo lúteo produce tanto estradiol como progesterona.
  • Progesterona:
    • Estabiliza el endometrio
    • Hace que el endometrio madure y se convierta en endometrio secretor capaz de sostener un embarazo.
    • Consejo de estudio: progesterona = “hormona progestacional” → producida solo después de la ovulación, cuando la gestación es posible
  • El estradiol y la progesterona se secretan durante 14 días después de la ovulación (tiempo suficiente para que se implante un embrión fertilizado).
  • Si está embarazada: el cuerpo lúteo continúa produciendo progesterona hasta que la placenta puede hacerse cargo.
  • Si no está embarazada: el cuerpo lúteo se involuciona → los niveles de estradiol y progesterona caen
• Fase menstrual:
  • La pérdida de hormonas estabilizadoras (particularmente progesterona) desencadena la ruptura del endometrio → menstruación
  • Punto clave: la abstinencia de progesterona desencadena sangrado.
    • Sin ovulación → sin progesterona
    • Sin progesterona → sin menstruaciones regulares (aunque aún puede ocurrir sangrado uterino anormal)
    • Muchas causas de amenorrea secundaria implican la interrupción de la ovulación.

Etiología y Fisiopatología

Causas obstétricas

El embarazo es la causa más común de amenorrea secundaria. ¡Siempre descarta esto primero!

Causas hipotalámicas y pituitarias

• Fisiopatología:
  • Si la GNRH no se libera o es disfuncional, hay:
    • No se libera FSH/LH de la hipófisis
    • Sin estimulación ovárica
    • Sin producción de estrógenos
    • Sin proliferación endometrial
    • Sin menstruación
• Amenorrea hipotalámica funcional:
  • La causa más común de amenorrea secundaria no relacionada con el embarazo
  • La forma en que el cuerpo impide la reproducción en momentos de estrés físico o psicológico severo:
    • Estrés (↑ cortisol)
    • Falta de nutrición o pérdida de peso (trastornos alimentarios o hambruna)
    • Sobreejercicio (común en atletas femeninas)
  • Triada de atletas femeninas:
    • Disfunción menstrual
    • ↓ Energía (con o sin trastorno alimentario)
    • ↓ Densidad ósea
• Hiperprolactinemia:
  • ↑ Prolactina → ↓ GNRH
  • Muchos medicamentos pueden ↑ la prolactina:
    • Antipsicóticos
    • Antidepresivos cíclicos
    • Metoclopramida
  • A menudo causado por adenomas hipofisarios
  • Un mecanismo similar puede resultar del hipotiroidismo primario y central: ↑ hormona liberadora de tiroides → ↑ liberación de prolactina
• Enfermedad sistémica:
  • Una enfermedad grave puede ↓ GNRH.
  • Los ejemplos comunes incluyen:
    • Diabetes mellitus tipo 1
    • Enfermedad celíaca
    • Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
• Enfermedades infiltrativas:
  • Sarcoidosis
  • Hemocromatosis
• Neoplasia/masa selar:
  • Craneofaringioma
  • Linfoma
  • Histiocitosis de células de Langerhans
• Síndrome de la silla turca vacía
• Síndrome de Sheehan:
  • Hemorragia postparto severa → infarto hipofisario isquémico → hipopituitarismo
  • Puede causar amenorrea, ↓ prolactina, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal

Causas ováricas

• Fisiopatología:
  • Los ovarios o los ovocitos son anormales.
  • Sin ovocitos sanos → sin estrógeno ni progesterona → sin estimulación endometrial → sin menstruación
  • ↑ FSH porque los ovarios no responden adecuadamente
• Insuficiencia ovárica prematura:
  • El agotamiento de los ovocitos y la menopausia clínica a < 40 años
  • Causas del punto de interés:
    • Premutación de FMR1 (gen que causa el síndrome de X frágil)
    • Síndrome de Turner
    • Quimioterapia o radiación
    • Idiopática

Otras causas de disfunción ovulatoria o anovulación crónica

• Fisiopatología:
  • Interferencia hormonal en el eje hipotalámico-pituitario-ovárico
  • El desarrollo folicular es anormal → los ovocitos no son ovulatorios → no se produce progesterona → no hay menstruación
  • El mecanismo completo a menudo se comprende de manera incompleta.
  • Puede incluir:
    • ↑ Andrógenos
    • Alteraciones en FSH o LH
    • Exceso de exposición a estrógenos → inhibición de la retroalimentación en la hipófisis → ↓ FSH
    • ↑ Hormona adrenocorticotrópica (ACTH), cortisol u otros glucocorticoides (endógenos o exógenos)
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP):
  • Oligomenorrea/amenorrea más ↑ andrógenos
  • Los ovarios de apariencia poliquística pueden o no estar presentes.
  • Una afección de anovulación crónica.
  • Asociado con el síndrome metabólico:
    • Resistencia a la insulina
    • Hiperlipidemia
    • Hipertensión
    • Asociado a la obesidad
• Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica:
  • Deficiencia congénita de 21-hidroxilasa → ↑ niveles de andrógenos
  • Clínicamente indistinguible del SOP, excepto en la evaluación de laboratorio
• Tumores secretores de andrógenos (ováricos o suprarrenales)
• Tumores secretores de estrógeno (ovárico)
• Hipertiroidismo
• Síndrome de Cushing: ↑ cortisol o glucocorticoides (endógenos o exógenos) → alteración del eje hipotalámico-pituitario-ovárico (↓ FSH)
• Insuficiencia suprarrenal: ↓ producción de cortisol → ↑ ACTH → altera el eje hipotalámico-pituitario-ovárico (↓ FSH)

Causas anatómicas

• Fisiopatología:
  • Obstrucción física del tracto de salida
  • Por definición, hay antecedentes de menstruaciones anteriores → anatomía uterina y vaginal normal al nacer
  • Cualquier defecto es adquirido.
• Síndrome de Asherman:
  • Adherencias uterinas
  • Puede resultar de:
    • Cirugías uterinas (e.g., dilatación y curetaje)
    • Infecciones (e.g., enfermedad pélvica inflamatoria)
• Estenosis cervical:
  • Cicatrización después de procedimientos cervicales realizados para tratar la displasia cervical
  • Más probable después de múltiples procedimientos

Resumen de las causas más comunes

Presentación Clínica

Una mujer en edad reproductiva con ausencia de menstruación por:

• 3 meses con antecedentes de ciclos menstruales previamente regulares
• 6 meses con antecedentes de ciclos menstruales irregulares previos
• 3 longitudes de ciclo (para mujeres con longitudes de ciclo más largas)

Las características clínicas dependen de la etiología subyacente, pero pueden incluir:

• Signos de embarazo:
  • Fatiga
  • Náuseas
  • Agrandamiento del útero
• Signos de amenorrea hipotalámica funcional:
  • Bajo peso o pérdida de peso reciente
  • Antecedente de trastorno alimentario
  • Atleta femenina o antecedentes de ejercicio excesivo
  • Fractura osteoporótica
• Signos de hiperprolactinemia:
  • Galactorrea
  • Congestión mamaria
• Signos de hipotiroidismo
  • Fatiga
  • Estreñimiento
  • Adelgazamiento del cabello, la piel o las uñas
  • Sensación frío
• Signos de hiperandrogenismo (considere SOP, hiperplasia adrenal congénita y tumores secretores de andrógenos):
  • Hirsutismo (crecimiento de vello facial y corporal)
  • Acné cístico
  • Pérdida de cabello de patrón masculino
  • Virilización (ocurre solo cuando los andrógenos son ↑↑)
• Signos de menopausia/insuficiencia ovárica prematura:
  • Sofocos
  • Sudoración nocturna
  • Cambios de humor
  • Sequedad vaginal
  • Disminución de la libido

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

Pruebas iniciales:

• Prueba de embarazo en orina positiva o hCG cualitativa → embarazada
• ↑ Prolactina → hiperprolactinemia
• Pruebas de función tiroidea:
  • TSH ↓ o normal con ↓ tiroxina (T₄) → hipotiroidismo central
  • ↑ TSH con ↓ T₄ → hipotiroidismo primario
  • ↓ TSH con ↑T₄ → hipertiroidismo
• FSH y estrógenos:
  • ↑ FSH y ↓ estradiol: insuficiencia ovárica prematura
  • ↓ FSH y ↓ estradiol: hipogonadismo hipotalámico → amenorrea hipotalámica funcional, enfermedad sistémica, enfermedad infiltrativa, tumores cerebrales
  • ↓ FSH y ↑ estradiol: el estrógeno suprime la FSH → observe la testosterona
• Testosterona:
  • ↑ Testosterona y ↑ estradiol: SOP
  • ↓ Testosterona y ↑ estradiol: tumor ovárico secretor de estrógenos
  • ↑ Testosterona y ↓ estradiol: tumor de ovario secretor de testosterona

Si hay signos de ↑ andrógenos, pero la testosterona es normal:

• Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S):
  • Un andrógeno suprarrenal que puede causar irregularidades menstruales cuando ↑
  • Puede ser ↑ en tumores suprarrenales
• 17-hidroxiprogesterona:
  • El sustrato para la 21-hidroxilasa
  • ↑ en hiperplasia suprarrenal adrenal congénita no clásica
• SOP:
  • Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas
  • Panel de lípidos en ayunas

Imagenología

• Ultrasonido pélvico:
  • SOP: ovarios de apariencia poliquística y endometrio engrosado (debido a la exposición al estrógeno sin progesterona posovulatoria)
  • Insuficiencia ovárica prematura: endometrio delgado (debido a la falta de exposición al estrógeno)
  • Tumores ováricos secretores de hormonas: masa ovárica sólida
• RM cerebral:
  • Si se sospecha una causa hipotalámica (o hipofisaria) distinta de la amenorrea hipotalámica funcional o enfermedad sistémica
  • Hiperprolactinemia: probablemente secundaria a un adenoma hipofisario
  • Enfermedades infiltrativas
  • Masas o tumores
• Exploración DEXA:
  • Evaluar la densidad mineral ósea en pacientes con hipogonadismo hipotalámico
  • Especialmente importante en los trastornos alimentarios y en atletas con riesgo de la tríada de la atleta femenina

Desafío de progestina

• Evalúe si hay sangrado después de un curso de 10 días de una progestina.
• Si se produce sangrado por deprivación:
  • Prueba que la paciente puede menstruar con una exposición adecuada a las hormonas
  • Sugiere anovulación → estrógeno sin progesterona
  • Considere SOP u otras afecciones con estrógeno sin oposición.
• Si no se presenta sangrado por deprivación:
  • Sospeche de un problema del eje hipotalámico-pituitario-ovárico o de una obstrucción del tracto de salida.
  • Haz un desafío de estrógeno-progestina.

Desafío estrógeno-progestina

• Administre estrógeno para estimular el endometrio, seguido de un curso corto de progestina → evalúe si hay sangrado
• Si se produce sangrado por deprivación:
  • Demuestra que el paciente puede menstruar con la exposición hormonal adecuada
  • Sugiere que no hay producción de hormonas ováricas → no hay estrógeno ni progesterona
  • Considere las causas hipotalámicas y la insuficiencia ovárica prematura.
• Si no se presenta sangrado por deprivación:
  • Demuestra que el problema está en el útero o en el tracto de salida
  • Considere el síndrome de Asherman (antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía uterina previa) o estenosis cervical (antecedentes de procedimientos cervicales).

Tratamiento

El tratamiento depende de la etiología.

Tratar otras afecciones médicas:

• Atención obstétrica, si está embarazada
• Tratamiento del hipotiroidismo o hipertiroidismo
• Enfermedad sistémica

Gestión del estilo de vida:

• Amenorrea hipotalámica funcional:
  • Aumento de peso (hasta un IMC > 19)
  • ↓ Intensidad del ejercicio
  • Psicoterapia
  • Tratamiento del estrés
• SOP: pérdida de peso, si tiene sobrepeso

Tratamiento médico:

• Asegúrese de que el paciente tenga exposición al estrógeno y la progesterona a través de:
  • Reanudación de la ovulación normal
  • Píldoras anticonceptivas orales
  • Terapia de reemplazo hormonal
• Hiperprolactinemia:
  • Agonistas de la dopamina → ↓ prolactina → restaurar la función eje hipotalámico-pituitario-ovárico
  • Opciones: cabergolina, bromocriptina
• Hiperandrogenismo/SOP:
  • Píldoras anticonceptivas orales
  • Espironolactona
  • Agentes sensibilizantes a la insulina (metformina)

Tratamiento quirúrgico:

• Corregir obstrucciones anatómicas.
• Tumores especiales.

Tratamiento de fertilidad, si lo desea:

• Inducción de la ovulación
• Fertilización in vitro