Alopecia

Descripción General

Fases normales del crecimiento del cabello

1. Anágena:
   • Período de crecimiento activo
   • Aproximadamente el 90% de los folículos pilosos se encuentran en la fase anágena.
   • Dura de 2–6 años
2. Catágena:
   • Período transitorio de degeneración o regresión folicular
   • < 1% de todos los folículos pilosos están en la fase catágena.
   • Dura 2–3 semanas
3. Telógena:
   • Período de descanso
   • Aproximadamente el 10% de los folículos pilosos se encuentran en la fase telógena.
   • Dura 2–3 meses
4. Después de la fase telógena, los pelos se caen del cuero cabelludo a un ritmo de 50–100 pelos por día.

Clasificación o tipos de alopecia

Las clasificaciones más comunes de la pérdida de cabello son la alopecia cicatricial, la alopecia no cicatricial y los trastornos capilares estructurales.

Cicatricial:

El folículo piloso sufre un daño irreversible, que se cura a través de la fibrosis, lo que lleva a un cese del ciclo del cabello y a la pérdida permanente del mismo.

• Secundaria: causada por una inflamación debida a un traumatismo físico o a una afección que no es una enfermedad primaria del cuero cabelludo (incluye tinea capitis, neoplasias, radioterapia y cicatrices quirúrgicas)
• Primaria: causada por trastornos inflamatorios del cuero cabelludo en los que el folículo piloso es el objetivo principal de la destrucción, lo que provoca la pérdida permanente del cabello (dividida en 3 subtipos: linfocítica, neutrofílica y mixta)

No cicatricial:

La inflamación es leve o inexistente, por lo que el folículo piloso no está dañado, lo que da lugar a una pérdida no permanente de cabello (dividida en 3 subtipos: focal, con patrón y difusa).

Trastornos estructurales del cabello:

Los trastornos capilares estructurales son alteraciones hereditarias o adquiridas de la estructura del cabello que dan lugar a un cabello frágil o quebradizo, lo que provoca la rotura del cabello o la aparición de fallos en su crecimiento.

Diagnóstico

Antecedentes:

• Es importante determinar la duración , tasa de progresión, ubicación, patrón y extensión de la pérdida de cabello junto con los síntomas asociados del paciente, trastornos/eventos médicos, antecedentes familiares de pérdida de cabello, medicamentos y dieta/ingesta calórica.
• Medicamentos asociados a la caída del cabello:
  • Amantadina
  • Amiodarona
  • Isotretinoína
  • Anticoagulantes
  • Ketoconazol
  • Anticonvulsivos
  • Litio
  • Captopril
  • Penicilamina
  • Estatinas
  • Propranolol
  • Cimetidina
  • Colchicina
• Afecciones médicas asociadas a la caída del cabello:
  • Enfermedad grave, cirugía y/o estrés psicológico
  • Pérdida de peso significativa
  • Deficiencia crónica de hierro
  • Trastornos de la tiroides
  • Parto
  • Intoxicación por arsénico, mercurio o talio

Examen físico:

• Inspección visual:
  • Presencia o ausencia de ostia folicular (ausencia = alopecia cicatricial)
  • Distribución y densidad del cabello
  • Patrón de pérdida de cabello
  • Uso de papel de color contrastado para visualizar completamente el cabello
  • Examinar otros lugares del cabello, además de las uñas, la piel y los dientes
• Tricroscopia: dermatoscopia del cabello y del cuero cabelludo, que permite visualizar mejor la epidermis, ostia foliculares, tallos del cabello, escamas,eritema y vasos sanguíneos
• Prueba del tirón del cabello: identifica la pérdida activa del cabello agarrando y tirando ligeramente de 50-60 fibras capilares, la extracción fácil de > 6 fibras capilares sugiere una pérdida activa del cabello

Pruebas adicionales:

• Microscopía: evaluación microscópica de las puntas de los pelos proximales, lo que es útil para determinar la fase de desprendimiento del pelo
• Biopsia del cuero cabelludo: se utiliza en las formas de alopecia cicatricial para distinguir las causas inflamatorias de las no inflamatorias
• Tricogramas y fototricogramas: utilizados para evaluar la pérdida de cabello no cicatricial y la respuesta al tratamiento
• Laboratorio:
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) para evaluar los trastornos tiroideos
  • Hierro y ferritina en suero para evaluar la deficiencia de hierro
  • Prueba de reagina plasmática rápida para evaluar por sífilis

Alopecia Androgénica

Definición

La alopecia androgénica es un tipo hereditario de pérdida de cabello que está mediada por la presencia del andrógeno dihidrotestosterona (DHT) y es el tipo más común de alopecia.

Pérdida de cabello con patrón masculino

• Epidemiología:
  • Es la alopecia más común en los hombres
  • La prevalencia aumenta con la edad.
  • Afecta al 80% de los hombres a los 80 años
  • Prevalencia menor en chinos, asiáticos y afroamericanos que en caucásicos
• Etiología:
  • Predisposición genética (rasgo dependiente de los andrógenos)
  • Relacionado con el cromosoma X
• Fisiopatología:
  1. La testosterona es convertida en DHT por la 5-alfa-reductasa.
  2. La DHT se une al receptor de andrógenos en los folículos pilosos y activa los genes que acortan la fase anágena.
  3. Conduce a la miniaturización folicular de los folículos pilosos del cuero cabelludo (una disminución progresiva de la relación entre los pelos terminales y los pelos vellosos más cortos y finos)
• Presentación clínica:
  • La caída del cabello puede comenzar en cualquier momento después de la pubertad (normalmente a finales de los 20 años) y progresa a lo largo de la vida del paciente.
  • Retroceso de la línea media del cabello
  • El vértice presenta un adelgazamiento/calvicie difusa con el pelo frontal intacto.
  • Conservación de la densidad capilar en la región occipital
  • Reducción visible de la densidad capilar
• Diagnóstico: basado en los antecedentes y el examen físico
• Tratamiento:
  • Terapia de 1ra línea:
    • Finasterida oral: Inhibidor de la 5-alfa-reductasa que inhibe la conversión de testosterona en DHT e inhibe la miniaturización folicular
    • Minoxidil tópico: vasodilatador que aumenta la duración de la fase anágena, acortando la fase telógena y agrandando los folículos miniaturizados
  • Otras opciones:
    • Cirugía de trasplante capilar
    • Terapia de luz láser de baja intensidad
    • Uso cosmético de pelucas o postizos

Pérdida de cabello con patrón femenino

• Epidemiología:
  • Una condición común que afecta al 19% de las mujeres caucásicas
  • Lo más común es que ocurra después de la menopausia
  • La prevalencia aumenta con la edad, y ⅓ de las mujeres están afectadas a los 70 años.
• Etiología:
  • No se comprende completamente
  • El exceso de andrógenos puede desempeñar un papel.
  • Se sospecha de una predisposición genética.
• Fisiopatología:
  • Transformación del folículo piloso terminal en un folículo piloso velloso más delgado mediante la miniaturización folicular
  • Acortamiento de la fase anágena y alargamiento de la fase telógena
• Presentación Clínica:
  • Adelgazamiento difuso del cabello
  • La línea capilar frontal está adelgazada pero conservada.
  • Ensanchamiento progresivo del cabello de la parte media que lleva al adelgazamiento del cabello de la coronilla
  • Conservación de la densidad capilar en la región occipital
• Diagnóstico:
  • Basado en los antecedentes y el examen físico
  • Laboratorio: El nivel de testosterona libre y total y el nivel de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) pueden comprobar un estado hiperandrogénico subyacente.
• Tratamiento:
  • Tratamiento de 1ra línea: minoxidil tópico (vasodilatador que aumenta la duración de la fase anágena, acortando la telógena y agrandando los folículos miniaturizados)
  • Tratamiento de 2da línea:
    • Espironolactona: antagonista de la aldosterona que inhibe competitivamente los receptores de andrógenos e inhibe la síntesis de andrógenos
    • Finasteride: inhibidor de la 5-alfa-reductasa que inhibe la conversión de testosterona a DHT e inhibe la miniaturización folicular
  • Otras opciones:
    • Uso de pelucas o camuflaje cosmético
    • Cirugía de trasplante capilar

Alopecia Areata

Definición

La alopecia areata es un trastorno autoinmune crónico y recidivante en el que el sistema inmune del organismo se dirige a los folículos pilosos anágenos y provoca una caída no cicatricial del cabello.

Epidemiología

• Se da en el 1% de la población
• El riesgo a lo largo de la vida es de aproximadamente un 2%.
• Ocurre en tasas similares en hombres y mujeres
• La edad media de aparición es de aproximadamente 30 años.

Etiología

• Enfermedad autoinmune, en la que los folículos pilosos son el objetivo y pasan prematuramente de la fase de crecimiento anágena a las fases catágena y telógena
• La predisposición genética también influye.
• Trastornos asociados:
  • Otras enfermedades autoinmunes: vitíligo, lupus, psoriasis, esclerodermia, tiroiditis, enfermedad celíaca, dermatitis atópica, rinitis alérgica
  • Trastornos genéticos: Síndrome de Down
  • Trastornos psicosociales: estrés, ansiedad, trastornos del estado de ánimo

Presentación clínica

• Aparición súbita de la caída del cabello en pocas semanas que puede recaer a lo largo de la vida del paciente
• Normalmente es asintomático y no se asocia a dolor, pero ocasionalmente puede presentarse con prurito o ardor que precede a la pérdida de pelo
• La pérdida de cabello se produce en parches circulares, lisos y bien delimitados.
• Suele afectar al cuero cabelludo, pero también puede afectar las cejas, pestañas y barba
• Pelos en punto de exclamación: pelos cortos y rotos en los que el extremo proximal es más estrecho que el distal
• Anomalías en las uñas: hendiduras, fisuras, manchas rojas o separación del lecho ungueal
• Tipos/patrones de distribución:
  • Areata: áreas de pérdida de cabello en forma de parches
  • Ofiasis: pérdida de cabello localizada en la parte posterior y lateral del cuero cabelludo
  • Sisaifo: preservación de los lados y la parte posterior del cuero cabelludo
  • Extenso: afecta a más del 50% del cuero cabelludo
  • Totalis: pérdida total del cabello del cuero cabelludo
  • Universalis: pérdida total del vello corporal

Diagnóstico

• Examen físico: áreas lisas, redondas o en parches de pérdida de cabello no cicatrizante con pelos en forma de signo de exclamación (patognomónico para el tipo de alopecia areata)
• Prueba de tirón del cabello: confirma la pérdida activa del cabello cuando se extraen fácilmente más de 6 cabellos al tirar de 50 a 60

Tratamiento

• ½ de los pacientes experimentarán un rebrote espontáneo del cabello en menos de un año.
• Terapia de 1ra línea:
  • Pérdida limitada de cabello (< 3 parches o < 3 cm):
    • Inyecciones intralesionales de corticoides
    • Corticoides tópicos potentes si no se toleran las inyecciones
  • Pérdida severa del cabello (alopecia totalis/universalis):
    • Inmunoterapia tópica
    • Corticoides locales
    • Glucocorticoides sistémicos
• Tratamiento de segunda línea: antralina tópica (un agente irritante utilizado como complemento de los tratamientos de primera línea)
• Enfermedad refractaria:
  • Azatioprina
  • Inhibidores de la cinasa Jano
  • Metotrexato
  • Sulfasalazina

Pronóstico

• Casos leves: El 80% resuelve espontáneamente.
• Casos graves: permanecen crónicos o recaen después del tratamiento

Alopecia por Tracción

Definición

La alopecia por tracción es un tipo de pérdida de cabello no cicatricial causada por una tensión repetitiva o prolongada sobre el cabello.

Epidemiología

• Mayor prevalencia en mujeres que en hombres debido a los peinados de tracción
• Más comúnmente asociado a las mujeres afroamericanas con pelo de textura afro debido a los tipos de peinado

Etiología

• Tracción a largo plazo asociada a cualquier peinado que provoque tensión en el folículo (e.g., tejidos, trenzas, moños apretados y/o colas de caballo) o a un tocado apretado (e.g., gorras, sombreros).
• Puede ser más grave en cabellos tratados químicamente

Fisiopatología

• Tracción sobre el cabello → inflamación perifolicular → miniaturización folicular
• Inicialmente, la alopecia por tracción no es cicatricial, pero la tracción persistente conduce a la cicatrización y al daño irreversible.
• Los altos niveles de interleucina (IL) 1-alfa en el sebo del cuero cabelludo apoyan la teoría inflamatoria.

Presentación clínica

• Las primeras etapas:
  • Pérdida de cabello ausente/limitada con una ligera disminución de la densidad capilar
  • Foliculitis por tracción que se presenta como eritema perifolicular y pústulas en el cuero cabelludo
• Etapas tardías:
  • Disminución de la densidad capilar → parches completamente libres de pelo
  • Signo del flequillo: pelo fino y residual retenido en el margen de la línea capilar anterior con pérdida de pelo en la parte posterior
  • Escamas blancas en forma de cilindros firmes que envuelven el tallo del pelo, que se desprenden fácilmente

Diagnóstico y Tratamiento

• El diagnóstico se basa en la evaluación clínica.
• Tratamiento de las primeras etapas:
  • Cese de los peinados de tracción
  • Minoxidil tópico para incentivar el crecimiento de cabello
  • Corticoides locales si hay signos de inflamación
  • La tetraciclina oral también se utiliza por sus efectos antiinflamatorios.
• Tratamiento de los estadios tardíos:
  • Minoxidil tópico para intentar que vuelva a crecer el pelo, aunque es poco probable que vuelva a crecer si la inflamación ya ha provocado cicatrices
  • Cirugía de trasplante capilar
  • Camuflaje cosmético con pelucas y postizos

Pronóstico

• Etapas tempranas: rebrote espontáneo en 3 meses
• Etapas tardías: suele presentar cicatrices y puede tener una pérdida de cabello permanente

Alopecia Relacionada con Tinea Capitis

Definición

La tinea capitis es una infección fúngica del cuero cabelludo que suele presentarse como prurito y descamación, y que da lugar a una alopecia cicatricial secundaria.

Epidemiología

• Común en los niños
• Más común en niños afroamericanos

Etiología

• 3 formas de infección por dermatofitos:
  1. Endotrix:
     • Las esporas de los hongos están dentro del tallo del cabello.
     • Causado por Trichophyton tonsurans
     • Se presenta como parches de pérdida de cabello con puntos negros (extremos distales de los cabellos que se rompen en el cuero cabelludo)
  2. Ectotrix:
     • Las esporas de los hongos rodean el exterior del tallo del cabello.
     • Causado por Microsporum canis
     • Se presenta como parches escamosos de pérdida de cabello que se agrandan centrífugamente con el tiempo y tienen eritema asociado
  3. Favus:
     • Las hifas fúngicas y los espacios de aire se encuentran dentro de los tallos del cabello.
     • Causado por Trichophyton schoenleinii
     • Se presenta como una pérdida severa de cabello con costras amarillas en forma de copa en el cuero cabelludo, llamadas ‘scutula’, que rodean los folículos pilosos infectados
• Se propaga por contacto de persona a persona, por vectores animales y por fómites (e.g., peines, cepillos, fundas de almohada o sombreros)

Fisiopatología

1. Los dermatofitos entran en contacto con el estrato córneo del cuero cabelludo.
2. Las glicoproteínas y queratinasas producidas por el hongo permiten a los dermatofitos invadir la piel y el cabello, rompiendo la queratina.
3. La infección se extiende a la epidermis y baja por el folículo piloso.

Presentación clínica

• Suele presentarse como manchas escamosas pruriginosas con alopecia y/o rotura del tallo piloso (puntos negros)
• Puede desarrollar linfadenopatía postauricular
• Querion:
  • Forma grave debida a una intensa respuesta inmune inflamatoria
  • Se desarrollan placas inflamatorias con pústulas, costras gruesas y/o drenaje de pus.
  • El dolor y la sensibilidad están presentes.
• Favus:
  • Los folículos eritematosos evolucionan hacia costras amarillas en forma de copa que se unen para formar masas adherentes.
  • Se desarrolla una alopecia severa y extensa.
  • Asociada a un olor desagradable

Diagnóstico

• Examen físico:
  • Parches con pérdida de pelo, descamación o puntos negros en un niño
  • La luz de Wood muestra la presencia de esporas.
• Dermatoscopia:
  • Pelos en forma de C/en tornillo
  • Puntos negros con infección por Trichophyton tonsurans
  • Escamas amarillas
• La preparación con hidróxido de potasio (KOH) muestra la presencia de hifas ramificadas.
• Los cultivos fúngicos se utilizan para confirmar los casos con alta sospecha pero con una preparación KOH negativa.

Tratamiento

• La terapia de 1ra línea son los antifúngicos sistémicos:
  • Griseofulvina oral
  • Terbinafina oral
• Alternativas:
  • Fluconazol oral
  • Itraconazol oral
• Adjuntos:
  • Champú con propiedades antifúngicas
  • Cuidado de no contagiar a otros, tratamiento para la familia si el contagio ya se ha producido

Pronóstico

• El cabello suele volver a crecer después del tratamiento.
• Si hay cicatrización, el paciente puede tener un daño permanente, lo que es particularmente probable en las infecciones por querion y favus.

Efluvio Telógeno

Definición

El efluvio telógeno se define como la transición prematura de los folículos pilosos al estado de reposo (telógeno) después de un factor de estrés fisiológico o psicológico, lo que provoca una alopecia difusa y no cicatricial.

Epidemiología

• No hay predilección por ninguna raza o grupo étnico
• Las mujeres se ven más afectadas que los hombres.

Etiología

• Factor de estrés psicosocial (e.g., la muerte de un familiar, la pérdida de un trabajo)
• Pérdida de peso extrema
• Enfermedad aguda grave
• Anestesia general
• Parto
• Hipo e hipertiroidismo
• Deficiencia de hierro
• Inicio o interrupción de un anticonceptivo hormonal
• Medicamentos (e.g., litio, valproato, fluoxetina, heparina, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), retinoides, medicamentos antituberculosos, antirretrovirales, andrógenos)

Fisiopatología

• No se comprende completamente
• Etiología/estrés subyacente → lesión del bulbo anágeno → cambios en el ciclo folicular, como la liberación inmediata y/o retardada del anágeno

Presentación clínica

• Reducción difusa de la densidad del cabello del cuero cabelludo que puede ser más notable en las zonas bitemporal, frontal y del vértice
• La pérdida diaria de cabello aumenta a 100–300 hebras de cabello.
• Aguda:
  • Se desarrolla entre 1–3 meses después de desencadenarse
  • Dura de 2–4 meses
  • Reversible
• Crónica:
  • Idiopática o sin desencadenante apreciable
  • Dura más de 6 meses

Diagnóstico

• Examen físico: un pequeño bulbo en el extremo proximal de los pelos caídos, con más del 10% de los pelos en fase telógena
• Prueba de tirón de pelo positiva

Tratamiento

• Terapia de 1ra línea:
  • Eliminación o tratamiento de cualquier causa reversible
  • Medidas cosméticas
  • Apoyo psicológico
• Terapia coadyuvante:
  • Minoxidil tópico: favorece el crecimiento del cabello
  • Suplemento de hierro para tratar una posible anemia ferropénica

Pronóstico

• Casos agudos: crecimiento espontáneo generalmente dentro de 6 meses
• Casos crónicos: pérdida de cabello persistente durante > 6 meses

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes son otras condiciones que pueden causar alopecia:

• Tricotilomanía: un tipo de alopecia con patrón, no cicatrizante, debida a tirarse del pelo deliberadamente, arrancarlo o retorcerlo para aliviar el estrés o la ansiedad. Más común en mujeres jóvenes con estrés familiar o psicosocial. Se caracteriza por una amplia variación en las longitudes de los cabellos remanentes. La tricotilomanía suele afectar al cuero cabelludo, las cejas y las pestañas.
• Nevus sebáceo: placa esporádica, congénita y sin pelo en la cara o el cuero cabelludo debido al crecimiento benigno de un exceso de glándulas sebáceas que provoca la pérdida de folículos pilosos en esa zona. La placa suele ser única, circular, lineal o de forma irregular. La intervención quirúrgica puede ser necesaria debido al ligero potencial maligno.
• Sífilis secundaria: enfermedad infecciosa de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema pallidum. Si no se trata, la sífilis primaria se convierte en sífilis secundaria aproximadamente 4–10 semanas después de la infección primaria. Los síntomas incluyen fiebre, malestar, linfadenopatía, alopecia apolillada en parches, confusión, condiloma lata y una erupción papuloescamosa generalizada en palmas y plantas.
• Dermatitis seborreica: una dermatosis papuloescamosa crónica común con formas infantiles y adultas diferenciadas. Se presenta como placas eritematosas, bien delimitadas, con escamas amarillas grasientas, en zonas con pelo y piel grasa, como el cuero cabelludo, la cara, el pecho y la espalda. La dermatitis seborreica impide el crecimiento de pelo en la zona afectada.