Medicamentos Antidiarreicos

Descripción General

Diarrea

La diarrea es la evacuación de ≥ 3 heces blandas o líquidas en 24 horas.

Clasificación:

• Basada en la duración:
  • Aguda: ≤ 2 semanas
  • Persistente: > 2 semanas pero < 4 semanas
  • Crónica: ≥ 4 semanas
• Según la etiología y la fisiopatología:
  • Diarrea infecciosa:
    • Inflamatoria (invasión por un organismo infeccioso)
    • No inflamatoria (sin invasión de la mucosa por el organismo)
  • Diarrea no infecciosa:
    • Secretora (salida de electrolitos y agua)
    • Osmótica (atracción de agua hacia el lumen intestinal)
    • Malabsorción (alteración en la absorción de los nutrientes)
    • Inflamatoria (proceso inflamatorio que causa daño a la mucosa)
    • Alteraciones en la motilidad (tránsito intestinal rápido)

Tratamiento general:

• Cuidados de soporte
• Antimicrobianos para etiologías infecciosas específicas (no se requieren de forma rutinaria)
• Agentes antidiarreicos:
  • Reducen la duración de la diarrea
  • Se debe tener en cuenta que el tratamiento puede retrasar la extracción de los patógenos y las toxinas.
  • Contraindicaciones:
    • Diarrea con fiebre
    • Heces sanguinolentas o con mucosidad
    • Diarrea causada por Clostridioides difficile y Shigella

Clases de medicamentos

• Opioides
• Análogos de la somatostatina
• Adsorbentes
• Secuestrantes de ácidos biliares

Propiedades antidiarreicas

Estas clases de medicamentos pueden mejorar los síntomas de la diarrea a través de:

• ↓ Motilidad gastrointestinal (antimotilidad)
• ↓ Secreción (antisecreción)

Agonistas Opioides

Medicamentos dentro de esta clase

Los agonistas opioides más utilizados por su actividad antidiarreica son:

• Loperamida
• Difenoxilato

Mecanismo de acción

• Los agonistas opioides actúan sobre los receptores mu de los nervios en:
  • Plexo mientérico
  • Plexo submucoso
• Efectos:
  • Inhiben el peristaltismo → ↑ tiempo de tránsito colónico → ↑ absorción de agua fecal
  • ↓ Secreción del líquido epitelial y electrolitos
  • ↓ Reflejo gastrocólico
  • ↑ Tono anal → ↓ urgencia e incontinencia
• Actúan directamente sobre:
  • Musculatura lisa del intestino
  • Epitelio secretor o absorbente
• Además, el difenoxilato a menudo se combina con atropina (para evitar un uso indebido) → puede tener un efecto anticolinérgico

Farmacocinética

Loperamida:

• Absorción: baja absorción oral
• Distribución:
  • Mala penetración en el sistema nervioso central (SNC)
  • Unión a proteínas: aproximadamente el 95%
• Metabolismo: citocromo P450 ((CYP) CYP2C8 y CYP3A4)
• Excreción: heces

Difenoxilato:

• Absorción: buena
• Distribución:
  • Penetración al SNC (efectos observados a dosis más altas)
  • Unión a proteínas: aproximadamente el 80%
• Metabolismo:
  • Hepático
  • Hidrólisis de éster → ácido difenoxilico (metabolito activo)
• Excreción:
  • Principalmente en heces
  • Cantidades más pequeñas en orina

Indicaciones

• Loperamida:
  • Proporcionar alivio sintomático en:
    • Diarrea no invasiva
    • Diarrea del viajero leve
    • Diarrea crónica con enfermedad inflamatoria intestinal
  • Uso distinto al de la ficha técnica:
    • Diarrea inducida por el tratamiento contra el cáncer
    • Fístula enterocutánea de alto gasto o ileostomía
• Difenoxilato: utilizado en combinación con atropina para la diarrea aguda

Efectos secundarios

• Efectos secundarios gastrointestinales:
  • Náuseas
  • Cólicos abdominales
  • Estreñimiento
• Reacciones alérgicas
• Torsades de pointes (loperamida en dosis superiores a las recomendadas)
• Efectos sobre el SNC (difenoxilato a dosis altas)
  • Somnolencia/sedación
  • Euforia
  • Confusión

Contraindicaciones

Estos medicamentos deben evitarse en pacientes con:

• Diarrea invasiva
  • Escherichia coli
  • Salmonela
  • Shigella
  • Campylobacter
• Colitis pseudomembranosa

Interacciones medicamentosas

• Loperamida: agentes que prolongan el intervalo QT → prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares (e.g., torsades)
• El difenoxilato provoca un potencial ↑ en la depresión del SNC cuando se utiliza con:
  • Alcohol
  • Productos canabinoides
  • Opioides
  • Barbitúricos
  • Benzodiacepinas
  • Antihistamínicos

Análogos de la Somatostatina

Mecanismo de acción

• El octreótido imita el efecto de la somatostatina.
• Inhibe la liberación de serotonina y otros péptidos y hormonas gastrointestinales:
  • Gastrina
  • Péptido intestinal vasoactivo
  • Colecistoquinina
  • Secretina
  • Motilina
  • Insulina
  • Glucagón
  • Hormona del crecimiento (GH, por sus siglas en inglés)
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
• Efectos:
  • ↓ Secreción de líquido intestinal
  • ↓ Secreción pancreática
  • ↓ Motilidad gastrointestinal
  • ↓ Contracción de la vesícula biliar
  • ↓ Flujo sanguíneo portal y esplácnico

Farmacocinética

• Absorción:
  • Disponible en presentación oral, intramuscular y subcutánea
  • Las inyecciones subcutáneas tienen una absorción más rápida y completa.
  • La absorción oral disminuye drásticamente cuando se toma con alimentos.
• Distribución: aproximadamente el 60% unido a proteínas
• Metabolismo: hepático
• Excreción: orina

Indicaciones

• Diarrea secretora (y otros síntomas) causada por:
  • Síndrome carcinoide
  • VIPoma
  • Gastrinoma
• Diarrea por otras causas:
  • Vagotomía
  • Síndrome vaciamiento rápido
  • Síndrome del intestino corto
  • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
  • Enfermedad aguda de injerto contra huésped
  • Quimioterapia
• Otros usos:
  • Acromegalia
  • Síndrome hepatorrenal
  • Várices esofágicas sangrantes (vasoconstricción esplácnica)
  • Hipoglucemia inducida por sulfonilureas

Efectos secundarios

• Gastrointestinales:
  • Náuseas
  • Dolor abdominal
  • Formación de cálculos biliares (por ↓ contractilidad de la vesícula biliar)
  • Esteatorrea (por ↓ secreción pancreática) → deficiencias vitamínicas
• Endocrinológicos:
  • Hiperglucemia o hipoglucemia
  • Hipotiroidismo (suprime la secreción de la hormona estimulante de la tiroides)
• Cardíacos:
  • Bradicardia
  • Alteraciones de la conducción cardíaca
  • Edema

Interacciones medicamentosas

• ↑ Riesgo de hipoglucemia
  • Andrógenos
  • Agentes antidiabéticos
  • Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
  • Salicilatos
  • Inhibidores de la recaptura de serotonina
• ↓ Concentraciones séricas del octreótido:
  • Antiácidos
  • Antihistamínicos
  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
• ↑ Concentraciones séricas del octreótido: bromocriptina

Adsorbentes

Medicamentos dentro de esta clase

• Subsalicilato de bismuto
• Caolín
• Pectina

Mecanismo de acción

• Los adsorbentes recubren el tracto gastrointestinal → permiten la unión y eliminación de:
  • Patógenos infecciosos
  • Toxinas
• Efecto adicional del subsalicilato de bismuto:
  • Efecto antisecretor
  • Antiinflamatorio

Indicaciones

• Diarrea aguda (incluida la diarrea del viajero)
• Dispepsia
• Subsalicilato de bismuto: utilizado en la terapia cuádruple para la infección por H. pylori

Efectos secundarios

• Diarrea
• Coloración negra de la lengua
• Heces negras
• Ototoxicidad
• Neurotoxicidad (en dosis altas de productos de bismuto)
• Síndrome de Reye en niños

Contraindicaciones

El subsalicilato de bismuto no debe utilizarse en pacientes con:

• Alergia a los salicilatos
• Sangrado gastrointestinal

Secuestrantes de Ácidos Biliares

Medicamentos dentro de esta clase

• Colestiramina
• Colestipol
• Colesevelam

Estructura Química

• Compuestos poliméricos
• Funcionan como resinas de intercambio iónico (e.g., el cloruro se intercambia por ácidos biliares)

Mecanismo de acción

• Algunas afecciones pueden causar malabsorción de las sales biliares (normalmente ocurre en el íleon terminal) → diarrea secretora
• Los secuestrantes de ácidos biliares se unen al exceso de ácidos biliares → forman compuestos insolubles y no absorbibles → osmóticamente inactivos
• Efecto: ↓ secreción de agua y electrolitos

Farmacocinética

• Absorción: ninguna
• Excreción: heces

Indicaciones

• Diarrea por malabsorción de ácidos biliares (e.g., enfermedad de Crohn, síndrome del intestino corto)
• Otros:
  • Hipercolesterolemia
  • Prurito por colestasis

Efectos secundarios

• Edema
• Flatulencia
• Estreñimiento
• Malabsorción de grasas → deficiencias vitamínicas

Interacciones medicamentosas

Los secuestrantes de ácidos biliares pueden unirse a muchos medicamentos, lo que reduce la absorción y el efecto terapéutico.