Agammaglobulinemia Ligada al Cromosoma X

Epidemiología y Fisiopatología

Epidemiología

• 1:200 000 nacidos vivos
• 1:100 000 varones recién nacidos
• Ocurre con más frecuencia en niños debido al patrón de herencia recesivo ligado al cromosoma X
• Sin predisposición étnica

Etiología

• Es el trastorno recesivo ligado al cromosoma X más frecuente en los hombres; las mujeres suelen ser portadoras asintomáticas:
  • Los hombres tienen un cariotipo XY y solo poseen 1 cromosoma X
  • Las mujeres necesitarían 2 cromosomas X afectados para desarrollar la enfermedad.
• Causado por una mutación en el gen de la tirosina quinasa de Bruton (Btk) (esta mutación inhibe la maduración de las células B en células pre-B)
• Entre el 30%–50% de los casos se deben a la herencia genética familiar.
• 50%–70% de los casos se deben a mutaciones espontáneas.

Fisiopatología

• Las mutaciones en el gen Btk impiden la maduración normal de las células B de pro-B a linfocitos pre-B.
• No se forman células B maduras y no se pueden producir cadenas ligeras de inmunoglobulina, aunque se pueden encontrar cadenas pesadas libres en el citoplasma.
• Da como resultado una ausencia casi completa de inmunogammaglobulinas
• La respuesta de la inmunidad humoral no es funcional (con inmunidad mediada por células T normal).
• Los pacientes son propensos a desarrollar infecciones graves e incluso mortales durante la primera infancia, especialmente por bacterias encapsuladas.

Presentación Clínica

• Los niños permanecen asintomáticos hasta los 6–9 meses de edad cuando cae la protección inmunitaria materna (IgG) previamente suministrada a través de la placenta.
• Se presenta como infecciones recurrentes como:
  • Neumonía
  • Otitis media
  • Celulitis
  • Conjuntivitis
  • Faringitis
  • Bronquitis
  • Sinusitis
• Los pacientes tienen un riesgo especialmente mayor de infecciones recurrentes por:
  • Bacterias encapsuladas:
    • Streptococcus pneumoniae
    • Haemophilus influenzae
    • Mycoplasma pneumoniae
  • Virus, como:
    • Virus de la hepatitis
    • Enterovirus
  • Infecciones parasitarias, como Giardia lamblia
• El examen muestra hipoplasia linfoide o ganglios linfáticos rudimentarios, amígdalas, placas de Peyer y apéndice.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• La sospecha se basa en antecedentes de infecciones recurrentes durante la infancia, principalmente en el tracto respiratorio.
• La citometría de flujo muestra:
  • Falta completa o reducción significativa de células B circulantes determinada por los marcadores de células B CD19 y CD20
  • Ausencia de células plasmáticas en todo el cuerpo.
  • Niveles bajos de todas las clases de anticuerpos, incluidas IgG, IgA, IgM, IgE e IgD
  • Niveles normales a altos de células T
• Las pruebas genéticas se utilizan para confirmar el diagnóstico e identificar la mutación específica de Btk.

Tratamiento

• No existe cura, pero el tratamiento puede aumentar la esperanza de vida y la calidad de vida del paciente.
• Consiste principalmente en terapia de reemplazo de inmunoglobulina semanal o mensual de por vida
• Se administran antibióticos profilácticos para prevenir infecciones.
• Las vacunas vivas están contraindicadas (mayor riesgo de poliomielitis relacionada con la vacuna)

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X

• Agammaglobulinemia autosómica recesiva o dominante: una forma rara de enfermedad de tipo inmunodeficiencia primaria caracterizada por una ausencia completa o casi completa de inmunoglobulinas, que conduce a una disfunción inmune variable e infecciones bacterianas frecuentes/recurrentes. Se requieren pruebas genéticas moleculares para determinar el defecto genético causante.
• Inmunodeficiencia variable común: un tipo de inmunodeficiencia primaria caracterizada por niveles séricos reducidos de inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM. Las causas subyacentes de la inmunodeficiencia variable común se desconocen en gran medida. Los pacientes con esta afección son propensos a infecciones en el tracto gastrointestinal y las vías respiratorias superiores e inferiores y tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes, granulomatosas y neoplásicas.
• Síndrome de hiper IgM: trastorno causado por una mutación ligada al cromosoma X en el gen del ligando CD40 que da como resultado una señalización anormal entre los linfocitos B y T. La presentación es leve y, a menudo, solo se presenta en etapas posteriores de la vida como infecciones oportunistas y desregulación inmunitaria de eosinófilos IgE, células B, células asesinas naturales y proliferación y activación de células T CD8+.
• Inmunodeficiencia combinada grave: la forma más grave de inmunodeficiencia primaria, la inmunodeficiencia combinada grave es un trastorno genético que implica una respuesta de anticuerpos defectuosa debido a la participación directa de los linfocitos B o la activación inadecuada de los linfocitos B debido a células T colaboradoras no funcionales. Se presenta como infecciones oportunistas graves y recurrentes y se diagnostica mediante PCR cuantitativa y citometría de flujo.
• Ataxia telangiectasia: un trastorno autosómico recesivo poco común caracterizado por la asociación de inmunodeficiencia combinada grave, desarrollo de tumores y anomalías neurológicas. Se presenta como ataxia de la marcha, apraxia, movimientos anormales, telangiectasia, infecciones pulmonares recurrentes y un mayor riesgo de linfoma, leucemia y carcinoma gástrico.