Afecciones Hipocoagulables

Descripción General

Definición

Las afecciones hipocoagulables, también conocidas como trastornos hemorrágicos o diátesis hemorrágicas, son un grupo diverso de enfermedades que provocan una hemostasia anormal y un mayor riesgo de hemorragia.

La hemostasia fisiológica depende una normal estructura y funcionamiento de:

• Paredes vasculares, compuestas por:
  • Células endoteliales
  • Matriz subendotelial
  • Tejido conectivo extravascular
• Plaquetas
• Factores de coagulación

Revisión de la hemostasia

A continuación se presenta un resumen del proceso:

• La constricción del vaso sanguíneo limita el flujo de sangre a la zona.
• Formación del tapón plaquetario: el tapón inicial y temporal se forma a través de los siguientes pasos:
  • Adhesión: El factor Von Willebrand (FVW) expuesto se une a los receptores de glicoproteína (Gp) Ib de las plaquetas.
  • Agregación: Los receptores GpIIb/IIIa de las plaquetas se unen al fibrinógeno.
  • Secreción: Se liberan sustancias que estimulan la activación y agregación de las plaquetas y el inicio de la cascada de coagulación.
• Activación de la cascada de coagulación: forma un coágulo de fibrina más estable
  • Vía extrínseca:
    • Es el principal responsable de la iniciación de la cascada
    • Implica (por orden): factor tisular, factor VII y factor X
  • Vía intrínseca:
    • Participa principalmente en la amplificación de la cascada
    • También puede activarse directamente por una lesión de los vasos sanguíneos
    • Implica (por orden): los factores XII, XI, IX, VIII y X
  • Vía común:
    • Las vías extrínseca e intrínseca se unen cuando se activa el factor X para formar la vía común final.
    • Intervienen (por orden): los factores X, V, II (trombina), I (fibrina) y XIII
• Inhibición de la coagulación y de la fase fibrinolítica:
  • Detiene la coagulación y descompone el coágulo cuando ya no es necesario
  • Implica:
    • Plasmina
    • Antitrombina
    • Proteínas C y S

Etiología

Las siguientes afecciones pueden conducir a un estado hipocoagulable.

Presentación Clínica

Un estado hipocoagulable puede presentarse de las siguientes maneras:

• Hemorragia cutánea:
  • Petequias
  • Púrpura
  • Equimosis y fácil aparición de hematomas
• Hemorragia de mucosas:
  • Sangrado gingival: con el cepillado, el uso de hilo dental y/o los procedimientos dentales
  • Hemorragia de la mucosa gastrointestinal: sangre evidente en las heces o en la prueba de sangre oculta en heces
  • Hemorragia nasofaríngea: epistaxis prolongada o recurrente
  • Sangrado menstrual: períodos prolongados o abundantes
  • Hemorragia de vías urinarias: hematuria macro o microscópica
• Hemorragia interna:
  • Hemartrosis
  • Hematoma intramuscular
  • Hemorragia intracraneal
  • Hematoma retroperitoneal
• Anemia ferropénica (si se produce una pérdida de sangre importante):
  • Fatiga
  • Palidez conjuntival
  • Pica
• Trastornos hemorrágicos genéticos/heredados:
  • Hemorragia sintomática en la primera infancia/niñez
  • Otros hallazgos consistentes con un trastorno hereditario

Trastornos de la Pared Vascular

Descripción general

Los trastornos hemorrágicos pueden tener su origen en anomalías de la pared de los vasos.

• Las anomalías pueden darse en cualquier componente de las paredes de los vasos, las cuales están formadas por:
  • Células endoteliales
  • Matriz subendotelial
  • Tejidos conectivos extravasculares
• Los trastornos pueden ser hereditarios o adquiridos.
• Suelen presentarse con la aparición espontánea de petequias y equimosis en la piel y las mucosas o tras un traumatismo menor
• Los estudios de coagulación y hemorragia suelen ser normales.

Trastornos hereditarios de la pared vascular

Los trastornos hereditarios de la matriz del tejido conectivo pueden causar fragilidad vascular, lo que provoca frecuentes lesiones en los vasos.

• Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler–Weber–Rendu):
  • Mutación autosómica dominante en la endoglina (una proteína integral del colágeno)
  • Se presenta con:
    • Telangiectasias en piel, membranas mucosas y órganos internos
    • Epistaxis
    • Hemorragia gastrointestinal
    • Anemia ferropénica
    • Malformaciones arteriovenosas en los pulmones, el hígado y el cerebro
• Síndrome de Ehlers–Danlos:
  • Un trastorno genético que afecta a la síntesis y/o al procesamiento del colágeno
  • Múltiples fenotipos, pero generalmente caracterizados por:
    • Hiperextensibilidad de la piel
    • Hipermovilidad articular
    • Fragilidad de los tejidos
  • El tipo vascular, en particular, tiene ↑ riesgo de ruptura espontánea vascular o visceral con una hemorragia potencialmente mortal.

Trastornos adquiridos de la pared vascular

Las siguientes condiciones adquiridas pueden conducir a la fragilidad vascular y aumentar la lesión de los vasos:

• Adelgazamiento de la piel debido a la edad
• El uso de glucocorticoides tópicos a largo plazo puede causar atrofia del tejido conectivo de soporte.
• Deficiencia de vitamina C (escorbuto):
  • La vitamina C es esencial para la síntesis e integridad del colágeno.
  • Presentación:
    • Signos cutáneos: petequias, hemorragia perifolicular y equimosis
    • Gingivitis
    • Artralgias
    • Deterioro en la cicatrización de las heridas
• Púrpura de Henoch–Schönlein:
  • Vasculitis postinfecciosa de pequeños vasos mediada por inmunoglobulina A (IgA) en niños y adultos jóvenes
  • Presentación clásica:
    • Púrpura en las superficies extensoras
    • Artralgias
    • Dolor abdominal
    • Enfermedad renal/hematuria

Trastornos Plaquetarios

Descripción general

• Los trastornos plaquetarios hipocoagulables pueden deberse a:
  • Disminución del número (trombocitopenia)
    • Aumento de la destrucción/aclaramiento
    • Disminución de la producción
  • Función anormal
• Hallazgos de laboratorio:
  • Tiempo de sangrado: prolongado
  • Tiempo de protrombina, índice internacional normalizado y tiempo parcial de tromboplastina: no afectados por trastornos plaquetarios puros

Trombocitopenias

• Púrpura trombocitopénica inmune (PTI):
  • Anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra las plaquetas, lo que provoca su destrucción
  • Puede ser primario o secundario
  • La PTI secundaria puede ser causada por:
    • Infecciones víricas (véase más abajo)
    • Leucemia linfocítica crónica (LLC)
    • Lupus eritematoso sistémico (LES)
    • Síndrome antifosfolípido
    • Inmunodeficiencia común variable (IDCV)
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT):
  • Deficiencia de la metaloproteínasa ADAMTS13 (congénita o autoinmune)
    • Esta proteína es responsable de escindir los grandes multímeros del FVW.
    • Las deficiencias dan lugar a grandes multímeros de FVW que se adhieren fuertemente a las plaquetas y aumentan la agregación plaquetaria.
    • Estos tapones de plaquetas dañan los eritrocitos que fluyen → anemia hemolítica
    • Limita el flujo sanguíneo al cerebro y a los riñones
  • Presentación clásica (pentada):
    • Trombocitopenia
    • Anemia hemolítica
    • Insuficiencia renal aguda
    • Síntomas neurológicos
    • Fiebre
  • Presentación moderna (ahora se diagnostica a menudo antes de la presentación clásica de la enfermedad más grave; la fiebre, especialmente, es poco común):
    • Fatiga, debilidad
    • Sangrado, petequias o púrpura
    • Síntomas gastrointestinales
    • Hallazgos neurológicos: accidente cerebrovascular, convulsiones, cefalea, confusión
• Síndrome urémico hemolítico:
  • Principalmente, es una condición adquirida, típicamente en niños
    • El 90% se produce tras una infección por Escherichia coli productora de toxina Shiga.
    • Son posibles las formas hereditarias que implican mutaciones en las proteínas de la vía del complemento y de la coagulación.
  • Presentación clásica (tríada):
    • Trombocitopenia
    • Anemia hemolítica
    • Insuficiencia renal aguda
  • Generalmente, precede a la diarrea con sangre
• Hiperesplenismo (secuestro esplénico de plaquetas):
  • La trombocitopenia suele ser leve.
  • Las anomalías hemorrágicas son raras.
• Cirrosis hepática:
  • Disminución de la producción hepática de trombopoyetina → ↓ producción de plaquetas
  • Hipertensión portal → esplenomegalia → secuestro esplénico
• Infecciones víricas:
  • Mecanismos:
    • Secuestro esplénico
    • Infección viral → hepatitis → ↓ producción de plaquetas.
    • PTI secundaria
    • Destrucción directa de las plaquetas
  • Virus con mayor probabilidad de causar trombocitopenia:
    • VIH
    • Virus de Epstein–Barr
    • Citomegalovirus
    • Rubeola
    • Varicela
    • Paperas
    • Parvovirus
    • Hepatitis C
• Supresión de la médula ósea:
  • Anemia aplásica:
    • Un fallo de la médula ósea que amenaza la vida y causa pancitopenia
    • Debido a la lesión de las células madre hematopoyéticas multipotentes
  • Anemia de Fanconi:
    • Un tipo hereditario de anemia aplásica
    • Se asocia con un mayor riesgo de malignidad, retraso en el desarrollo, manchas color café con leche y anomalías de la asociación VACTERL [Vertebral defects (defectos vertebrales), Anal atresia (atresia anal), Cardiac defects (defectos cardíacos), Tracheo-Esophageal fistula (fístula traqueo-esofágica), Renal anomalies (anomalías renales), Limb abnormalities (anomalías de las extremidades)]
  • Mielodisplasia
  • Mielosupresión inducida por medicamentos (e.g., quimioterapia)
  • Mielosupresión inducida por radiación
  • Productos químicos tóxicos (e.g., arsénico, benceno)
• Deficiencias vitamínicas:
  • B₁₂
  • Ácido fólico
• Afecciones asociadas al embarazo:
  • Trombocitopenia gestacional
  • Síndrome HELLP

Trastornos de la función plaquetaria

Trastornos hereditarios:

• Síndrome de Bernard–Soulier:
  • Condición autosómica recesiva
  • Adhesión anormal de las plaquetas debido a una GpIb baja
  • Plaquetas grandes en el frotis
• Trombastenia de Glanzmann:
  • Condición autosómica recesiva
  • Agregación plaquetaria anormal debido a una baja GpIIb/IIIa
  • Presenta una hemorragia mucocutánea sin trombocitopenia
• Síndrome de Wiskott–Aldrich (WAS, por sus siglas en inglés):
  • Trastorno recesivo ligado al cromosoma X causado por mutaciones en la proteína WAS
  • Presentación (tríada clásica):
    • Inmunodeficiencia
    • Trombocitopenia
    • Eccema
  • La deficiencia mixta de células B y T provoca una inmunodeficiencia.
  • Causas del desarrollo anormal de las plaquetas:
    • Plaquetas severamente disfuncionales
    • Trombocitopenia
    • Sangrado anormal

Condiciones adquiridas:

• Disfunción plaquetaria urémica:
  • La insuficiencia renal crónica provoca anomalías en las plaquetas (los mecanismos no se conocen del todo).
  • Presentación: hematomas, epistaxis, hemorragias gastrointestinales y genitourinarias
• Trastornos mieloproliferativos:
  • Las complicaciones hemorrágicas varían (incidencia: 3%–59%).
  • Presentación: hematomas, epistaxis, hemorragia gingival y hemorragia gastrointestinal
• Uso de agentes antiplaquetarios:
  • AINE
  • Aspirina
  • Clopidogrel

Trastornos de la Cascada de Coagulación

Descripción general

• Los trastornos hipocoagulables pueden deberse a:
  • Disminución del número de factores de coagulación (denominada “deficiencia de factores”)
  • Función anormal de los factores de coagulación
• Resultados de laboratorio:
  • El tiempo de protrombina y/o el tiempo parcial de tromboplastina se prolongarán en caso de trastornos puros de los factores de coagulación.
  • El recuento de plaquetas y el tiempo de sangrado no se verán afectados.

Condiciones heredadas

• Hemofilia A:
  • Trastorno recesivo ligado al X
  • Deficiencia de factor VIII
  • Se presenta con:
    • Hemorragia y hematomas de fácil aparición en la infancia
    • Hemorragia en las articulaciones, los músculos y el tracto gastrointestinal cuando se es mayor
  • Tratados con infusiones profilácticas de factor VIII
• Hemofilia B:
  • Trastorno recesivo ligado al X
  • Deficiencia de factor IX
  • Menos común
• Hemofilia C:
  • Trastorno autosómico recesivo
  • Deficiencia del factor XI
  • Menos común

Condiciones adquiridas

• Desarrollo de inhibidores de factor (autoanticuerpos contra factores de coagulación específicos):
  • Se manifiesta clínicamente como hemofilia
  • A menudo es difícil de tratar
• Deficiencia de vitamina K:
  • Malabsorción
  • Desnutrición (e.g., abuso de alcohol)
• Terapia de anticoagulación:
  • Heparinas:
    • Se unen a la antitrombina y aumentan su actividad
    • Conduce a inactivación más rápida de los factores de coagulación (trombina, factor Xa)
  • Warfarina:
    • Inhibe la epóxido reductasa de la vitamina K en el hígado, lo que impide la gamma-carboxilación de los factores de coagulación dependientes de vitamina K
    • Procoagulantes dependientes de la vitamina K: factores II (trombina), VII, IX y X
    • Anticoagulantes dependientes de la vitamina K: proteínas C y S

Trastornos Mixtos de las Plaquetas y la Coagulación

• Coagulación intravascular diseminada (CID):
  • Causa: formación de trombos sistémicos en toda la microcirculación causada por la activación sistémica de la coagulación debido a:
    • Sepsis
    • Malignidad
    • Trauma
    • Complicaciones obstétricas: preeclampsia, hemorragia posparto, feto muerto retenido
    • Reacción transfusional hemolítica aguda
  • Resultados: Las plaquetas y los factores de coagulación se consumen, provocando una diátesis hemorrágica.
  • Presentación: hemorragia espontánea de las membrana mucosas
• Enfermedad de Von Willebrand:
  • Es el trastorno hemorrágico hereditario más común
  • Herencia autosómica dominante
  • Resulta de la deficiencia cuantitativa o cualitativa del FVW
  • Funciones del FVW:
    • El FVW se une al factor VIII y lo estabiliza (afecta a la vía intrínseca).
    • El FVW está presente en las paredes de los vasos lesionados y se une al receptor GpIb de las plaquetas (adhesión inicial de las plaquetas).
  • Presentaciones clínicas:
    • Asintomática
    • Hemorragia espontánea de las membranas mucosas (e.g., epistaxis)
    • Menorragia
    • Sangrado de las heridas