Adenomas Hipofisarios

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Representan aproximadamente el 15% de todos los tumores primarios intracraneales
• Se diagnostican con mayor frecuencia entre los 30 y los 60 años
• > 60% son benignos, aproximadamente 30% son invasivos y < 1% son carcinomas
• Causan el 60% de los casos de hipopituitarismo

Etiología

• > 95% de los casos son esporádicos
• < 5% están relacionados con la genética
  • Neoplasia endocrina múltiple tipo 1: síndrome endocrino hereditario poco frecuente caracterizado por tumores de la hipófisis, las glándulas paratiroides y el páncreas
  • Complejo de Carney: enfermedad autosómica dominante que da lugar a miomas cardiacos y cutáneos; puede presentarse con tumores hipofisarios secretores de la hormona del crecimiento
  • Proteína Gs-alfa: las mutaciones de esta proteína que afectan específicamente a la subunidad alfa se han relacionado con tumores hipofisarios secretores de hormona del crecimiento
  • Gen transformador de tumores hipofisarios (PTTG, por sus siglas en inglés): un oncogén del cual se han detectado altos niveles de expresión en muestras de tumores hipofisarios
  • Receptor del factor de crecimiento de fibroblastos 4: una proteína que ha sido implicada en el proceso neoplásico, con un mayor nivel de expresión vinculado a macroadenomas y tumores invasivos

Fisiopatología

Patología general

• Los adenomas hipofisarios se desarrollan en el lóbulo anterior de la hipófisis.
• La hipófisis se encuentra dentro de la silla turca del cráneo, una «cuna» ósea
• La silla turca no se expande fácilmente; por lo tanto, el crecimiento de un adenoma comprimirá el tejido glandular circundante.
• La mayoría de los adenomas surgen de un solo tipo de célula hipofisaria (véase la tabla siguiente).

Clasificación por tamaño

• < 10 mm = microadenomas
• > 10 mm = macroadenomas

Clasificación según la producción de hormonas

• Adenomas no secretores = aproximadamente el 40% de todos los adenomas hipofisarios
  • > 80% de los casos no secretores derivan de las células gonadotropas de la hipófisis.
  • Producen un efecto de masa + compresión y destrucción del tejido hipofisario circundante + deterioro del flujo sanguíneo (interferencia con el sistema portal hipotálamo-hipófisis) → hipopituitarismo y/o defectos del campo visual.
• Adenomas secretores = aproximadamente el 60% de todos los adenomas hipofisarios
  • Adenomas lactotropos (40%) → aumento de prolactina → hiperprolactinemia
  • Adenomas somatotropos → aumento de la hormona del crecimiento → acromegalia o gigantismo
  • Adenomas corticotropos → aumento de la hormona adrenocorticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés) → síndrome de Cushing
  • Adenomas tirotropos (poco frecuente) → aumento de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) → hipertiroidismo secundario
    • A diferencia del hipertiroidismo primario, el aumento de los niveles de TSH no ocurre como mecanismo compensatorio.
  • Los adenomas derivados de múltiples tipos de células hipofisarias secretan más de una hormona.
    • La combinación más común es la de células somatotropas más lactotropas.
    • Formas a menudo atípicas y/o malignas de adenomas, que se transforman en carcinomas agresivos y resistentes al tratamiento

Presentación Clínica

Microadenomas (< 10 mm)

• No secretores: generalmente asintomáticos
• Secretores: causan hiperpituitarismo; los síntomas dependen de los efectos que la hormona excesiva ejerce sobre los órganos diana periféricos
  • Hiperprolactinemia
  • Acromegalia o gigantismo
  • Síndrome de Cushing
  • Hipertiroidismo secundario

Macroadenomas (> 10 mm)

• No secretores:
  • Síntomas del efecto de masa:
    • Hemianopsia bitemporal (disminución de la visión en los campos temporales bilaterales) o diplopía por compresión del quiasma o nervio óptico
    • Oftalmoplejía por invasión del seno cavernoso
    • Cefalea por la distención de la duramadre.
    • La apoplejía hipofisaria ocasionada por una hemorragia repentina en un adenoma causará una cefalea inhabilitante y diplopía.
  • Signos de aumento de la presión intracraneal (cefalea, vómitos sin antecederse de náuseas, parálisis ocular, alteración del nivel de conciencia, visión doble)
  • Hipopituitarismo: El adenoma produce una compresión de la hipófisis, lo que provoca una isquemia del tejido y una eventual necrosis. La destrucción de > 75% del tejido hipofisario provoca la pérdida progresiva de las hormonas de la hipófisis anterior; los síntomas dependerán de la(s) hormona(s) deficiente(s). Las deficiencias hormonales hipofisarias más comunes son las de las gonadotropinas, que dan lugar a hipogonadismo tanto en hombres como en mujeres.
• Secretores:
  • Hiperpituitarismo; los síntomas dependen de los efectos específicos de la hormona (igual que el ejemplo señalado arriba)
  • Otras hormonas son deficientes debido a la destrucción del tejido hipofisario.
  • Síntomas de efecto de masa (igual que el anterior)

Diagnóstico

• La mayoría de los microadenomas se diagnostican incidentalmente.
• La sospecha clínica se basa en los síntomas causados por el exceso de secreción de alguna hormona, además de los síntomas de efecto de masa. Esta combinación sugiere una masa hipofisaria.
• La resonancia magnética (RM) con contraste es el estudio de imagen ideal para confirmar las masas selares, su tamaño y su localización.
  • La tomografía computarizada se utiliza cuando la RM está contraindicada (e.g., en pacientes con marcapasos, implantes metálicos, etc.)
• Pruebas de laboratorio:
  • Niveles de prolactina basal para evaluar los prolactinomas
  • Niveles del factor de crecimiento similar a la insulina-1 para evaluar los adenomas somatotropos
  • Niveles de cortisol en orina de 24 horas para evaluar los adenomas corticotropos
  • Hormona liberadora de tirotropina, hormona estimulante de la tiroides, niveles de T3 y T4 libres para evaluar los adenomas tirotropos

Tratamiento

Las estrategias de tratamiento dependen del tipo y del tamaño de las células tumorales.

• Los microadenomas no secretores no requieren tratamiento, sólo seguimiento.
• Los adenomas secretores, independientemente de su tamaño, requieren un tratamiento médico para contrarrestar los efectos hormonales.
• Los macroadenomas, independientemente de la producción de hormonas, requieren terapia quirúrgica o de radiación para aliviar los efectos de la compresión (aumento de la presión intracraneal, alteraciones visuales, cefaleas, etc.).

Terapia medica

• El tratamiento de primera línea para los prolactinomas son los agonistas de la dopamina para suprimir la secreción de prolactina (cabergolina, bromocriptina).
• El tratamiento de primera línea para los adenomas somatotropos es la hormona inhibidora del crecimiento (octreotida).

Resección quirúrgica

La adenomectomía transesfenoidal (extirpación del adenoma) o la hipofisectomía completa/parcial (extirpación de la glándula hipófisis) se utilizan cuando falla el tratamiento médico.

• La irradiación hipofisaria puede utilizarse como complemento de la resección quirúrgica.
• Complicaciones: Los pacientes pueden desarrollar hipopituitarismo postoperatorio/posterior a la radiación debido a la resección completa del tejido hipofisario o a la pérdida completa de la función hipofisaria. Esto requiere una terapia de reemplazo hormonal de por vida.

Diagnóstico Diferencial

• Craneofaringioma: tumor relativamente benigno que surge en la región supraselar y puede extenderse a la región intraselar. Puede ocasionar hemianopsia, hiperprolactinemia e hipopituitarismo debido a la compresión de la hipófisis y las estructuras circundantes.
• Meningioma: tumor de crecimiento lento que surge de la capa aracnoidea. Si se encuentra cerca de la región selar, puede producir una compresión en la glándula hipófisis y causar hipopituitarismo.
• Glioma o astrocitoma: tumores neuroepiteliales que surgen del tejido de sostén del cerebro y que, según su localización, pueden producir un efecto de compresión del tracto óptico y de la hipófisis.
• Tuberculoma hipofisario: la tuberculosis (TB) del sistema nervioso central es una presentación rara de la TB que solo representa el 1% de todos los casos. Se presenta con una aparición gradual de cefalea y alteraciones visuales, pero puede progresar a una apoplejía hipofisaria.
• Aneurisma de la arteria carótida: una dilatación anormal de la arteria carótida debida a un debilitamiento de la pared del vaso. Los aneurismas que se extienden a la región selar pueden simular una masa hipofisaria, comprimir la glándula y ocasionar hipopituitarismo.