Actinomyces/Actinomicosis

Actinomyces es un bacilo anaerobio, gram-positivo, ramificado y filamentoso. Actinomyces israelii es la especie más comúnmente implicada en enfermedades humanas. El organismo suele encontrarse como parte de la flora normal en la cavidad oral, el tracto gastrointestinal y el tracto reproductivo. La enfermedad se produce cuando el organismo se desplaza incluso por un traumatismo o procedimiento menor, lo que permite que el organismo se mueva más allá de la barrera mucosa. El alcanzar áreas de bajo oxígeno conduce a la multiplicación del organismo. Actinomyces se asocia con infección cervicofacial, que forma tractos sinusales que drenan. Actinomyces también puede afectar las áreas torácica, abdominal y pélvica. El drenaje o el tejido infectado pueden tener los característicos gránulos amarillos de azufre asociados con Actinomyces. El tratamiento es con penicilina a largo plazo y cirugía, si es necesario.

Última actualización: Mar 31, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Clasificación

Características Generales

Patogénesis

Presentación Clínica

Diagnóstico y Tratamiento

Comparación

Diagnóstico Diferencial

Referencias

Clasificación

Características Generales

Actinomyces

Características generales:
- Estructura: bacilos filamentosos y ramificados
- Tinción de Gram: gram-positivo
- Otras tinciones: no ácido-alcohol resistente
- Formación de esporas: no formadores de esporas (diferencia a Actinomyces de hongos)
- Requerimiento de oxígeno: anaerobio
Medio de cultivo: igual que para otros anaerobios
Actinomicosis (causada por una enfermedad):
- Infección crónica supurativa y granulomatosa
- Asociada con la formación de abscesos con trayectos sinusales interconectados
- Gránulos de azufre:
  - Hallazgo característico
  - Microcolonias de bacterias de color amarillo (sin azufre) y mazas periféricas
  - Encontrado incrustado en elementos tisulares

Especies clínicamente relevantes

A. israelii (la más común)
A. gerencseriae
A. naeslundii
A. viscosus
A. odontolyticus
A. meyeri

Cambios histopatológicos de un absceso cerebral debido a la bacteria *A. naeslundii* (en tinción de plata). Se observan bacilos ramificados.
Imagen: “Actinomyces naeslundii 01” por CDC/Dr. Lucille Georg. Licencia: Dominio Público

Epidemiología

Hombres > mujeres
Mayor prevalencia en áreas socioeconómicas bajas y en aquellas con mala higiene dental
El uso de dispositivos intrauterinos (DIU) ha aumentado la incidencia en las mujeres.

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4:29

Actinomyces Species

Patogénesis

Reservorio y transmisión

Reservorio:

Flora normal de:
- Cavidad oral
- Tracto reproductivo
- Tracto gastrointestinal

Transmisión:

El traumatismo desplaza el organismo.
La ruptura de la barrera mucosa y el desplazamiento a zonas con poco oxígeno (ambiente anaeróbico) facilitan su multiplicación.

Factores de riesgo

Mala higiene bucal
Gingivitis
Cirugía dental
Traumatismo dental
Uso de DIU
Alcoholismo
Malnutrición
Neoplasia maligna y daño tisular local relacionado (debido a la enfermedad o a la radioterapia)
Diabetes
Osteonecrosis de la mandíbula por bifosfonatos

Fisiopatología

Las bacterias aprovechan la ruptura de la mucosa, invadiendo los tejidos vecinos.
Una vez que se establece la infección por Actinomyces, sigue una respuesta inflamatoria (supurativa y granulomatosa).
La infección se propaga creando senos que contienen gránulos de azufre; estos pueden drenar hacia la superficie.
Las infecciones ocurren cerca del reservorio habitual.
Las infecciones pulmonares ocurren por extensión directa de la fuente orofaríngea o por aspiración de secreciones orales y gastrointestinales.

Patogenia de actinomyces — Patogenia de *Actinomyces*
Cuando hay una ruptura de la barrera mucosa, los *Actinomyces* de la orofaringe (que se dirige hacia áreas respiratorias), el tracto gastrointestinal y el tracto reproductivo causan una infección y se diseminan a los tejidos contiguos mientras crean tractos sinusales.
Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Enfermedad cervicofacial

Presentación más común
Abscesos orales/faciales en la mandíbula («mandíbula grumosa»), que drenan a través de tractos sinusales
Comúnmente afecta el maxilar, la mejilla y la mandíbula inferior
Forma gránulos de azufre amarillos característicos en pus o tejidos:
- Parecidos a granos de arena
- Microcolonias bacterianas
Puede extenderse a otros tejidos, huesos y ganglios linfáticos
Manifestaciones:
- Trismo y dificultad para masticar
- El dolor ocurre con la compresión de las estructuras vecinas.
A menudo asociado con caries dentales, extracciones o traumatismos mandibulares

Un paciente con actinomicosis en el lado derecho de la cara (anterior al pabellón auricular)
Imagen: “Actinomycosis PHIL 2856 lores” por CDC/Dr. Thomas F. Sellers. Licencia: Dominio Público

Actinomicosis torácica

Transmisión:
- Aspiración de secreciones orofaríngeas
- Introducción de bacterias a través de una lesión esofágica
- Extensión directa desde el cuello o el abdomen
- Propagación hematógena
Se presenta como infección pulmonar subaguda: fiebre, tos con esputo
Parénquima pulmonar: puede tener cavitaciones, que pueden formar tractos sinusales
Estos tractos pueden atravesar la pared torácica o invadir las costillas.

Actinomycosis of the chest wall — Actinomicosis de la pared torácica: A: Lesión ulcerada y protuberante en la región paraesternal derecha, con pus mezclado con gránulos de azufre. B: las células inflamatorias rodean los gránulos basófilos de azufre (compuestos por filamentos dispuestos en un patrón radiante).
Imagen: “Unusual actinomycosis of the chest wall” por Bouaddi M, Hassam B. Licencia: CC BY 2.0

Actinomicosis abdominal

De una ruptura de apéndice/intestino o una úlcera
El paciente puede haber tenido una cirugía abdominal previa.
Se presenta con fiebre, cambios en los hábitos intestinales, dolor abdominal, pérdida de peso
La extensión puede afectar a cualquier órgano intraabdominal.

Actinomicosis pélvica

En pacientes con DIU
Puede presentarse como dolor abdominal inferior y secreción vaginal
Puede causar abscesos pélvicos

Actinomicosis pélvica por un DIU.
Un agregado bacteriano típico de un frotis cervical de Papanicolaou que muestra una colonia similar a una bola de algodón con filamentos miceliales que sobresalen, lo que sugiere una infección por especies de *Actinomyces*. La barra indica 20 μm.
Imagen: “*Pelvic actinomycosis presenting with a large abscess and bowel stenosis with marked response to conservative treatment” por Nozawa H, Yamada Y, Muto Y, Arita S, Aisaka K.* Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Cultivo:
- Medios y técnicas de cultivo: igual que para otros anaerobios
- Incubación prolongada (a veces tarda 7–21 días en aparecer)
- Muestra(s):
  - Pus (del drenaje de los senos)
  - Esputo
  - Muestras de tejido (con gránulos de azufre microscópicos de color amarillo anaranjado)
- En algunos casos, se observa Actinomyces en el frotis de Papanicolaou.
  - Si hay síntomas de infección: se extrae el DIU y se envía para cultivo.
  - Si no presenta síntomas: se educa a la paciente sobre los síntomas a los que debe prestar atención y se deja el DIU colocado.
Examen microscópico de gránulos de azufre: compuestos de elementos tisulares y filamentos actinomicóticos ramificados (en forma de porra en la periferia)
Imagenología:
- Tomografía computarizada (TC) del abdomen: muestra el sitio y la extensión de la enfermedad en la infección abdominal
- TC de tórax:
  - Evalúa la infección torácica
  - Muestra una masa con áreas centrales de baja atenuación y realce de borde en forma de anillo
  - También se pueden ver cavidades.
- Ultrasonido pelvico:
  - Se obtiene cuando los pacientes presentan síntomas de enfermedad pélvica inflamatoria
  - Se investiga la presencia de un absceso

Osteonecrosis de la mandíbula asociada a actinomyces — Osteonecrosis de la mandíbula asociada a *Actinomyces*
(a) Tinción con hematoxilina y eosina de un agregado compuesto de filamentos, los llamados gránulos de azufre (#). Estos gránulos aparecen macroscópicamente como gránulos amarillos rodeados de granulocitos neutrofílicos (*) y una trabécula ósea necrótica (+, aumento x 100).
(b) Los gránulos (#) se tiñen ácido periódico de Schiff positivo (aumento x 200).
(c) Un gran aumento muestra la estructura filamentosa (#, morfología de rayos solares) de los organismos (aumento x 400).
(d) Patrón de crecimiento típico de *Actinomyces* spp. en cultivo microbiológico.
Imagen: *The association of medication-related osteonecrosis of the jaw with Actinomyces spp. infection”* por Scientific Reports. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

Tratamiento prolongado con penicilina
- Enfermedad leve: 2–6 meses
- Enfermedad severa: 6–12 meses
Alternativas para pacientes alérgicos a la penicilina: clindamicina o eritromicina
Es posible que se requiera incisión quirúrgica y drenaje.
Retiro del DIU

Comparación

Dos bacilos filamentosos, gram-positivos y ramificados clínicamente relevantes que deben distinguirse:

Factores diferenciadores	Actinomyces	Nocardia
Requerimiento de oxígeno	Anaeróbico	Aeróbico
Tinción de ácido-alcohol resistencia	No ácido-alcohol resistente	Ácido-alcohol resistente (parcialmente)
Reservorio/hábitat	Flora oral, gastrointestinal y del tracto reproductor normal	Se encuentra en tierra, agua, materia orgánica en descomposición
Infecciones causadas	Abscesos orofaciales, asociados a caries dental o traumatismo facial Tractos sinusales Enfermedad pélvica inflamatoria	Infección pulmonar en pacientes inmunocomprometidos (puede diseminarse por vía hematógena y causar abscesos cerebrales) Lesiones cutáneas en pacientes inmunocompetentes
Tratamiento	Penicilina	Trimetoprim-sulfametoxazol

Mnemotecnia:

«SNAP» (Sulfonamidas-Nocardia, Actinomyces–Penicilina)

Diagnóstico Diferencial

Apendicitis: se presenta con dolor abdominal y sensibilidad, principalmente en el cuadrante inferior derecho. La tomografía computarizada puede ayudar a diagnosticar la apendicitis. La actinomicosis abdominal puede ocurrir si la apendicitis se complica con ruptura.
Absceso/infección odontogénica: surge después de una extracción dental o de un diente infectado. Las infecciones suelen ser polimicrobianas; las bacterias más comunes son Streptococcus viridians, Peptostreptococcus y Staphylococcus. El cultivo diferenciará los organismos.
Enfermedad inflamatoria pélvica: las bacterias más comunes involucradas en esta enfermedad son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Las infecciones de ambos organismos se transmiten sexualmente. La actinomicosis a menudo se asocia con el uso del DIU.

Referencias

Riedel S, Hobden JA, et al (Eds.) (2019). Infections caused by anaerobic bacteria. In Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology (28th ed.) McGraw-Hill.
Russo TA. (2018). Actinomycosis. In Jameson J, Fauci AS, et al (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed.) McGraw-Hill.
Ryan KJ (Ed.) (2017). Actinomyces and nocardia. In Sherris Medical Microbiology (7th ed.) McGraw-Hill.
Sharma S, Hashmi M, Valentino D. (2020). Actinomycosis. StatPearls. Retrieved Nov 25, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482151/
Valour F, Sénéchal A, et al (2014). Actinomycosis: etiology, clinical features, diagnosis, treatment, and management. Infect Drug Resist, 7, 183–197. https://dx.doi.org/10.2147%2FIDR.S39601

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Actinomicosis abdominal

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