Acné Vulgar

Descripción General

Epidemiología

• Enfermedad de la piel más común en Estados Unidos
• Afecta aproximadamente al 80% de las personas en algún momento de la vida:
  • Ocurre con frecuencia en la preadolescencia, pero puede desarrollarse en la edad adulta.
  • A menudo se resuelve en la cuarta década, pero puede persistir en algunos pacientes.
  • El 20% de los pacientes desarrollarán acné severo y cicatrices.
• Demografía:
  • Los hombres se ven más comúnmente afectados en la adolescencia.
  • Las mujeres son más propensas a verse afectadas en la edad adulta.
  • Las personas de ascendencia asiática y africana sufren con mayor frecuencia de acné severo.
  • Los caucásicos tienen más a menudo acné leve.

Etiología

• Predisposición genética (heredabilidad: 50%–90%)
• Cutibacterium acnes (antes conocido como Propionibacterium acnes)
• Factores agravantes:
  • Variación hormonal:
    • Durante la pubertad o el ciclo menstrual
    • Embarazo
    • Hiperplasia suprarrenal congénita
    • Síndrome de ovario poliquístico
  • Oclusión mecánica:
    • Sujetadores con aros
    • Diademas
    • Hombreras
  • Productos cosméticos
  • Estrés
  • Medicamentos:
    • Litio
    • Esteroides
    • Anticonvulsivos
  • Dieta:
    • Lácteos (debido a los componentes hormonales de la leche)
    • Alimentos con alto índice glucémico

Fisiopatología

El acné vulgar es un trastorno de la unidad pilosebácea (que incluye el folículo piloso y la glándula sebácea) y se caracteriza por 4 factores patógenos:

• Hiperqueratinización folicular: cohesión de los corneocitos → taponamiento hiperqueratósico en la porción superior del folículo, que provoca retención de sebo y conduce a un microcomedón
• Producción excesiva de sebo:
  • Andrógenos ↑ producción de sebo
  • Se acumula sebo con queratina → formación de comedón
• Colonización de folículos por C. acnes:
  • El sebo actúa como medio nutritivo y de crecimiento para C. acnes.
  • C. acnes produce enzimas que degradan la queratina y estimulan la inflamación.
• Inflamación:
  • C. acnes desencadena una respuesta inmunitaria innata → liberación de citoquinas proinflamatorias → activación de neutrófilos → inflamación perifolicular leve → desarrollo de pápulas o pústulas inflamatorias.
  • Los neutrófilos y C. acnes liberan enzimas → ruptura folicular en la dermis → respuesta inflamatoria más marcada y profunda → desarrollo de nódulos inflamatorios (también llamados quistes).

Presentación Clínica

Clasificación y presentación de las lesiones de acné

Acné no inflamatorio (comedones):

• Tapón hiperqueratósico compuesto por corneocitos en la porción inferior del infundíbulo folicular
• Comedones abiertos:
  • Comúnmente llamados «puntos negros»
  • Dilatación y taponamiento en el orificio folicular en la superficie de la piel
  • Contienen material queratósico marrón o negro (debido a la oxidación de los ácidos grasos).
  • < 5 mm
• Comedones cerrados:
  • Frecuentemente llamados «puntos blancos»
  • El taponamiento ocurre en el orificio folicular debajo de la superficie de la piel.
  • Pápulas del color de la piel, blancas o grises
  • Suaves
  • < 5 mm
  • Lesiones precursora del acné inflamatorio

Acné inflamatorio:

• Acné papulopustuloso:
  • < 5 mm
  • Pápulas o pústulas superficiales
  • Inflamado
• Acné nodular:
  • Doloroso
  • Inflamado
  • Mucho más profundo

Localizaciones frecuentes

• Cara
• Cuello
• Parte superior del pecho
• Espalda
• Hombros

Secuelas

• Hiperpigmentación postinflamatoria:
  • Aparece en el sitio de una lesión activa o en resolución.
  • Mayor riesgo en personas con pigmentación de piel más oscura
  • Puede persistir durante meses.
  • Se resuelve espontáneamente.
• Cicatrización:
  • Es más probable que ocurra con el acné inflamatorio.
  • Tipos:
    • Cicatrices atróficas (en «picahielos» o «furgones»)
    • Hipertróficas
    • Queloides

Variantes severas

Las siguientes variantes son formas raras de acné que afectan con mayor frecuencia a adolescentes y hombres.

• Acné fulminante:
  • Nódulos grandes, inflamatorios y dolorosos
  • Placas friables con:
    • Erosiones
    • Úlceras
    • Costras hemorrágicas
  • Ocurre comúnmente en el tronco.
  • Puede asociarse con signos y síntomas sistémicos:
    • Fiebre
    • Malestar
    • Artralgias
    • Esplenomegalia
    • Eritema nodoso
• Acné conglobata:
  • Se pueden ver agregados de puntos negros.
  • Los nódulos se unen para formar trayectos sinusales (lesiones grandes, fluctuantes y lineales).
  • Puede drenar secreciones malolientes.
  • Doloroso
  • Se forman cicatrices grandes e irregulares.
  • Aumenta la gravedad con el tiempo.
  • Localizaciones frecuentes:
    • Espalda
    • Tórax
    • Glúteos

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se basa en el examen físico. No se requiere laboratorio ni biopsia de piel.

Asesoramiento al paciente

• Protección de la piel:
  • Usar limpiadores suaves para la piel
  • Utilizar cosméticos y productos para el cuidado de la piel no comedogénicos
  • Evitar tocar las lesiones o frotar agresivamente la piel
• Educación del paciente:
  • El acné vulgar es una condición crónica.
  • La mejoría suele ser lenta y requiere consistencia con el régimen de tratamiento.
  • La respuesta a los regímenes de tratamiento varía.

Terapia médica para enfermedad leve

Estos tratamientos están indicados para todos los pacientes con enfermedad inflamatoria con el fin de prevenir secuelas y complicaciones.

• Retinoides tópicos:
  • Normalizan la hiperproliferación folicular y minimizan la inflamación.
  • También ayudan con la hiperpigmentación postinflamatoria.
  • Opciones:
    • Tretinoína
    • Adapalene
    • Tazaroteno
• Peróxido de benzoilo tópico:
  • Tiene propiedades antibacterianas.
  • No debe usarse simultáneamente con retinoides tópicos.
• Antibióticos tópicos:
  • No se usan como monoterapia debido a la resistencia a los antibióticos.
  • Opciones:
    • Clindamicina
    • Minociclina
    • Eritromicina
• Ácido salicílico:
  • Puede usarse como una alternativa a los retinoides tópicos.
  • Hace su efecto sobre la hiperproliferación folicular y la descamación anormal.
• Ácido azelaico:
  • También se puede utilizar como alternativa a los retinoides tópicos.
  • Comedolítico y antiinflamatorio, tiene propiedades antibacterianas.
  • También ayuda con la hiperpigmentación postinflamatoria.

Terapia médica para la enfermedad moderada y grave

Además de las medidas anteriores, se pueden añadir las siguientes:

• Anticonceptivos orales y/o espironolactona:
  • Usados en mujeres
  • Reducen los efectos de los andrógenos para minimizar la producción de sebo.
• Antibióticos orales:
  • Se utilizan si un paciente no es candidato para otras terapias sistémicas
  • Opciones:
    • Tetraciclinas (preferidas)
    • Cefalosporinas
    • Macrólidos
    • Penicilinas
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
• Isotretinoína:
  • Hace sus efectos sobre los 4 factores fisiopatológicos.
  • Indicada para acné severo o resistente (incluyendo acné fulminante y acné conglobata).
  • Requiere una estrecha vigilancia debido al riesgo de:
    • Hiperlipidemia
    • Transaminitis
    • Cambios en la visión
    • Efectos teratogénicos
  • Los pacientes deben usar 2 formas de anticoncepción durante la terapia y durante 1 mes después de la terapia.

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

• Impactos psicosociales por el aspecto de la piel afectada:
  • Baja autoestima
  • Ansiedad y depresión
• Foliculitis:
  • Puede desarrollarse con el uso prolongado de antibióticos tópicos.
  • A menudo por organismos gram-negativos
• Enfermedad de Morbihan:
  • Rara
  • Edema de tejidos blandos y eritema de la cara
• El acné fulminante puede ocurrir por el uso de isotretinoína (a pesar de que también es un tratamiento para la afección).

Pronóstico

• El acné vulgar es una condición crónica.
• La mayoría de los casos eventualmente desaparecerán espontáneamente.
• En algunos pacientes, el acné puede persistir durante la edad adulta.
• En general, el pronóstico es bueno con tratamiento.

Diagnóstico Diferencial

• Rosácea: Enfermedad inflamatoria crónica de la piel asociada con hiperreactividad capilar, que se observa generalmente en mujeres de mediana edad. Los pacientes presentan eritema facial, telangiectasias, pápulas, pústulas y cambios fimatosos. La ausencia de comedones distingue la rosácea del acné vulgar. El diagnóstico es clínico y el manejo consiste en evitar los factores desencadenantes, cuidado suave de la piel, antibióticos tópicos y/u orales y terapias láser o quirúrgicas.
• Foliculitis: Afección común de la piel caracterizada por la inflamación de los folículos pilosos debido a un agente infeccioso (más comúnmente Staphylococcus aureus). Los pacientes presentan prurito, pústulas foliculares y pápulas eritematosas. No hay comedones. El diagnóstico es clínico. El manejo generalmente es de soporte, pero puede involucrar antibióticos tópicos u orales para casos severos.
• Hidradenitis supurativa: Condición inflamatoria crónica del folículo piloso y las estructuras asociadas. La condición conduce a la oclusión y ruptura folicular que, a su vez, causa abscesos, trayectos sinusales y cicatrización, que comúnmente ocurren en las regiones axilar, inguinal e inframamaria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento se basa en la gravedad y puede incluir antibióticos tópicos u orales, corticosteroides intralesionales, retinoides orales, desbridamiento o escisión quirúrgica y medicamentos inmunosupresores.
• Queratosis pilaris: Afección frecuente que causa pequeñas pápulas foliculares puntiagudas en las superficies extensoras de la parte superior de los brazos o los muslos secundarias a la queratinización. El eritema puede estar presente. El diagnóstico es clínico. El manejo es innecesario, pero se puede usar ácido salicílico y retinoides.
• Dermatitis periorificial: Afección que causa una erupción papulopustulosa eritematosa que comienza en los pliegues nasolabiales y se disemina perioralmente. Los comedones no están presentes. El diagnóstico es clínico. El manejo implica evitar los agentes causales (como los esteroides o el fluoruro) y los antibióticos tópicos u orales.
• Hiperplasia sebácea: Condición común causada por el agrandamiento de las glándulas sebáceas. Los pacientes con antecedentes de «piel grasa» pueden desarrollar pápulas umbilicadas, del color de la piel o amarillentas, que con frecuencia afectan la frente, la nariz y las mejillas. El diagnóstico es clínico, aunque se puede realizar una biopsia para descartar un carcinoma basocelular (por su apariencia similar). El tratamiento no es necesario, pero se puede realizar dermoabrasión, terapia con láser, isotretinoína o extirpación quirúrgica por razones estéticas.