Abuso Infantil

Descripción General

Definición

El abuso infantil se refiere a un acto o falta de acción que resulta en un daño real o potencial a la salud, el desarrollo o la dignidad de un menor por parte del padre o cuidador responsable del bienestar del niño. En la mayoría de los Estados Unidos, un menor se define como un niño menor de 18 años, a menos que esté emancipado por ley.

Clasificación

Hay 4 tipos principales de abuso infantil:

• Negligencia:
  • Incapacidad para cumplir con los requisitos físicos, médicos o educativos de un niño
  • El tipo más común de abuso infantil
• Físico (síndrome del niño maltratado):
  • Lesión intencional que causa dolor severo
    • Daña el funcionamiento físico.
    • Puede dejar una marca física.
  • Ejemplos: quemaduras, golpes, sacudidas, mordeduras
  • Síndrome del bebé sacudido:
    • Lesión cerebral traumática secundaria a fuerzas de cizallamiento cuando se sacude a un lactante
    • Resulta en hematoma subdural o lesión axonal difusa.
  • Médico:
    • También conocido como trastorno facticio por poder
    • Un cuidador presenta falsamente a un niño para recibir atención médica inventando antecedentes o causando directamente la enfermedad del niño al exponerlo a una toxina, medicamento o agente infeccioso.
• Sexual:
  • La participación de un niño (< 16 en muchos estados) en actividades sexuales que no puede comprender o consentir
  • Incluye actividad sexual, caricias y contacto de las regiones anal, genital u oral.
• Emocional:
  • Un acto que aterrorizaría a un niño y provocaría un afecto negativo y una futura enfermedad psicológica.
  • Incluye abuso verbal, humillación, amenazas de violencia, rechazo
  • Menos reportado porque es difícil de documentar

Epidemiología

• Las estimaciones de la OMS (2014):
  • El 23% de los niños en todo el mundo informa haber sido abusados físicamente.
  • El 18% de las niñas y el 8% de los niños en todo el mundo sufren de abuso sexual.
  • Infanticidio: 2 veces mayor en países de bajos recursos en comparación con países de mayores recursos
• Mayor incidencia en grupos socioeconómicos más bajos, pero afecta a todas las razas, etnias y grupos socioeconómicos
• Negligencia: la forma más común de abuso
• Físico:
  • Generalmente lo realiza el cuidador principal.
  • Mayor causa de mortalidad: el 70% de las víctimas tienen menos de 3 años.
  • El síndrome del bebé sacudido conlleva una morbilidad significativa.
• Sexual:
  • Picos en niñas de 9 a 12 años
  • Perpetrador generalmente conocido por la víctima
• Emocional:
  • El 80% de las víctimas desarrollan una enfermedad psiquiátrica en la edad adulta.
  • Rara vez informado en la infancia

Factores de riesgo

• Factores del cuidador:
  • Antecedentes de abuso durante la niñez
  • Abuso de sustancias
  • Enfermedad mental
  • Violencia doméstica en la relación parental
  • Crisis vital repentina importante (e.g., pérdida del trabajo o de la seguridad financiera, pérdida del hogar, pérdida del cónyuge)
  • Aislamiento emocional y social
• Factores de la víctima:
  • Menores de 3 años
  • Separado de la madre al nacer (deterioro de la vinculación)
  • Tiene una discapacidad, anomalía congénita o es un lactante con cólicos
  • Niño en orfanatos
  • Percibido como desafiante u opositor
  • Problemas emocionales
  • TDAH
• Factores sociales:
  • Pobreza
  • Incapacidad para pagar productos y servicios de cuidado infantil buenos y de alta calidad
  • Falta de apoyo gubernamental para programas de bienestar social, atención médica
  • Barrios peligrosos
  • Falta de instalaciones recreativas y actividad comunitaria para los niños

Presentación Clínica

La incapacidad para desarrollarse es la presentación más común de abuso infantil. Las visitas frecuentes a la sala de emergencias o un retraso en la presentación con lesiones que no concuerdan con los antecedentes son señales de alerta. Las siguientes características en los antecedentes clínicos y el examen físico aumentan la probabilidad de abuso:

Abuso físico

Antecedentes clínicos:

• Eventos cambiantes o inconsistentes que conducen a una lesión, con relatos contradictorios por parte de los cuidadores
• «Accidentes» recurrentes o lesiones y hospitalizaciones
• Retraso en la búsqueda o prestación de atención médica
• Lesión incompatible con los antecedentes (e.g., hematomas en cualquier parte de un niño que no gatea ni camina)

Examen físico:

• Observación de la interacción entre el niño y el cuidador que demuestra la falta de contacto visual y la apatía
• Hematomas extensos, antiguos y recientes:
  • En áreas no expuestas o inusuales (e.g., nalgas, genitales, superficies flexoras, orejas)
  • Hematomas generalmente con la forma de un objeto (e.g., mano, nudillos, cinturones, cordones, calzado)
• Los siguientes sitios de fractura son muy sugerentes de abuso:
  • Cara posterior de las costillas
  • Escápula
  • Procesos espinosos
  • Esternón
• Marcas de mordidas (1 o 2 arcos opuestos)
• Quemaduras:
  • Forma del objeto causante (e.g., plancha de vapor, rizador, placa calefactora, quemaduras de cigarrillos (marcas redondas))
  • Patrón simétrico con igual profundidad de quemado
  • Debido a la inmersión en líquidos calientes (sin arrugas) con una clara demarcación
• Dolor abdominal
• Lesiones orales (e.g., frenillo desgarrado, hematomas, piezas dentales fracturadas)

Síndrome del bebé sacudido:

• Hemorragia retiniana
• Letárgico
• Fontanela tensa
• Convulsiones

Abuso sexual

Antecedentes clínicos:

• La declaración de hechos del niño es la característica más importante.
• Conocimiento del comportamiento sexual explícito
• Comportamiento sexual inapropiado para la edad, como desvestirse o tocar los genitales de otras personas
• Infecciones recurrentes del tracto urinario
• Presencia de infecciones de transmisión sexual

Examen físico (siempre realizado con un acompañante):

• La mayoría (96%) de los casos tienen un examen anogenital normal.
• El examen debe realizarse dentro de las 24–72 horas posteriores al evento (recolección de la muestra).
• Fisuras o desgarros en la comisura de la boca
• Contusiones gingivales y palatinas
• Contusiones, eritema, desgarros, abrasiones o laceraciones de genitales y/o esfínter anal
• La secreción vaginal puede ser:
  • Secreción seminal
  • Indicativo de una infección de transmisión sexual.
• Condilomas acuminados (CA) (infección por VPH)

Abuso emocional

Antecedentes clínicos:

• Bajo rendimiento escolar
• Comportamiento agresivo y desafiante
• Quejas físicas frecuentes

Examen físico:

• Separado del cuidador principal
• Muestra signos de baja autoestima, ansiedad o depresión.

Negligencia

Antecedentes clínicos:

• El cuidador desconoce los antecedentes médicos o hay falta de seguimiento.
• El niño suele estar al cuidado de adultos sin parientes consanguíneos.

Examen físico:

• Niño descuidado
• Retraso en el crecimiento
• Caries dentales
• Deshidratado y desnutrido
• Erupción extensa del pañal
• Heridas sin limpiar

Mnemotecnia

Las señales de alerta que especifican un trauma no accidental pueden recordarse mejor con la mnemotecnia TEN-4 y FACES P:

• Moretones: en Torso, Ears (orejas, en inglés), Neck (cuello, en inglés) en niños de 4 años o menos y cualquier hematoma en un lactante < de 4 meses de edad
• En caso de sospecha de maltrato, deben examinarse los hematomas en el Frenulum (frenillo, en inglés), Auricular area (zona auricular, en inglés), Cheeks (cachetes, en ingés), Eyes (ojos, en inglés), Sclera (esclera, en inglés) y Patterned (en patrón, en inglés).

Diagnóstico

Los médicos deben tener un alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo y señales de alerta según lo determinado por los antecedentes clínicos y el examen físico. Para confirmar la sospecha, se debe realizar un examen físico completo, incluido un examen oftalmológico y neurológico.

Para recopilar la mayor cantidad de información posible, el médico debe:

• Tener un enfoque sin prejuicios
• Obtener una secuencia organizada de los eventos
• Permitir que el niño recuerde por sí solo para evitar la implantación de ideas y la revictimización
• Dirigir con preguntas abiertas que le den al niño la libertad de volver a contar los eventos como una historia a su propio ritmo.

La investigación incluye:

• Un estudio esquelético:
  • 21 proyecciones dedicadas → cara anteroposterior (AP) y lateral del cráneo; columna lateral; AP de oblicuo posterior derecho, oblicuo posterior izquierdo del tórax, AP de pelvis; AP de cada fémur; AP de cada pierna; AP de cada húmero; AP de cada antebrazo; vistas anterior y posterior de cada mano; AP (dorsoventral) de cada pie
  • Las fracturas en múltiples sitios y múltiples etapas de curación sugieren abuso físico.
• TC de la cabeza sin contraste → hematoma intracraneal/subdural (síndrome del bebé sacudido)
• Estudios de coagulación para descartar un trastorno hemorrágico por hematomas extensos
• En casos de abuso sexual:
  • Análisis de orina
  • Beta-hCG (b-hCG) para el embarazo
  • Panel ITS

En casos de abuso sexual:

• El niño puede tener dificultades para transmitir la información verbalmente.
• Considere hacer que el niño dibuje lo que sucedió, demuestre eventos con muñecos anatómicamente correctos o escriba acerca de los eventos.
• La recolección de muestras debe realizarse:
  • Kits de violación de uso común en las salas de emergencias
  • Secreciones vaginales o peneanas
  • Ropa sucia usada después de los eventos
  • Raspaduras de uñas
  • Muestras de cabello
  • Muestra de sangre
  • Muestra de saliva
  • Documente con fotos y videos tanto como sea posible.
  • Cualquier elemento encontrado en la víctima, o proporcionado por ella, debe ser empaquetado y etiquetado en la recolección e introducido en la cadena de evidencia.

Tratamiento

Los médicos tienen la obligación legal de informar todos los casos a los servicios de protección infantil. La documentación en cada paso y visita es esencial para respaldar las sospechas.

Tratamiento

• Objetivo: alejar al niño de cualquier daño y peligro.
• Asegúrese de que el paciente esté estable y de que se controlen todas las lesiones potencialmente mortales.
• En casos de abuso sexual, profilaxis para ITS, incluido el VIH, dentro de las 72 horas posteriores al incidente
• Enfoque de equipo multidisciplinario que incluya médicos, pediatras, enfermeras, psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales
• Se requiere un seguimiento a largo plazo para garantizar que el niño alcance todos los hitos del desarrollo y no sufra ninguna enfermedad psiquiátrica.

Prevención

• Los médicos pueden usar el modelo SEEK (entorno seguro para todos los niños) para evaluar a los cuidadores con un cuestionario y guiar a aquellos con factores de alto riesgo de abuso hacia los recursos adecuados, como folletos y programas comunitarios y hospitalarios.
• Los cuidadores de niños con una enfermedad médica crónica o discapacidad del desarrollo se beneficiarían de una guía anticipada y un seguimiento más cercano.

Relevancia Clínica

Las siguientes condiciones son parte del diagnóstico diferencial de abuso infantil y deben tenerse en cuenta al documentar para informar:

• Retraso en el crecimiento: Aumento de peso y crecimiento subóptimos en lactantes y niños pequeños en las tablas de crecimiento estandarizadas. Aunque la negligencia es una de las principales causas, los médicos deben buscar causas orgánicas de la falta de aumento de peso.
• Osteogénesis imperfecta (OI) o enfermedad de los huesos quebradizos: Un espectro de trastornos del tejido conectivo que se caracterizan por una formación de hueso alterada y una fragilidad ósea severa. Los niños con OI clásicamente tienen antecedentes de fracturas durante actividades de bajo impacto (e.g., cambio de pañal) desde el nacimiento.
• Síndrome de Ehlers-Danlos: Un trastorno del tejido conectivo que causa hematomas fáciles debido a la producción defectuosa de colágeno. La presencia de piel hiperextensible y articulaciones hipermóviles, junto con una prueba genética, confirma este síndrome.
• Hemofilia: Una deficiencia hereditaria de factor 8, 9 u 11 que provoca hemorragia en tejidos profundos que pueden simular hematomas extensos. Por lo general, no hay antecedentes de traumatismos menores. Análisis de sangre en busca del factor específico que diagnostica la hemofilia.
• Mancha mongólica: Una marca de nacimiento congénita que se ve con mayor frecuencia en el área lumbosacra. Las manchas mongólicas imitan los hematomas, ya que son de color verde azulado a negro y, por lo general, tienen una forma irregular. Los antecedentes y el seguimiento de la mancha pueden diferenciarla de un hematoma no accidental.
• Xeroderma pigmentoso: Un trastorno genético ligado al cromosoma X que causa quemaduras extensas en la piel expuesta a la luz ultravioleta debido a la falta de un mecanismo de reparación del ADN. Los pacientes suelen sufrir quemaduras solares extensas, pecas y excoriaciones.
• Variantes anatómicas normales de los genitales masculinos y femeninos y del esfínter anal en niños pequeños: Incluyen variantes de configuración himenal, restos de tabique, crestas intravaginales, fisuras anales y papilomas cutáneos perianales (estreñimiento), que pueden simular signos de abuso sexual.