Absceso Hepático Piógeno

Un absceso hepático piógeno es una infección polimicrobiana que surge de la diseminación contigua o hematógena. El absceso hepático piógeno es el tipo más común de absceso visceral. Los pacientes pueden presentar la tríada de fiebre, malestar general y dolor en cuadrante superior derecho. Los análisis de laboratorio pueden presentar leucocitosis y pruebas de función hepática anormales, y la imagenología puede revelar lesiones solitarias o múltiples en el ultrasonido o tomografía computarizada. En imagenología con contraste, las lesiones generalmente aparecen bien definidas con realce del borde. El diagnóstico requiere aspiración con tinción de Gram y cultivo y, en algunos casos, se puede colocar un catéter de drenaje. Una combinación de drenaje y terapia antibiótica intravenosa es el principal método de tratamiento. En casos específicos se utiliza el drenaje quirúrgico o la resección.

Última actualización: Jul 3, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Epidemiología y Etiología

Complicaciones y Pronóstico

Comparación de Masas Hepáticas

Diagnóstico Diferencial

Referencias

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

Tipo más común de absceso visceral
- 48% de todos los abscesos viscerales
- 13% de los abscesos intraabdominales
Se presenta con mayor frecuencia en la 5ta década de la vida.
Incidencia: 2 casos por cada 100 000 habitantes
La incidencia de hombres a mujeres es 3:1

Etiología

Tipos de abscesos hepáticos:

Piógeno (bacteriano):
- Polimicrobiano
- Más comúnmente debido a organismos facultativos y anaeróbicos entéricos mixtos
Organismos causales:
- Escherichia coli (E. coli): más común
- Klebsiella pneumonia (K. pneumonia):
  - Común en Asia
  - Fuertemente asociado con carcinoma colorrectal subyacente
- Estreptococos: Estados Unidos
- Otros: Enterococos, Staphylococcus aureus (S. aureus), Proteus vulgaris (P. vulgaris), anaerobios
Parasitario: quiste equinocócico, Entamoeba histolytica (E. histolytica) (amebiana)
Hongos: Cándida

Factores de riesgo:

Estado inmunocomprometido (e.g., enfermedad renal crónica (ERC), VIH)
Trastorno hepatobiliar o pancreático (e.g., colelitiasis, tumores hepáticos)
Carcinoma colorrectal
Enfermedad de Crohn
Diabetes mellitus
Trasplante de hígado
Uso regular de inhibidores de la bomba de protones
Enfermedad granulomatosa crónica

Fisiopatología

El lóbulo derecho es el sitio más común de infección debido a su mayor tamaño e irrigación. Existen múltiples vías para infectar el hígado con bacterias:

Enfermedad del tracto biliar (origen más común):
- Cálculos biliares
- Obstrucción maligna
- Estenosis
Vía circulación portal en:
- Perforación intestinal
- Peritonitis
- Enfermedad de Crohn
- Apendicitis
Propagación hematógena por bacteriemia: sospeche endocarditis infecciosa en casos de infección monomicrobiana con especies de estreptococos o estafilococos.
Propagación directa a través de:
- Absceso subfrénico
- Absceso perirrenal
- Absceso pancreático
Trauma:
- Heridas quirúrgicas
- Heridas penetrantes
Infección secundaria de:
- Tumores hepáticos
- Absceso hepático amebiano
- Quiste hidatídico

Circulación portal — La circulación portal es la ruta principal de propagación bacteriana al hígado, lo que provoca un absceso hepático piógeno.
Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Tríada del absceso hepático piógeno:
- Fiebre
- Malestar
- Dolor en cuadrante superior derecho (50%–75%)
Síntomas:
- Fiebre (90%), escalofríos
- Malestar
- Anorexia
- Pérdida de peso
- Náuseas
- Dolor en cuadrante superior derecho
Hallazgos al examen:
- Dolor en cuadrante superior derecho
- Hepatomegalia
- Ictericia

Diagnóstico

Hallazgos de laboratorio

Leucocitosis +/- anemia de enfermedad crónica
Pruebas de función hepática:
- ↑ Fosfatasa alcalina
- ↑ AST y ALT
- ↑ Bilirrubina
Marcadores inflamatorios: ↑ velocidad de eritrosedimentación (VES) y Proteína C reactiva
Hemocultivos positivos en el 50%:
- Crecimiento estreptocócico o estafilocócico → buscar una fuente hematógena (e.g., endocarditis infecciosa)
- Crecimiento negativo: considerar organismos atípicos.
Serología de E. histolytica o análisis de heces si no hay factores que predispongan al absceso piógeno o presencia de factores de riesgo de infección amebiana

Imagenología

Ultrasonido abdominal:
- Modalidad de 1ra línea
- Lesiones hipoecoicas solitarias o múltiples dentro del hígado
- Aumento del flujo sanguíneo y fondo edematoso debido a la inflamación
TC abdominal con contraste intravenoso:
- Confirma los hallazgos del ultrasonido abdominal
- Se utiliza si hay alta sospecha de un absceso hepático piógeno con un ultrasonido negativo
- Lesión bien delimitada, redonda/con realce en el borde con hipoatenuación central
La aspiración o el drenaje percutáneo se realiza bajo guía de ultrasonido o tomografía computarizada para casi todos los abscesos piógenos:
- Diagnóstica y terapéutica
- Realizar:
  - Tinción de Gram y cultivo (aerobios y anaerobios)
  - Citología y pruebas moleculares para E. histolytica
Hallazgos sugestivos de un absceso piógeno en las imágenes de tórax:
- Hemidiafragma derecho elevado
- Derrame pleural derecho
- Infiltrado basal derecho

Liver magnetic resonance cholangiopancreatography — Colangiopancreatografía por resonancia magnética de hígado:
La lesión ocupante de espacio que se observa (flecha blanca) es compatible con un absceso hepático piógeno y se observa en el lóbulo derecho del hígado. También están presentes múltiples conductos biliares intrahepáticos dilatados (punta de flecha blanca).
Imagen: *“Fever Through a Jaundiced Eye” por Kennelly CC, Petz CA, Rockey DC*. Licencia: CC BY 3.0

Ultrasound of a suspicious liver mass — Colangiopancreatografía por resonancia magnética de hígado:
La lesión ocupante de espacio que se observa (flecha blanca) es compatible con un absceso hepático piógeno y se observa en el lóbulo derecho del hígado. También están presentes múltiples conductos biliares intrahepáticos dilatados (punta de flecha blanca).
Imagen: *“Fever Through a Jaundiced Eye” por Kennelly CC, Petz CA, Rockey DC*. Licencia: CC BY 3.0

Tratamiento

Tratamiento médico

Antibióticos intravenosos de amplio espectro inicialmente

Opciones de régimen (incluir metronidazol hasta descartar definitivamente E. histolytica):
- Ceftriaxona y metronidazol
- Piperacilina-tazobactam y metronidazol
- Ampicilina, gentamicina y metronidazol
- Fluoroquinolona y metronidazol
- Carbapenem y metronidazol
Agregar vancomicina en casos de shock séptico o sospecha de infección por Staphylococcus.

Estrategias de drenaje

Drenaje:
- Terapéutico y diagnóstico
- Ya sea percutáneo o quirúrgico
Las opciones de drenaje incluyen:
- Aspiración guiada por ultrasonido +/- colocación de catéter de drenaje
- Aspiración guiada por tomografía computarizada +/- colocación de catéter de drenaje
- Drenaje mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
  - Técnica relativamente nueva para el drenaje
  - Particularmente útil para abscesos en la proximidad del sistema biliar
  - Utiliza drenaje interno (sin colocación de catéter externo)
Drenaje quirúrgico (abierto o laparoscópico):
- Respuesta inadecuada al drenaje inicial
- Absceso con contenido viscoso que causa obstrucción del catéter de drenaje
- Abscesos múltiples (considerar accesibilidad para drenaje percutáneo)
- Absceso profundo no accesible para acceso percutáneo

Manejo del absceso hepático piógeno — Drenaje de absceso piógeno unilocular:
Con absceso ≤ 5 cm se recomienda drenaje percutáneo (aspiración con aguja o colocación de catéter). Pueden ser necesarios intentos repetidos de aspiración con aguja. Los catéteres de drenaje permanecen colocados hasta que haya un drenaje mínimo. Para un absceso > 5 cm, se recomienda aspiración percutánea con colocación de catéter. El drenaje quirúrgico se realiza cuando falla el drenaje percutáneo en intentos repetidos.
Imagen por Lecturio.

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Pyogenic Liver Abscess

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

Ruptura
- Complicación rara que conduce a:
  - Peritonitis
  - Derrame pleural o empiema
  - Absceso retroperitoneal o absceso intraperitoneal
- Factores de riesgo de ruptura:
  - Absceso > 6 cm
  - Cirrosis
Sepsis
Neumonía por diseminación directa al lóbulo inferior derecho del pulmón

Pronóstico

La mortalidad general oscila entre el 2%–12%
Fatal si no se trata
Factores de riesgo de mortalidad:
- Absceso que requiere drenaje quirúrgico abierto
- Neoplasia maligna subyacente
- Infección anaeróbica
- Retraso en el diagnóstico

Comparación de Masas Hepáticas

**Tabla: Tipos de abscesos hepáticos infecciosos**
	Absceso hepático amebiano	Absceso hepático piógeno	Quiste de equinococo
Número	Único	Único/múltiple	Único/múltiple
Síntomas asociados	Diarrea	Dolor cuadrante superior derecho	Prurito perianal
Fiebre	+/-	+	–
Imagenología (TC)	Lesión solitaria en el lóbulo derecho del hígado	Se observa realce del borde periférico con la administración de contraste intravenoso	Realce periférico incluso sin administración de contraste intravenoso (debido a la calcificación en cáscara de huevo) junto con con tabiques internos
Hemograma	↑ Linfocitos	↑ Neutrófilos	↑ Eosinófilos
Diagnóstico	Serología amebiana	Imágenes + aspiración	Imágenes + serología
Tratamiento	Metronidazol Drenaje solo en presencia de síntomas por presión	Antibióticos intravenosos y drenaje quirúrgico/percutáneo del absceso	Según clasificación (resección quirúrgica, albendazol, tratamiento percutáneo)

**Tabla: Tumores hepáticos benignos que simulan abscesos hepáticos**
	Hemangioma hepático	Hiperplasia nodular focal	Adenoma hepatocelular
Biopsia	Espacios vasculares cavernosos revestidos por células endoteliales planas	Nódulos de hepatocitos localizados con grandes ramas arteriales malformadas y tejido fibroso central	Hepatocitos agrandados con núcleos pequeños y regulares (sin anaplasia); arquitectura lobulillar hepática ausente
Hallazgos de la TC	Masa hipodensa bien delimitada con realce periférico en fase arterial y centrípeta relleno en fases retardadas	Cicatriz estrellada central	Masa bien delimitada con realce heterogéneo en fase arterial e isodensa en fase venosa (sin lavado de contraste)

**Tabla: Quistes hepáticos que simulan abscesos hepáticos**
	Quiste simple	Enfermedad poliquística del hígado	Quiste de colédoco	Cistadenoma/cistadenocarcinoma
Descripción	Quiste hepático más común, contiene líquido claro, carece de comunicación con el árbol biliar intrahepático	Varios quistes reemplazan gran parte del hígado	Malformaciones congénitas del árbol pancreatobiliar, múltiples tipos según la ubicación en la sistema biliar	Cistoadenoma: raro tumor quístico en el parénquima hepático o conductos biliares extrahepáticos Cistadenocarcinoma: un carcinoma invasivo
Presentación Clínica	Generalmente asintomático	Dolor progresivo 50% asociado con poliquistosis renal	Dolor abdominal recurrente Ictericia intermitente Masa en cuadrante superior derecho Colangitis Pancreatitis	Masa abdominal superior Dolor abdominal Anorexia
Diagnóstico	Ultrasonido: para diagnóstico y seguimiento TC: lesión bien delimitada que no realza con contraste	Ultrasonido: reemplazo del parénquima hepático por quistes de diferentes tamaños	Ultrasonido, TC, colangiografía transhepática, pruebas de función hepática	Tomografía computarizada: quistes complejos con septos internos, proyecciones papilares y revestimiento irregular Histología para el diagnóstico definitivo
Tratamiento	Tratar con escisión (solo si es sintomático)	Resección hepática parcial o, en casos raros, trasplante (solo si hay síntomas)	Escisión completa de quistes Trasplante de hígado si el quiste afecta los conductos biliares intrahepáticos (enfermedad de Caroli)	Todos los quistes multiloculados complejos (excepto el equinococo) deben extirparse debido al riesgo de malignidad.

Diagnóstico Diferencial

Carcinoma hepatocelular: el cáncer de hígado primario más común. El carcinoma hepatocelular surge típicamente en un hígado con enfermedad crónica o cirrótico. Las lesiones a menudo se encuentran incidentalmente en la imagenología. Los síntomas constitucionales son raros y el dolor en cuadrante superior derecho no ocurre con frecuencia. Las características de imagen de los abscesos hepáticos piógenos (realce periférico) ayudan a diferenciarlo del carcinoma hepatocelular, que demuestra realce arterial y realce de la cápsula/borde en la fase tardía. Se nota un aumento de tamaño en < 6 meses. El pilar del tratamiento es la resección hepática.
Metástasis hepática: múltiples cánceres primarios pueden tener diseminación metastásica al hígado, que se identifica con mayor frecuencia durante la estadificación. En la TC con contraste, las lesiones se presentan como múltiples lesiones anulares en el hígado. Un antecedente de malignidad extrahepática hace que la metástasis sea una causa más probable de lesiones hepáticas. La presencia de fiebre y dolor a la palpación del cuadrante superior derecho favorece el diagnóstico de absceso hepático piógeno. La biopsia es necesaria para confirmar el diagnóstico y el tratamiento implica el tratamiento de la neoplasia maligna primaria.

Referencias

Davis, J., and McDonald, M. (2020). Pyogenic liver abscess. UpToDate. Retrieved March 17, 2021, from, https://www.uptodate.com/contents/pyogenic-liver-abscess
Peralta, R. (2020). Liver abscess. In Geibel, J. (Ed.), Medscape. Retrieved March 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/188802-overview#a2
Regey, A. and Reddy, R. (2020). Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-of-cystic-lesions-of-the-liver
Chopra, S. (2019). Focal nodular hyperplasia. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/focal-nodular-hyperplasia
Curry, M. P. and Chopra, S. (2019). Hepatic hemangioma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, https://www.uptodate.com/contents/hepatic-hemangioma
Curry, M. P. and Afdhal, N. H. (2020). Hepatocellular adenoma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hepatocellular-adenoma
Schwartz, J, M., Carithers Jr, R. L., and Sirlin, C. B. (2019). Clinical features and diagnosis of hepatocellular carcinoma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-hepatocellular-carcinoma

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