Absceso Cerebral

Descripción General

Definición

El absceso cerebral es una acumulación infecciosa de pus en el parénquima cerebral, poco frecuente pero potencialmente mortal.

Epidemiología

• Es rara en los países desarrollados, pero la incidencia es alta en los países en desarrollo
• Más predominante en hombres que en mujeres (2:1)
• Mayor incidencia en pacientes con SIDA
• La tasa de mortalidad ha mejorado con los avances en la imagenología cerebral.

Etiología

Existen dos vías de propagación de la infección al cerebro:

1. Propagación directa de infecciones adyacentes de la región de la cabeza y el cuello, generalmente suele presentarse como un absceso único:
   • Otitis media (diseminación al lóbulo temporal inferior y al cerebelo)
   • Mastoiditis (diseminación al lóbulo temporal inferior y al cerebelo)
   • Infección de los senos paranasales (diseminación a los lóbulos frontales)
   • Infección dental (diseminación a los lóbulos frontales)
   • Traumatismo craneal/facial
   • Procedimiento neuroquirúrgico
2. Diseminación hematógena a partir de infecciones de otras regiones del cuerpo, suele presentarse con abscesos multifocales en la distribución de la arteria cerebral media:
   • Endocarditis bacteriana
   • Infección pulmonar crónica:
     • Absceso pulmonar
     • Empiema
   • Infección pélvica
   • Infección intraabdominal

Organismos causantes de abscesos cerebrales:

• Bacterias:
  • Staphylococcus aureus (más común)
  • Streptococcus viridans (2do más común)
  • Bacteroides
  • Prevotella
  • Nocardia
• Hongos:
  • Candida
  • Aspergillus
  • Rhizopus arrhizus
  • Coccidioides
  • Blastomyces dermatitidis
  • Histoplasma capsulatum
• Protozoos:
  • Toxoplasma gondii
  • Trypanosoma cruzi
  • Entamoeba histolytica
  • Naegleria
  • Acanthamoeba
• Helmintos:
  • Taenia solium
  • Schistosoma
  • Paragonimus

Factores de riesgo:

• VIH/SIDA
• Pacientes con inmunosupresores
• Personas inmunocomprometidas
• Traumatismo craneoencefálico o cirugía reciente de cabeza
• Procedimiento dental reciente
• Abuso de drogas por vía intravenosa

Fisiopatología y Presentación Clínica

Patogénesis

• El daño al tejido cerebral es causado por la respuesta inflamatoria aguda.
• Fase inicial:
  • Cerebritis
  • 1–2 semanas
  • Se presenta con congestión vascular y edema localizado
  • No hay necrosis tisular
• Fase tardía:
  • Se desarrolla en 2–3 semanas
  • Licuefacción y necrosis tisular
  • Desarrollo de la cápsula fibrosa formada por 3 capas:
    • Capa astroglial externa
    • Capa colágena media
    • Una capa interna de tejido de granulación

Estadios de desarrollo del absceso cerebral tras la infección

Cerebritis temprana (1–3 días):

• Infiltrado inflamatorio agudo
• Organismos visibles en la tinción
• Edema circundante

Cerebritis tardía (4–9 días):

• Macrófago predominante
• Infiltración linfocítica

Formación temprana de la cápsula (10–13 días):

• El centro necrótico disminuye de tamaño.
• ↓ Edema
• Se desarrolla una cápsula de colágeno.

Formación tardía de la cápsula (+14 días):

La cápsula se vuelve gruesa y es susceptible de ser extirpada.

Localización (por orden de frecuencia)

• Frontal-temporal
• Frontal-parietal
• Parietal
• Cerebelar
• Occipital

Presentación clínica

• Tríada clásica:
  1. Cefalea (síntoma más común de presentación; 70% de los pacientes):
     • El dolor suele estar localizado en el lado del absceso.
     • No disminuye con los analgésicos
  2. Fiebre con escalofríos (50%)
  3. Déficits neurológicos focales (50%):
     • Afasia
     • Hemiparesia
     • Alteraciones del campo visual
• Convulsiones (25%):
  • Especialmente si la lesión está localizada en el lóbulo frontal
  • Puede deberse a una lesión focal o a un aumento de la presión intracraneal
• Rigidez nucal (15%):
  • Absceso localizado en el lóbulo occipital
  • Fuga hacia el ventrículo lateral
• Aumento de la presión intracraneal:
  • Náuseas y vómitos
  • Alteraciones sensoriales
  • Parálisis del 3er y 6to par craneal
  • Papiledema (25%)

Diagnóstico

Examen físico

• Fiebre
• Cefalea focal/unilateral
• Signos de aumento de la presión intracraneal:
  • Papiledema (edema del disco óptico)
  • Déficits unilaterales de los nervios craneales
  • Hemiparesia

Imagenología

• Resonancia magnética (RM):
  • Más sensible que la tomografía computarizada (TC)
  • Realizada con gadolinio
  • Útil en la cerebritis temprana y para detectar lesiones satélite
  • Estima la extensión de la necrosis y el edema cerebral
  • Se observa el clásico patrón “realce en anillo”.
• TC:
  • No es tan sensible como la resonancia magnética y, por lo tanto, se utiliza sobre todo en casos de emergencia
  • Realizada con y sin contraste
  • La cerebritis temprana aparece como un área irregular de baja densidad.
  • El patrón de realce en anillo no es tan claro como en la RM.

Punción lumbar

• Se realiza para:
  • Excluir meningitis/meningoencefalitis del diferencial
  • Obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para el análisis serológico
• Primero, obtener imagenología cerebral para descartar masa intracerebral, dado el riesgo de hernia del tronco encefálico.
• Contraindicada si hay papiledema o déficits neurológicos focales debido al riesgo de herniación del tronco encefálico

Aspiración/biopsia del absceso

• Obtenida mediante aspiración guiada por imagen o durante una intervención quirúrgica
• Pruebas realizadas en la muestra:
  • Tinción de Gram
  • Cultivo de bacterias aeróbicas y anaeróbicas
  • Cultivo de hongos y micobacterias
  • Histopatología:
    • Proporciona un diagnóstico definitivo
    • La muestra se obtiene durante cirugía o mediante una biopsia cerebral guiada por imagen.

Serología de la sangre y del LCR

• Indicada si se sospecha de un absceso parasitario
• Puede detectar anticuerpos contra T. gondii
• Puede detectar anticuerpos anticisticerco

Tratamiento

El tratamiento se basa en una combinación de tratamiento médico y quirúrgico.

Tratamiento médico

Antibióticos:

• El tratamiento empírico se dirige de acuerdo a la posible etiología y el origen del absceso.
• La administración es por vía intravenosa durante una duración mínima de 4–8 semanas.
• Infección de una fuente directa:
  • Metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
• Infección por diseminación hematógena:
  • Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés): vancomicina + metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
  • Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés): nafcilina/oxacilina + metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
• Infección posquirúrgica (zona de cabeza y cuello):
  • MRSA: vancomicina + ceftazidima/cefepima o meropenem
  • MSSA: naficilina/oxacilina + ceftazidima/cefepima o meropenem
• Infección debida a un traumatismo penetrante:
  • MRSA: vancomicina + ceftriaxona/cefotaxima
  • MSSA: nafcilina/oxacilina + ceftriaxona/cefotaxima
  • Sospecha de infección por Pseudomonas: vancomicina + cefepima
• Fuente desconocida:
  • Régimen normal: vancomicina + metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
  • Sospecha de infección por Pseudomonas: vancomicina + metronidazol + cefepima

Glucocorticoides:

• Los glucocorticoides se consideran en el marco de un efecto de masa importante.
• Deben suspenderse una vez que el estado mental y las manifestaciones neurológicas hayan mejorado debido a las complicaciones asociadas

Tratamiento quirúrgico

Aspiración con aguja:

• Se asocia con menos complicaciones que la escisión quirúrgica (preferible)
• Se perfora un agujero de trépano guiado por imagen.
• Se pasa una aguja de aspiración a través del agujero de trépano.
• El aspirado se envía para análisis de laboratorio/patológico.
• Contraindicaciones:
  • Cerebritis temprana sin necrosis central evidente (licuefacción)
  • Absceso en regiones vitales o inaccesibles

Extirpación quirúrgica:

• Se asocia con más complicaciones que la aspiración con aguja
• Tratamiento de elección en:
  • Absceso cerebral traumático (con fragmentos óseos/cuerpos extraños)
  • Abscesos multiloculados
  • Absceso cerebral fúngico encapsulado
• Indicaciones para la escisión quirúrgica tras la aspiración con aguja:
  • Ausencia de mejoría clínica 1 semana después de la aspiración con aguja
  • Depresión del sensorio
  • Aumento de la presión intracraneal
  • Aumento progresivo del diámetro del absceso

La intervención quirúrgica podría evitarse si:

• El paciente presenta una cerebritis temprana sin evidencia de necrosis
• El absceso está en un lugar vital o inaccesible

Pronóstico

• La mortalidad es de aproximadamente un 10%.
• La tasa de recuperación total es del 70%.
• Las secuelas neurológicas más comunes son las convulsiones.

Diagnóstico Diferencial

• Neurocisticercosis: quistes en el cerebro causados por una infección del parásito Taenia solium. Se presenta con epilepsia, cefalea, aumento de la presión intracraneal, demencia y disartria. El diagnóstico confirmatorio se realiza por medio de imagenología. El tratamiento incluye antiparasitarios y una posible intervención quirúrgica.
• Tumor intracraneal: crecimiento benigno o maligno de células en el cerebro que se presenta como cefalea, náuseas o vómitos inexplicables, visión borrosa y dificultad para hablar o escuchar. El diagnóstico principal se realiza mediante imagenología (RM o TC) y un examen neurológico. El tratamiento incluye radiación, quimioterapia y cirugía.
• Encefalitis: inflamación infecciosa del parénquima cerebral. Se presenta con fiebre, cefalea, dolor muscular, articular y fatiga. Se diagnostica por medio de imagenología, análisis de LCR, pruebas de laboratorio y electroencefalograma. Raramente, se presenta con rigidez nucal y fotofobia. Las convulsiones son frecuentes. Para el tratamiento de la encefalitis se emplean tratamientos de soporte, antiinflamatorios y antivirales.
• Meningitis: inflamación de las meninges causada generalmente por una infección bacteriana o viral. Se presenta clínicamente con cefalea, fiebre, rigidez nucal y se diagnostica mediante la presentación clínica, el análisis de sangre, el análisis del LCR e imagenología. El tratamiento incluye tratamiento de soporte y antimicrobianos dirigidos contra el agente infeccioso.